消除疼痛尤其是圍手術(shù)期急性疼痛  ，  是麻醉  科  醫(yī)  師  的  重要  職責(zé)  之一  。通過(guò)支持綜合多模式和減少阿片類藥物的方法，有  助于  改善急性圍手術(shù)期疼痛管理。美國(guó)衛(wèi)生與公眾服務(wù)部(HHS)疼痛管理最佳實(shí)踐跨機(jī)構(gòu)任務(wù)組發(fā)起了一項(xiàng)公眾與個(gè)人合作項(xiàng)目，并于2019年發(fā)布報(bào)告。該報(bào)告強(qiáng)調(diào)，有必要采取個(gè)體化、多模式和多學(xué)科的疼痛管理方法，以減少對(duì)阿片類藥物的過(guò)度依賴，增加治療方案，并促進(jìn)關(guān)于疼痛和藥物濫用的普及教育。為響應(yīng)該報(bào)告的建議，由14個(gè)專業(yè)醫(yī)療  學(xué)  會(huì)組成的聯(lián)盟承擔(dān)了一項(xiàng)為期2年的項(xiàng)目，為急性圍手術(shù)期疼痛管理建立了7項(xiàng)共同指導(dǎo)原則，結(jié)果  正式發(fā)表于  2022年2月  Regional Anesthesia & Pain Medicine  雜志，以促進(jìn)手術(shù)患者的疼痛管理，并提高使用阿片類藥物的安全性，有助于為臨床實(shí)踐建議的未來(lái)發(fā)展提供信息。

背景 當(dāng)前疼痛管理模式存在不一致和碎片化，跨機(jī)構(gòu)工作組呼吁專業(yè)組織和學(xué)會(huì)制定循證指南，以促進(jìn)“協(xié)調(diào)和協(xié)作管理”。為此，醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)會(huì)以單獨(dú)或合作的方式提供了一些關(guān)于阿片類藥物處方安全性和急性疼痛管理的臨床指導(dǎo)。迄今為止，尚未有涉及所有外科專業(yè)的大規(guī)模、多機(jī)構(gòu)合作來(lái)制定的圍手術(shù)期疼痛管理的通用指南?？紤]到這一目標(biāo)，美國(guó)麻醉科醫(yī)師協(xié)會(huì) (ASA) 開始計(jì)劃召開多組織疼痛峰會(huì)，以圍繞2019年HHS最佳實(shí)踐報(bào)告中的建議開展協(xié)調(diào)工作。歷經(jīng)數(shù)月努力，該工作最終于2021年2月的一次實(shí)時(shí)虛擬會(huì)議中結(jié)束，為急性圍手術(shù)期疼痛管理制定了7項(xiàng)共同指導(dǎo)原則。     

結(jié)果    ASA受邀參加并聯(lián)系了13個(gè)組織機(jī)構(gòu)，且均做出了積極回應(yīng)。因此，共有14個(gè)組織機(jī)構(gòu)參與其中（表 1）。   

表1  參與2021疼痛峰會(huì)和共識(shí)制定過(guò)程的學(xué)術(shù)組織機(jī)構(gòu)

第一輪結(jié)果：13個(gè)組織中有12個(gè) (92.3%) 完成了調(diào)查。原則1以91.7%的同意率達(dá)成共識(shí)。原則2-7達(dá)成了100%一致的共識(shí)。表2列出了從第一輪到第二輪的7項(xiàng)原則中每一項(xiàng)的描述（表2）。  

表2 兩輪Delphi法達(dá)成的急性疼痛管理原則草案

第二輪結(jié)果：由于在第一輪投票中對(duì)所有7項(xiàng)原則達(dá)成了共識(shí)，指導(dǎo)委員會(huì)修改了第二輪調(diào)查，根據(jù)這些原則的長(zhǎng)度和復(fù)雜性，重點(diǎn)闡述原則 1和 4，評(píng)估每個(gè)原則的一致性。此外，第二輪調(diào)查包括評(píng)估可行性以及實(shí)施每項(xiàng)原則的潛在障礙。   第三輪結(jié)果：包括ASA志愿者、組織代表和工作人員在內(nèi)，共有33名參與者參加了于2021年2月 20日舉行的現(xiàn)場(chǎng)虛擬疼痛峰會(huì)。疼痛峰會(huì)與會(huì)者口頭同意7項(xiàng)原則的實(shí)施應(yīng)由醫(yī)師主導(dǎo)，且適用于所有醫(yī)療專業(yè)從業(yè)者。討論的重要主題包括：需要解決獲得疼痛和成癮醫(yī)學(xué)專家的問(wèn)題；在照顧藥物濫用患者時(shí)避免使用侮辱性語(yǔ)言；以及對(duì)患者和護(hù)理人員的教育以及共同決策以實(shí)現(xiàn)個(gè)性化疼痛管理。詳細(xì)介紹并討論了衛(wèi)生系統(tǒng)、臨床醫(yī)師、患者和監(jiān)管機(jī)構(gòu)實(shí)施的預(yù)期障礙。多機(jī)構(gòu)小組確認(rèn)了最后的7項(xiàng)原則及其描述（圖1）。   

圖1  2021年疼痛峰會(huì)制定的圍手術(shù)期急性疼痛管理的最終指導(dǎo)原則   討論

   由美國(guó)多個(gè)學(xué)術(shù)團(tuán)體組織組成的聯(lián)盟，首次聯(lián)合共識(shí)的形式確定圍手術(shù)期急性疼痛管理的7項(xiàng)通用指導(dǎo)原則。這些原則可能有助于為常規(guī)、非復(fù)雜成人手術(shù)患者的疼痛管理相關(guān)的臨床實(shí)踐建議、組織指南、患者治療途徑、法規(guī)和法律的未來(lái)發(fā)展提供信息。

雖然在原則本身的早期過(guò)程中達(dá)成了共識(shí)，但虛擬疼痛峰會(huì)討論提出了一些關(guān)于實(shí)施可行性的重要關(guān)注和考慮。在疼痛峰會(huì)期間討論每項(xiàng)原則時(shí)，參與者提出了以下與實(shí)施急性圍手術(shù)期疼痛管理原則相關(guān)的下一步要點(diǎn)。

原則1：進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，包括評(píng)估患者醫(yī)療和心理狀況、合并使用藥物、慢性疼痛史、藥物濫用以及既往的術(shù)后治療方案和反應(yīng)，以指導(dǎo)圍手術(shù)期疼痛管理計(jì)劃。

術(shù)前評(píng)估雖常規(guī)了解病史、進(jìn)行體格檢查和審查當(dāng)前治療的藥物，但全面的疼痛史應(yīng)該包括疼痛特點(diǎn)、疼痛治療藥物、疼痛和/或藥物濫用史、潛在心理障礙、生活質(zhì)量、功能狀態(tài)以及預(yù)期術(shù)后疼痛風(fēng)險(xiǎn)。阿片類藥物的耐受性和阿片類藥物的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)在手術(shù)前進(jìn)行評(píng)估，例如應(yīng)用美國(guó)康復(fù)協(xié)會(huì)(ASER)對(duì)未使用阿片類、使用阿片類和阿片類藥物耐受的標(biāo)準(zhǔn)以及通過(guò)線上處方藥物監(jiān)測(cè)程序確認(rèn)當(dāng)前使用的鎮(zhèn)痛藥。在制定包括適當(dāng)隨訪在內(nèi)的圍手術(shù)期疼痛管理計(jì)劃的同時(shí)，有必要對(duì)術(shù)前疼痛史中引起的心理、醫(yī)療和身體狀況進(jìn)行優(yōu)化。ASER聯(lián)合共識(shí)聲明建議采用基于風(fēng)險(xiǎn)的圍手術(shù)期疼痛管理方法。將結(jié)構(gòu)化疼痛評(píng)估、心理病史和體格檢查納入電子健康記錄，并為術(shù)前評(píng)估診所開發(fā)面對(duì)面和遠(yuǎn)程醫(yī)療篩查工具和流程，可以提高對(duì)原則的執(zhí)行度。

原則2：使用經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的疼痛評(píng)估工具，來(lái)跟蹤對(duì)術(shù)后疼痛治療的反應(yīng)并相應(yīng)調(diào)整治療計(jì)劃。

應(yīng)在手術(shù)前盡早實(shí)施經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的疼痛評(píng)估工具，讓患者熟悉這些評(píng)估的結(jié)構(gòu)和使用。在術(shù)前及早進(jìn)行疼痛量表的宣教，也有利于識(shí)別既往存在明顯疼痛癥狀的患者，并使患者和醫(yī)護(hù)人員能夠共同制定一致的圍手術(shù)期疼痛管理計(jì)劃。

術(shù)后繼續(xù)使用疼痛量表可幫助識(shí)別術(shù)后持續(xù)性疼痛高風(fēng)險(xiǎn)的患者；定制和優(yōu)化多模式干預(yù)；促進(jìn)對(duì)患者圍手術(shù)期趨勢(shì)的個(gè)性化治療；并在有需要時(shí)指導(dǎo)阿片類藥物的使用。疼痛評(píng)估的重要組成部分包括疼痛強(qiáng)度、部位、時(shí)間、特點(diǎn)和改善方法。目前，疼痛仍然由主觀體驗(yàn)定義，患者自我報(bào)告是最準(zhǔn)確的信息來(lái)源。常用評(píng)估工具包括生命體征、行為量表、視覺(jué)模擬量表、數(shù)字評(píng)分量表(NRS)、語(yǔ)言分類評(píng)分量表和無(wú)需患者言語(yǔ)的面部疼痛評(píng)定量表。NRS是一種經(jīng)過(guò)驗(yàn)證、簡(jiǎn)單且廣泛使用的疼痛評(píng)估工具，患者使用該工具對(duì)其疼痛進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分范圍為0（無(wú)疼痛）至10（可能的最嚴(yán)重疼痛），但當(dāng)它作為唯一的疼痛評(píng)估時(shí)，其價(jià)值有限。NRS與功能變量的同步，以評(píng)估疼痛對(duì)個(gè)人完成日常生活活動(dòng)、參與物理治療或確定術(shù)后功能狀態(tài)進(jìn)展的能力的影響，結(jié)合了主觀和客觀信息。對(duì)于其他評(píng)估工具存在問(wèn)題或評(píng)估有限或疼痛管理的目標(biāo)主要關(guān)注功能改善時(shí)，使用需要謹(jǐn)慎。對(duì)門診手術(shù)或出院后的評(píng)估工具的應(yīng)用和驗(yàn)證，是潛在的探索研究領(lǐng)域。

原則3：提供多模式鎮(zhèn)痛，或使用多種鎮(zhèn)痛藥物和技術(shù)結(jié)合非藥物干預(yù)，用于治療成人術(shù)后疼痛。

許多現(xiàn)有臨床實(shí)踐指南特別推薦使用多模式鎮(zhèn)痛來(lái)改善圍手術(shù)期疼痛管理，并盡量減少阿片類藥物相關(guān)的不良反應(yīng)。大型數(shù)據(jù)庫(kù)研究表明，在患者多模式治療方案中增加非阿片類藥物都可逐步減少圍手術(shù)期并發(fā)癥。

外科醫(yī)師術(shù)中局部浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛、區(qū)域鎮(zhèn)痛技術(shù)或靜脈輸注是多模式鎮(zhèn)痛方案的重要組成部分。在無(wú)禁忌證的情況下，使用非甾體類抗炎藥可最大程度減少圍手術(shù)期阿片類藥物的使用并減少疼痛，且與對(duì)乙酰氨基酚聯(lián)合使用時(shí)呈疊加效應(yīng)。這兩種藥物都應(yīng)被視為治療各種疼痛程度的一線常規(guī)藥物，并在沒(méi)有禁忌證的情況下定期給予手術(shù)患者服用。阿片類藥物如果適當(dāng)使用，從最低有效劑量開始，其在急性圍手術(shù)期疼痛管理中仍持續(xù)發(fā)揮作用，但主要與非藥物治療和非阿片類藥物治療方法聯(lián)合應(yīng)用。同樣，某些非阿片類全身鎮(zhèn)痛藥，如氯胺酮和加巴噴丁類藥物，可在有需要時(shí)使用。目前的證據(jù)不支持在最初檢查時(shí)尚未服用加巴噴丁類藥物的患者圍手術(shù)期常規(guī)使用加巴噴丁類藥物。

原則4：為患者（和/或負(fù)責(zé)的醫(yī)護(hù)人員）提供以患者和家庭為中心的個(gè)體化宣教，包括有關(guān)管理術(shù)后疼痛的治療方案的信息，并記錄術(shù)后疼痛管理的計(jì)劃和目標(biāo)。

向患者和護(hù)理人員闡明期望目標(biāo)，特別是對(duì)門診患者，是急性圍手術(shù)期疼痛管理的一個(gè)重要因素，但具有一定挑戰(zhàn)性。為術(shù)后疼痛和恢復(fù)設(shè)定的現(xiàn)實(shí)的期望將有助于患者和照顧人員了解什么是正常的，什么不屬于正常的恢復(fù)過(guò)程。印刷或在線形式的教育材料需要以六年級(jí)閱讀水平編寫，并考慮患者的語(yǔ)言、文化和宗教背景。教育資源應(yīng)包括關(guān)于各種鎮(zhèn)痛選擇的信息，強(qiáng)調(diào)多模式鎮(zhèn)痛，并定義轉(zhuǎn)診到?？圃\所（如慢性疼痛、成癮藥物）的作用，以便術(shù)前準(zhǔn)備或術(shù)后繼續(xù)治療。疼痛峰會(huì)關(guān)于制定個(gè)體化教育計(jì)劃的建議是將未入院的患者與那些接受過(guò)相同手術(shù)并成功完成手術(shù)的患者聯(lián)系起來(lái)，以提供第一手寶貴的經(jīng)驗(yàn)和建議。

原則5：向所有成人患者和主要護(hù)理人員提供有關(guān)疼痛治療計(jì)劃的教育，包括正確儲(chǔ)存和處置阿片類藥物以及出院后逐漸減少鎮(zhèn)痛藥用量。

一個(gè)國(guó)際共識(shí)小組建議提供針對(duì)阿片類藥物安全性的患者教育：儲(chǔ)存、減量和處置。報(bào)告顯示，約75%的患者將阿片類藥物儲(chǔ)存在不安全的地方，不到30%的患者計(jì)劃妥善處理未使用的阿片類藥物。盡管藥品監(jiān)督管理局、執(zhí)法機(jī)構(gòu)和藥店授權(quán)提供藥品回收，但許多患者并不知道他們可以選擇處置剩余的藥物。藥物數(shù)量較多的阿片類藥物處方與阿片類藥物的長(zhǎng)期使用有關(guān)。阿片類藥物使用過(guò)量、儲(chǔ)存不當(dāng)及其易于獲取會(huì)導(dǎo)致藥物轉(zhuǎn)用或意外使用，引起藥物過(guò)量和死亡等嚴(yán)重不良后果。對(duì)臨床醫(yī)師減少阿片類藥物處方的教育非常重要。密歇根州阿片類藥物處方參與網(wǎng)絡(luò)（https://michigan-open.org/）和由ASA及美國(guó)整形外科醫(yī)師學(xué)會(huì)開發(fā)的疼痛緩解工具包（https://www.asahq.org/pain-toolkit）可為臨床醫(yī)師提供特定程序的阿片類藥物處方建議。組織機(jī)構(gòu)將這些指南整合到電子病歷和計(jì)算機(jī)化的醫(yī)囑集中，這是成功實(shí)施和遵守的關(guān)鍵。

此外，對(duì)患者和照顧者的教育對(duì)于避免阿片類藥物相關(guān)傷害至關(guān)重要。在線患者教育資源可從美國(guó)外科醫(yī)師學(xué)會(huì) (https://www.facs.org/education/opioids/patient-ed) 獲得。開具處方的臨床醫(yī)師應(yīng)向患者提供有關(guān)選擇安全處置阿片類藥物的信息。2016年臨床實(shí)踐指南中包含了關(guān)于術(shù)后阿片類藥物安全減量策略的患者教育，但專門針對(duì)該主題的在線教育材料的可用性有限。根據(jù)每個(gè)患者出院時(shí)既往24小時(shí)住院使用阿片類藥物情況，進(jìn)行個(gè)性化的處方和減量，可能減少長(zhǎng)期使用阿片類藥物的發(fā)生率。

原則6：根據(jù)疼痛緩解的程度和不良事件發(fā)生情況來(lái)調(diào)整疼痛管理計(jì)劃。

在實(shí)施疼痛管理計(jì)劃時(shí)，建議采用一種標(biāo)準(zhǔn)化的方法，從非藥物和非阿片類藥物治療開始，并根據(jù)疼痛表現(xiàn)和治療反應(yīng)逐步升級(jí)，類似于WHO建議修訂的鎮(zhèn)痛階梯治療。與原則2類似，術(shù)后應(yīng)繼續(xù)使用有效的疼痛評(píng)估工具，以評(píng)估疼痛管理計(jì)劃的有效性。對(duì)于手術(shù)患者，可以推薦使用諸如簡(jiǎn)明疼痛量表、患者報(bào)告結(jié)局測(cè)量信息系統(tǒng)（PROMIS）疼痛干擾域或國(guó)防和退伍軍人疼痛評(píng)定量表（DVPRS）等工具來(lái)評(píng)估疼痛的嚴(yán)重程度及其對(duì)功能狀態(tài)的影響。為保持一致性，應(yīng)每天使用相同的工具來(lái)評(píng)估患者對(duì)術(shù)后疼痛治療的反應(yīng)，并根據(jù)康復(fù)目標(biāo)進(jìn)行適當(dāng)?shù)男薷?。除了評(píng)估疼痛評(píng)分外，還應(yīng)記錄疼痛模式、發(fā)作時(shí)間、部位、性質(zhì)、強(qiáng)度、加重/緩解因素和止痛藥的不良反應(yīng)。對(duì)于某些藥物類別（如阿片類藥物），提前預(yù)測(cè)常見的副作用，并根據(jù)需要提供緩解癥狀的藥物。

原則7：對(duì)于術(shù)后疼痛控制不理想或在特殊情況下術(shù)后疼痛控制不充分的患者（例如，長(zhǎng)期阿片類藥物治療、藥物濫用史），需咨詢疼痛專家。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)護(hù)工作者、患者和護(hù)理人員應(yīng)共同致力于安全的疼痛管理。盡管應(yīng)用了推薦的急性圍手術(shù)期疼痛管理的做法，但患者仍可能不能充分緩解疼痛  。疼痛過(guò)程可能受到患者和手術(shù)操作因素的影響，目前在術(shù)前無(wú)法預(yù)測(cè)。術(shù)后疼痛超過(guò)預(yù)期的患者術(shù)后持續(xù)疼痛的風(fēng)險(xiǎn)更高，因此，這類患者應(yīng)咨詢急性疼痛醫(yī)學(xué)專家。參會(huì)者還認(rèn)為對(duì)圍手術(shù)期疼痛控制不足的高?；颊撸此幬餅E用、阿片類藥物耐受、慢性疼痛）的管理很重要并將成為未來(lái)工作的主題。一個(gè)很有前景的護(hù)理模式是過(guò)渡性疼痛服務(wù)，它彌合了急性術(shù)后恢復(fù)與恢復(fù)常規(guī)初級(jí)護(hù)理和預(yù)防性護(hù)理之間的差距。這種類型的服務(wù)可以為早期發(fā)現(xiàn)并干預(yù)與超過(guò)預(yù)期的術(shù)后疼痛的程度、持續(xù)時(shí)間、阿片類藥物以及術(shù)前咨詢相關(guān)的潛在益處。

  麻海新知的述評(píng)

   疼痛是患者術(shù)后主要的應(yīng)激反應(yīng)，也是導(dǎo)致其術(shù)后早期下床活動(dòng)受限、出院時(shí)間延遲的主要原因。隨著理念的提出與舒適化醫(yī)療的踐行，圍手術(shù)期急性疼痛管理已成為一個(gè)日益重要的話題。

盡管新的鎮(zhèn)痛藥物和技術(shù)不斷出現(xiàn)，鎮(zhèn)痛管理模式也在不斷發(fā)展，但圍手術(shù)期疼痛治療效果仍不盡人意。2020至2021年期間的四項(xiàng)研究結(jié)果顯示，20%的患者在術(shù)后24h內(nèi)經(jīng)歷了劇烈疼痛、75%的患者術(shù)后出現(xiàn)中度至重度疼痛；因?yàn)E用阿片類藥物致痛覺(jué)過(guò)敏，66%的患者出院時(shí)出現(xiàn)中至重度疼痛。術(shù)后鎮(zhèn)痛質(zhì)量不高的原因或許并不是新技術(shù)或新藥發(fā)展不足，而主要是由于對(duì)傳統(tǒng)的藥物和方法不能正確地應(yīng)用和（或）管理不當(dāng)所致。由此可見，切實(shí)加強(qiáng)圍手術(shù)期疼痛管理，降低患者應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，是麻醉醫(yī)師面臨的重要研究課題。

研究顯示，圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛不等于手術(shù)后鎮(zhèn)痛，其包括術(shù)前、術(shù)中、和術(shù)后鎮(zhèn)痛，ERAS理念下圍手術(shù)期疼痛管理強(qiáng)調(diào)“多模式鎮(zhèn)痛”，而“超前鎮(zhèn)痛”及“預(yù)防性鎮(zhèn)痛”是“多模式鎮(zhèn)痛”的重要組成部分。因此，圍手術(shù)期全程有效控制疼痛達(dá)到無(wú)縫銜接是減少患者傷害性應(yīng)激反應(yīng)、加強(qiáng)術(shù)后快速康復(fù)、縮短住院時(shí)間和改善術(shù)后生活質(zhì)量最核心的圍手術(shù)期重要措施之一。

為了更加有效地管理和控制好手術(shù)患者在整個(gè)圍手術(shù)期的疼痛，基于ERAS和智能化術(shù)后鎮(zhèn)痛管理平臺(tái)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)布“圍手術(shù)期目標(biāo)導(dǎo)向全程鎮(zhèn)痛（comprehensive goal-directed perioperative analgesia， CGPA)管理的專家共識(shí)” （圖2），具體包括5個(gè)環(huán)節(jié)：術(shù)前預(yù)防性鎮(zhèn)痛、術(shù)中傷害性應(yīng)激和損傷控制、蘇醒前過(guò)渡期鎮(zhèn)痛、術(shù)后鎮(zhèn)痛和撤泵后鎮(zhèn)痛。通過(guò)成立急性疼痛服務(wù)小組、利用信息化手段和多模式鎮(zhèn)痛技術(shù)持續(xù)提高圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛個(gè)體化水平，有助于更好實(shí)現(xiàn)ERAS和舒適醫(yī)療的目標(biāo)。 

圖2  圍手術(shù)期目標(biāo)導(dǎo)向全程鎮(zhèn)痛的管理流程圖 

本專家共識(shí)由來(lái)自14個(gè)專業(yè)學(xué)會(huì)機(jī)構(gòu)的代表共同確認(rèn)了急性圍手術(shù)期疼痛管理的7項(xiàng)指導(dǎo)原則，但包含的想法和建議并未定義管理標(biāo)準(zhǔn)，也無(wú)法取代臨床判斷，可能會(huì)影響未來(lái)臨床實(shí)踐建議和指南的制定。對(duì)于復(fù)雜手術(shù)患者（如藥物濫用、慢性疼痛、阿片類藥物耐受性患者）和特殊人群（如兒童、老年人）的急性圍手術(shù)期疼痛管理，需要更詳細(xì)的臨床指導(dǎo)。盡管目前取得了諸多進(jìn)展，但在急性疼痛護(hù)理服務(wù)方面仍然存在不應(yīng)有的差異，并非所有患者都接受了最佳循證護(hù)理。因此，所有參與急性圍手術(shù)期疼痛管理的臨床醫(yī)師未來(lái)仍有大量工作要做。實(shí)施規(guī)范化的疼痛管理，任重而道遠(yuǎn)，需要多學(xué)科醫(yī)護(hù)人員、患者和照顧人員攜手共同努力。

編譯：金培培 評(píng)述：卞金俊   原始文獻(xiàn)：   Mariano ER, Dickerson DM, Szokol JW, et al. A multisociety organizational consensus process to define guiding principles for acute perioperative pain management. Reg Anesth Pain Med. 2022;47(2):118-127. doi:10.1136/rapm-2021-103083

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