來(lái)源：產(chǎn)科急救在線 劉慧姝、黃倩

作者單位：510623 廣州醫(yī)學(xué)院附屬?gòu)V州市婦女兒童醫(yī)療中心產(chǎn)科

胎盤是妊娠期的一個(gè)臨時(shí)器官，它在維持胎兒正常生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中起著重要作用。胎兒在宮內(nèi)生長(zhǎng)時(shí)，與胎盤、胎膜及臍帶形成了有機(jī)的整體。正常胎盤為盤狀，多呈橢圓形或圓形，而臍帶通常附著于胎盤中央和側(cè)方。臍帶附著異常主要包括球拍狀胎盤及帆狀胎盤(velamentous placenta)，帆狀胎盤是指臍帶附著于胎膜上，臍血管在未進(jìn)入胎盤時(shí)已發(fā)生分支，經(jīng)過(guò)羊膜與絨毛膜之間進(jìn)入胎盤，也稱為臍帶帆狀附著，發(fā)生率為0.1%~13.6%，在足月分娩單胎中的平均發(fā)生率為1%。血管前置(vasa previa)是指在胎膜中爬行的血管接近或跨越子宮頸口而位于胎先露之前。帆狀胎盤雖然是一種少見(jiàn)的臍帶附著異常，但當(dāng)它合并血管前置時(shí)易引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，最終導(dǎo)致圍產(chǎn)兒的不良結(jié)局，甚至危及胎兒生命。因此，臨床加強(qiáng)對(duì)帆狀胎盤的關(guān)注，提高帆狀胎盤并發(fā)血管前置的檢出率，對(duì)降低與之相關(guān)的圍產(chǎn)兒不良結(jié)局有重要意義。

1. 帆狀胎盤的病因：

1773年Wrisber首次注意到帆狀胎盤的情況，并對(duì)其進(jìn)行描述;Lobstein在1801年描述了由于帆狀胎盤而導(dǎo)致的胎兒死亡。帆狀胎盤形成的病因假說(shuō)主要有兩種，其一是“向營(yíng)養(yǎng)學(xué)說(shuō)”，在胎盤發(fā)育的過(guò)程中，初始臍帶附著正常，隨后葉狀絨毛為尋找血供較好的蛻膜部位，以攝取更多的營(yíng)養(yǎng)而單向伸展生長(zhǎng)，臍帶附著處的絨毛因營(yíng)養(yǎng)不良而萎縮，變?yōu)槠交q毛膜，臍血管則形成帆狀附著;其二是“極性學(xué)說(shuō)”，即胚泡種植偏斜而產(chǎn)生臍帶附著異常。妊娠早期臍帶附著于胎盤邊緣很可能導(dǎo)致臍帶形成異常，發(fā)生帆狀胎盤等情況。同時(shí)帆狀胎盤常與單臍動(dòng)脈并發(fā)，也見(jiàn)于宮內(nèi)節(jié)育器附著于胎膜上者。2012年芬蘭一項(xiàng)近10年的回顧性人群調(diào)查研究顯示，初產(chǎn)、肥胖、不孕癥、胎盤前置和吸煙是帆狀胎盤發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。帆狀胎盤在單絨毛膜雙胎妊娠中的發(fā)生率較單胎妊娠增高了15倍。

2. 與帆狀胎盤相關(guān)的胎心率變化：

帆狀胎盤病例中經(jīng)?？梢?jiàn)胎心率變異減速。1983年Krebs等首次報(bào)道了不典型變異減速，即特征性的無(wú)加速的變異減速(variable decelerations with no acceleration, VDNA)，包括胎心率恢復(fù)緩慢、發(fā)生減速時(shí)變異缺失、缺乏“肩征”，持續(xù)性胎心率減低，以及兩階段的減速等，其與胎兒宮內(nèi)缺氧密切相關(guān)。Lee等認(rèn)為，單純的變異減速與不同程度的臍帶受壓相關(guān)，臍帶受壓時(shí)首先發(fā)生臍靜脈阻塞，胎兒血液回流減少引起胎心率加速，隨后隨著臍動(dòng)脈、臍靜脈的完全阻塞導(dǎo)致胎兒全身性血壓升高、胎心率減慢。還有研究認(rèn)為，帆狀胎盤時(shí)常引起的胎心率異?？赡芘c缺少華通膠而導(dǎo)致宮縮時(shí)臍帶血管受壓相關(guān)，部分性或完全性的臍帶受壓都會(huì)導(dǎo)致胎兒后負(fù)荷增加以及胎兒動(dòng)脈血氧含量降低，引起迷走神經(jīng)興奮而產(chǎn)生心動(dòng)過(guò)緩。有數(shù)據(jù)顯示帆狀胎盤病例中變異減速在第二產(chǎn)程中的發(fā)生率約高于正常對(duì)照組3倍。

3. 帆狀胎盤的對(duì)妊娠的影響：

帆狀胎盤對(duì)母體的損害較小，如同時(shí)存在血管前置則有產(chǎn)前出血、產(chǎn)后出血等風(fēng)險(xiǎn)。在血管爬行過(guò)程中，由于血供的不足，則可能與多種不良妊娠結(jié)局相關(guān)，如胎兒生長(zhǎng)受限(fetal growth restriction，F(xiàn)GR)、早產(chǎn)、胎膜早破、分娩期胎心率異常、低Apgar評(píng)分，甚至新生兒死亡等。有學(xué)者認(rèn)為帆狀胎盤可能是單絨毛膜雙胎妊娠中雙胎發(fā)育不一致的促成因素，這一競(jìng)爭(zhēng)的結(jié)果最終可能導(dǎo)致選擇性胎兒生長(zhǎng)受限的發(fā)生。Robinson等發(fā)現(xiàn)帆狀胎盤的發(fā)生與胎兒畸形相關(guān)，而這種畸形多由局部變形引起。大約2%的帆狀胎盤低危孕婦在產(chǎn)程開(kāi)始仍然需要緊急剖宮產(chǎn)，胎盤和臍帶異常是其中的主要因素。

4. 帆狀胎盤的超聲診斷：

孕期帆狀胎盤的診斷主要依靠特征性的超聲影像學(xué)檢查，其標(biāo)準(zhǔn)包括：臍帶血管通過(guò)胎盤邊緣且與子宮壁平行走行;臍帶根部固定;臍帶血管通過(guò)胎膜時(shí)成發(fā)散狀。使用普通B型超聲(簡(jiǎn)稱B超)檢查臍帶根部的附著位置通常難以判斷，而應(yīng)用彩色多普勒超聲技術(shù)判斷臍帶血管則明顯增加了帆狀胎盤的檢出率。

Pretorius等報(bào)道臍帶附著部位的檢出率與孕周密切相關(guān)，妊娠15~20周約為67%，而妊娠36~40周則降至30%，因此，中孕期篩查顯得尤為重要。

系統(tǒng)檢查是否存在臍帶附著異常，是中孕期B超評(píng)估中的一個(gè)重要部分，其靈敏度及特異度分別高達(dá)67%和100%。對(duì)于未篩查出其他妊娠并發(fā)癥的低危孕婦，孕期常規(guī)監(jiān)測(cè)及發(fā)現(xiàn)這類異常將顯著降低其緊急剖宮產(chǎn)率。

胎盤與胎膜上的血管

帆狀胎盤胎膜上的血管走行于子宮頸口上，在先露前方稱為帆狀胎盤血管前置。根據(jù)B超檢查提示的結(jié)果，血管前置可以分為兩類，一類是由于帆狀胎盤形成的血管前置，另一類是分葉胎盤或副胎盤連接血管的前置。血管缺乏華通膠及胎盤組織的保護(hù)，容易受壓及撕裂。此時(shí)如宮頸口擴(kuò)張，則可能損傷血管，引起胎兒出血，導(dǎo)致胎兒死亡。產(chǎn)前前置血管破裂大量出血，胎兒可在3 min內(nèi)死亡，死亡率高達(dá)58%~73%，或先露下降血管受壓，胎兒循環(huán)障礙，導(dǎo)致胎兒窘迫甚至死亡。1949年Alment EA首次報(bào)道了因血管前置導(dǎo)致的產(chǎn)前出血， 1981年Benckiser首次報(bào)道了因血管前置而導(dǎo)致的胎兒失血危及胎兒生命的情況。1987年Gianopoulos等首次使用B超對(duì)胎盤血管前置的特點(diǎn)進(jìn)行了描述，并提出B超診斷血管前置的建議。血管前置的發(fā)生率在各個(gè)相關(guān)報(bào)道中不盡相同，大約在1/1275~5000之間，但由于漏診的原因，其真實(shí)發(fā)生率可能高于此數(shù)據(jù)。而在帆狀胎盤中，血管前置的發(fā)生率顯著增加，為1/1000~5000。血管前置嚴(yán)重威脅胎兒或新生兒生命，沒(méi)有診斷的血管前置其胎兒死亡率高達(dá)60%。

1.血管前置的病因及臨床表現(xiàn)：

發(fā)生血管前置的主要高危因素有：體外受精(in vitro fertilization，IVF)妊娠、雙胎或多胎妊娠、孕中期胎盤前置、分葉胎盤或副胎盤、臍帶帆狀附著、胎兒畸形、子宮手術(shù)史等。孕20周后采用經(jīng)陰道彩色多普勒超聲對(duì)血管前置的診斷不僅應(yīng)關(guān)注帆狀胎盤、還要關(guān)注臍帶低置的情況，如球拍狀胎盤或臍帶附著位于子宮下段。

Schachter等分析了近15年1173例IVF患者，指出IVF妊娠血管前置的發(fā)生率是其他患者的5.9倍。Hasegava等連續(xù)對(duì)4000多例患者的超聲觀察指出，胎盤形成異常、前置胎盤、低置胎盤等均與血管前置的發(fā)生有關(guān)(OR值大于20);多因素回歸分析指出臍帶低置和帆狀胎盤是血管前置的高危因素。對(duì)于原因不明的FGR也需警惕血管前置的可能。

臨床上，血管前置可以出現(xiàn)胎膜早破、妊娠中晚期無(wú)痛性陰道流血、羊膜腔穿刺術(shù)時(shí)血管破裂、破膜前和破膜時(shí)血管破裂、血管受壓、陰道檢查時(shí)觸及血管搏動(dòng)、胎心監(jiān)測(cè)提示存在特征性的無(wú)加速的變異減速、胎兒瀕死時(shí)出現(xiàn)正弦波，或無(wú)任何臨床癥狀。當(dāng)血管受壓時(shí)，胎心監(jiān)測(cè)提示與帆狀胎盤類似的特征性的無(wú)加速的變異減速。如產(chǎn)前未能診斷或未能及時(shí)處理，一旦發(fā)生血管破裂胎兒失血時(shí)，則可見(jiàn)胎心基線變化、變異降低及胎兒瀕死時(shí)出現(xiàn)的正弦波等。

2. 血管前置的臨床診斷及處理：

孕期血管前置的診斷可通過(guò)陰道彩色多普勒超聲、磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)、羊膜鏡檢查、陰道檢查觸及血管搏動(dòng)及分娩時(shí)通過(guò)胎兒血液檢測(cè)來(lái)診斷。陰道彩色多普勒超聲在孕18~20周時(shí)血管前置的診斷率達(dá)99%，其診斷標(biāo)準(zhǔn)為宮頸內(nèi)口出現(xiàn)線狀彩色血流信號(hào)。已經(jīng)有大量的研究證實(shí)，彩色多普勒可以較準(zhǔn)確的在產(chǎn)前診斷血管前置。Lee等和Catanzarite等分別通過(guò)彩色多普勒超聲的基礎(chǔ)篩查，檢查出15和10例前置胎盤;最近Sepulveda等對(duì)大量患者進(jìn)行血管前置的篩查，準(zhǔn)確率達(dá)99.2%。而且這些作者均指出常規(guī)對(duì)血管前置的篩查并不增加超聲工作人員的工作時(shí)間。但是，仍需注意的是彩色多普勒超聲檢查并不能排除所有的血管前置，而MRI可以作為超聲診斷可疑的補(bǔ)充診斷方式，進(jìn)一步確診血管前置。在診斷的過(guò)程中，血管前置出血需與前置胎盤、胎盤早剝、先兆臨產(chǎn)“見(jiàn)紅”等鑒別;B超診斷需與羊膜絨毛膜分離、正常的臍帶血流環(huán)、邊緣性前置胎盤血管竇、曲張的子宮靜脈以及羊膜帶等鑒別。

加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)(Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada，SOGC)推薦：孕中期的常規(guī)超聲檢查若發(fā)現(xiàn)胎盤低置，則應(yīng)該對(duì)其進(jìn)行血管前置的進(jìn)一步篩查(Ⅱ-2B)。對(duì)于所有血管前置的高危孕婦均應(yīng)行經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查(Ⅱ-2B)。對(duì)可疑前置血管的孕婦進(jìn)行經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查明確診斷;盡管如此，仍有一定的漏診率(Ⅱ-2B)。

2009年SOGC推薦，對(duì)于妊娠期已診斷的血管前置，應(yīng)在臨產(chǎn)前行選擇性剖宮產(chǎn)術(shù)。在術(shù)前需確認(rèn)胎兒血管位置，避免手術(shù)時(shí)損傷胎兒血管(Ⅱ-1A)。血管前置的孕婦很可能早產(chǎn)，應(yīng)在28~32孕周時(shí)給與糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟，并在30~32孕周安排入院(Ⅱ-2B)。對(duì)于孕周小、無(wú)臨產(chǎn)、無(wú)宮縮、陰道超聲提示宮頸未擴(kuò)張且宮頸長(zhǎng)度較長(zhǎng)的孕婦可予門診隨訪。孕期診斷的血管前置，若發(fā)生陰道流血或早產(chǎn)胎膜早破則應(yīng)在產(chǎn)房進(jìn)行持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)下分娩，若條件允許則應(yīng)盡快行胎兒血紅蛋白檢測(cè)，如果以上指標(biāo)異常則應(yīng)急診行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠(Ⅲ-B)。血管前置的孕婦應(yīng)該在三級(jí)醫(yī)院分娩，當(dāng)胎兒需要緊急復(fù)蘇時(shí)可以進(jìn)行新生兒輸血(Ⅱ-3B)。產(chǎn)前診斷的血管前置孕婦入住三級(jí)醫(yī)院后應(yīng)進(jìn)一步明確診斷并標(biāo)注為高危孕婦，每個(gè)主任都需了解病情，并能在發(fā)生陰道出血時(shí)急診行剖宮產(chǎn)手術(shù)(Ⅲ-B)。

關(guān)于終止妊娠時(shí)機(jī)目前尚未有統(tǒng)一觀點(diǎn)，但需明確一點(diǎn)，應(yīng)在臨產(chǎn)前行選擇性剖宮產(chǎn)術(shù)。臨產(chǎn)時(shí)前置的血管極易破裂，因而胎兒的死亡率高，如孕期已診斷血管前置，評(píng)估胎肺已成熟，在子宮下段形成之前，可考慮終止妊娠以避免胎膜早破及胎兒失血。

帆狀胎盤-血管前置患者一旦發(fā)生胎兒失血，須急診行剖宮產(chǎn)，并請(qǐng)新生兒科協(xié)助，隨時(shí)準(zhǔn)備給新生兒輸血治療;如果能及時(shí)行剖宮產(chǎn)，并積極給予新生兒輸血治療，則新生兒的預(yù)后將明顯改善。胎兒血容量?jī)H僅約80~100 ml/kg，血管前置出血超過(guò)100 ml將會(huì)導(dǎo)致胎兒失血性休克甚至死亡。胎先露對(duì)血管的直接壓迫也會(huì)導(dǎo)致胎兒缺氧甚至死亡，如果已經(jīng)發(fā)生胎死宮內(nèi)則應(yīng)考慮陰道分娩。

3.血管前置的篩查策略及預(yù)后：

據(jù)報(bào)道，血管前置如果能在產(chǎn)前得到診斷，胎兒存活率達(dá)97%，而沒(méi)能得到診斷的存活率僅為44%，其新生兒輸血率分別為3.4%和58.5%;新生兒Apgar評(píng)分產(chǎn)前得到診斷的也明顯高于未能產(chǎn)前診斷的病例。

帆狀胎盤血管前置與多種不良妊娠結(jié)局有關(guān)。常規(guī)產(chǎn)前超聲檢查，系統(tǒng)評(píng)估胎盤臍帶附著情況，特別是在未篩查出其他妊娠并發(fā)癥的孕產(chǎn)婦中篩查，顯得十分重要。建議條件許可的醫(yī)院在孕中期的常規(guī)超聲檢查中若發(fā)現(xiàn)胎盤低置，則應(yīng)該對(duì)其進(jìn)行帆狀胎盤的進(jìn)一步篩查，對(duì)于存在血管前置高危因素的孕婦應(yīng)進(jìn)行常規(guī)的陰道彩色多普勒超聲檢查，提高孕期血管前置的檢出率，以指導(dǎo)臨床處理，改善圍產(chǎn)兒結(jié)局。

同時(shí)，不應(yīng)忽視對(duì)孕產(chǎn)婦及其家屬進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的宣教，如英國(guó)的血管前置教育網(wǎng)站那樣，講解疾病的相關(guān)高危因素、相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)以及需要尋求醫(yī)療救助的相關(guān)癥狀和尋求醫(yī)療支持的途徑等。通過(guò)這些管理方法，可為孕產(chǎn)婦提供一個(gè)更加安全的圍產(chǎn)期保健體系。

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