文 | Paula Diehr, Ann Derleth, Liming Cai and Anne B Newman

翻譯 | 崔中砥

研究背景：

公共衛(wèi)生的首要重點是促進(jìn)健康和疾病預(yù)防，但是不同最具效率的預(yù)防方法的應(yīng)用環(huán)境卻比較模糊。其關(guān)鍵點在于要了解哪些策略能給社會帶來最大的利益，這樣有限的資源才能得到有效的利用。健康的社會和行為決定因素有許多概念框架，如醫(yī)學(xué)研究所或埃文斯和斯托達(dá)特提出的框架。關(guān)于健康干預(yù)有個人層面的理論，如健康信念模型和跨理論模型。也有社區(qū)或團(tuán)體層面的理論，包括生態(tài)觀點，社區(qū)組織，和社會營銷。然而，這些理論都沒有直接針對不同人群的預(yù)防和治療方向。也就是說，這些理論不能夠有效地證明讓健康的人保持健康、讓病人恢復(fù)健康、防止病人死亡或防止健康的人死亡。

圖1.65歲在一年內(nèi)的三個不同的健康狀態(tài)，P(A|B)是65歲時處于B狀態(tài)的人在66歲時處于A狀態(tài)的概率。例如，P(S|H)是健康的65歲老人在66歲時生病的概率。括號中的數(shù)量代表將影響相關(guān)轉(zhuǎn)移概率的一般干預(yù)，如圖所示。HP/DP是健康促進(jìn)和疾病預(yù)防，它影響健康人患病的概率。治療使病人更健康。重癥監(jiān)護(hù)室降低了病人死亡的可能性。安全干預(yù)減少了健康人死亡的機(jī)會。

圖1表示“公眾”屬于三種狀態(tài)之一：健康、生病或(隨著時間的推移)死亡。箭頭表示人可以改變狀態(tài)。圖中的轉(zhuǎn)化概率為65歲人群一年內(nèi)在不同健康狀況下的轉(zhuǎn)化概率。例如，使用標(biāo)準(zhǔn)概率表示法，P(S|H) = 9%表示如果65歲的人今年健康，他明年生病的概率是9%。在圖1中，健康促進(jìn)和疾病預(yù)防可以被認(rèn)為主要是降低健康人患病的概率。然而，降低健康或患病人員死亡的概率(P(D|H)或P(D|S))或增加患病人員恢復(fù)健康的概率(P(H|S))也將改善公眾的健康。這些方法在實現(xiàn)公共衛(wèi)生目標(biāo)方面有何不同？

圖1可以被認(rèn)為是一個有三種狀態(tài)的系統(tǒng)，健康、生病和死亡。系統(tǒng)在任何時候的狀態(tài)完全由其初始條件(基線時健康和患病人數(shù))和向不同狀態(tài)轉(zhuǎn)變的概率來定義。因此，公共衛(wèi)生干預(yù)試圖通過改變初始條件、改變轉(zhuǎn)變概率或兩者兼而有之來改善健康。

初始條件可以通過在基線時將一些人從患病狀態(tài)轉(zhuǎn)變到健康狀態(tài)來改善(以下稱為一次性干預(yù))。干預(yù)也可以旨在改變每個年齡層的轉(zhuǎn)變概率。通過健康促進(jìn)或疾病預(yù)防項目(HP/DP)，這種干預(yù)可能會降低健康人患病的概率P(S|H)。改進(jìn)的治療方法和獲得治療的途徑可以增加病人恢復(fù)健康的可能性P(H|S)。改善重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)護(hù)理等干預(yù)措施可能會降低病人死亡的概率P(D|S)。最后，改善交通、槍支或工作場所安全的干預(yù)措施可以降低健康人的死亡率P(D|H)。人們也可以結(jié)合干預(yù)措施，如HP/DP+ 一次性干預(yù)，或HP/DP+ICU。這種干預(yù)措施可能對壽命或壽命年數(shù)、健康壽命年數(shù)(YHL)、發(fā)病率或患病壽命年數(shù)以及醫(yī)療支出產(chǎn)生不同的影響。

表1

干預(yù)類型在表1中進(jìn)行了正式定義，表1提供了每種干預(yù)類型的代數(shù)、文本和助記符描述。一次性干預(yù)將所有病人移至健康狀態(tài)，僅在基線時一次。考慮到不太有效的干預(yù)，我們將一次性干預(yù)定義為僅在基線時移動100*λ%健康患者的干預(yù)，其中參數(shù)λ的值小于或等于1。在每個年齡提高轉(zhuǎn)變概率的四種干預(yù)被代數(shù)地描述為參數(shù)α的函數(shù)，α是相關(guān)年齡特定轉(zhuǎn)變概率的“提高”量。例如，HP/DP是將P(S|H)乘以(1-α)的干預(yù)；為了達(dá)到10%的改善，α = 0.10，P(S|H)乘以0.9，因此健康人在每個年齡患病的概率降低了10%。

干預(yù)類型的名稱不是指真正的干預(yù)，而是被選擇來幫助讀者記住干預(yù)的主要特征?？紤]一個向人群提供抗生素的公共衛(wèi)生干預(yù)。如果每次僅有部分(可能是全部)病人使用抗生素，目標(biāo)是使100*λ%的病人立即健康，這將是一次強(qiáng)度用λ來衡量的干預(yù)。如果每年向一部分病人提供抗生素，目標(biāo)是將一年后健康的病人比例增加(1+α)倍，這就是用強(qiáng)度α來衡量的治療。每年給病人樣本注射抗生素以降低他們的死亡概率將是一種重癥監(jiān)護(hù)室式的干預(yù)。并且每年對健康人的樣本施用的抗生素將是HP/DP或安全型干預(yù)，這取決于主要目標(biāo)是預(yù)防疾病還是預(yù)防死亡。因此，抗生素計劃將根據(jù)目標(biāo)、時機(jī)和主要預(yù)期效果進(jìn)行不同的分類。更多討論部分給出了詳細(xì)的例子。

本文的目的是比較不同類型的干預(yù)策略對生命年數(shù)、健康生命年數(shù)和患病生命年數(shù)(YOL、YHL、YSL)以及醫(yī)療費(fèi)用的影響。我們假設(shè)HP/DP干預(yù)表現(xiàn)良好，因為預(yù)防是公共衛(wèi)生的首選策略。然而，在有些情況下，預(yù)防可能不是最好的辦法，因為干預(yù)的有效性取決于干預(yù)的性質(zhì)和力度、目標(biāo)人群的初始健康狀況和年齡，以及社會對患病壽命的重視。

研究方法

健康狀況和轉(zhuǎn)化概率

我們把“健康”定義為身體極好、非常好或很好，“生病”指健康狀況一般或較差。從三個大的數(shù)據(jù)集中計算各州之間的年齡特異性轉(zhuǎn)換概率。多狀態(tài)壽命表由轉(zhuǎn)換概率計算。根據(jù)初始條件（基線健康和患病人數(shù)）和過渡概率，壽命表提供了從基線到100歲的未來健康壽命年數(shù)（在健康狀態(tài)下度過的年數(shù)）的估計值。國家對0歲和65歲健康或患病人群比例的估計來自全國健康訪談?wù){(diào)查。按年齡和健康狀況分列的醫(yī)療支出數(shù)據(jù)是根據(jù)2002年收集的MEPS數(shù)據(jù)，使用MEPSnet軟件估算的。這些數(shù)據(jù)被用來估計未來每項干預(yù)的醫(yī)療支出。

表2

我們檢查了表2中列出的干預(yù)類型的表現(xiàn)。“現(xiàn)狀”干預(yù)沒有改變，是比較基礎(chǔ)的?！耙淮涡愿深A(yù)”是一種干預(yù)措施，僅在基線時將100%的患者轉(zhuǎn)移到健康類別（在本文的大部分內(nèi)容中，將λ設(shè)置為1）。我們還定義了四種假設(shè)性干預(yù)措施，每種干預(yù)措施都會影響圖1中的過渡概率。我們計算了每一個躍遷概率“提高”100*α%的效果。這種改善的定義是將P（H|S）乘以1+(以增加恢復(fù)的概率），或者將P（S|H）、P（D|H）或P（D|S）乘以1-(以減少生病或死亡的概率）。我們還評估了表2所示的兩種綜合干預(yù)措施，并將每種干預(yù)措施與“現(xiàn)狀”干預(yù)措施進(jìn)行了比較。

添加額外YHL和YSL的價值

考慮兩種假設(shè)的干預(yù)措施，A和B。干預(yù)措施A增加4年的健康壽命，不增加患病壽命，而B增加3年的健康生命年數(shù)(YHL)和2年的患病生命年數(shù)(YSL)。哪種干預(yù)更好?答案取決于額外增加一個YHL或YSL對社會的價值。價值可以用美元來衡量(可能是基于生產(chǎn)力的損失或病人醫(yī)療支出的增加)，或者其他一些方式。假設(shè)我們知道額外的YHL對社會價值100“單位”，額外的YSL價值為0;那么干預(yù)A會更受青睞，因為它提供了400單位的價值，而干預(yù)b提供了300單位的價值?；蛘?，如果一個YSL值50，兩種干預(yù)將是相等的，因為它們都提供了400單位的價值。如果YSL值100,YHL和YSL之間將沒有區(qū)別，干預(yù)B將是首選。我們不知道絕對價值的值(甚至不知道它應(yīng)該被測量的單位)，但我們可以有效地考慮YSL和YHL的相對價值。設(shè)值為附加YSL值與YHL值之比。在上述三種情況下，t = 0/100 = 0, t = 50/100 = 0.5, t = 100/100 = 1.0。

最好的干預(yù)將為社會提供最增值的投入。我們假設(shè)未來生命年的價值是K*(YHL +β* YSL)調(diào)整后的年，其中，β是一個小于或等于1的數(shù)字，K是一個可以被忽略而不喪失一般性的常數(shù)。如果β = 1，未來價值為YHL+1*YSL = YOL;社會對人的健康或疾病狀態(tài)漠不關(guān)心，并將尋求最大限度地延長預(yù)期壽命。如果β= 0, future worth =YHL +0*YSL=YHL;社會對生病和死亡的國家漠不關(guān)心，而最大限度地延長健康壽命的干預(yù)將提供最有價值的價值。消極的價值觀暗示疾病是一種比死亡更糟糕的狀態(tài)。我們檢查了在-0.25到1.0之間的范圍。對于每一對干預(yù)措施，我們計算了其中一種干預(yù)措施比另一種干預(yù)措施更具成本效益的干預(yù)成本，如下所述。

分析

我們首先評估了每種干預(yù)措施的效果，采用的方法是:β=1.0，α=0.10。對于HP/DP+一次性干預(yù)，我們將所有患者移至基線時的健康狀態(tài)，并通過提升α來改良P(S|H)。對HP/DP+ICU患者，可通過提升α來提升P(S|H)和P(D|S)。使用Stata中實現(xiàn)的多狀態(tài)生命表軟件，我們估計了基線規(guī)模為100,000的隊列的YOL、YHL和YSL。研究對象包括出生隊列(0 - 100歲)和退休隊列(65 - 100歲)。我們還估計了平均終身醫(yī)療支出，即預(yù)計在每個年齡處于每個健康狀態(tài)的人數(shù)乘以該狀態(tài)和年齡的平均醫(yī)療支出，再加起來除以100000。

規(guī)范比較

干預(yù)的比較要求我們標(biāo)準(zhǔn)化輸入或輸出。例如，當(dāng)按每個質(zhì)量調(diào)整生命年的成本比較干預(yù)措施時，成本是投入，QALY是產(chǎn)出。在這里，我們將使用社會價值增量(價值調(diào)整后的生命年數(shù)的改善)作為產(chǎn)出，并以兩種方式解釋投入。我們首先檢查固定α下的產(chǎn)出量。因為one shot不是一個α的函數(shù)，我們還需要測試能產(chǎn)生固定輸出的α的大小，定義為與one shot干預(yù)相同的輸出。下面將對此進(jìn)行更詳細(xì)的解釋。

研究結(jié)果

圖2

圖2顯示了從0歲到100歲的轉(zhuǎn)移概率。這些數(shù)據(jù)來自三個大型縱向數(shù)據(jù)集，在其他地方詳細(xì)列出。例如，最上面的線顯示了X軸上這個年齡的健康的人在一年后仍然健康的概率(P(H|H))。最低的線是生病或死亡的概率。40歲以下的概率相當(dāng)有利，但40歲以后，保持或恢復(fù)健康的概率下降，患病或死亡的概率上升。提高概率的干預(yù)措施將使P(H|S)線提高10%，或使三個底線降低10%。

圖3

圖3顯示了出生隊列中每個年齡預(yù)計健康或患病的人數(shù)。(沒有顯示死亡人數(shù))。實線代表100000人的出生隊列，每個人出生時都是健康的;上面一行是長期健康的人數(shù)下面實線是生病的人數(shù)。虛線代表一個隊列，每個人在出生時都生病了。一次性干預(yù)改變了最初健康或生病的比例。值得注意的是，即使在“出生時全部患病”的隊列中，大多數(shù)人在幾年后仍是健康的，因為P(H|S)在較年輕的年齡較高(見圖2)。重要的是，直到80歲左右，患病人數(shù)相對于健康人數(shù)較少。這將對各種干預(yù)措施的有效性產(chǎn)生影響。

兩條健康曲線下的區(qū)域是健康壽命的預(yù)期年數(shù)(YHL)，兩個隊列之間的差異主要是因為零歲附近的差異。表2中標(biāo)有“現(xiàn)狀”的一行(解釋如下)表明，如果每個人出生時健康，YHL是67.87年；如果每個人出生時生病，則是64.52年。“患病”曲線下的區(qū)域是患病年限或發(fā)病率。第三對(虛線)代表健康和患病的人數(shù)，如果98%的人口出生時健康，類似于國家的估計。在圖3中，這些線實際上與“出生時都健康”的線沒有區(qū)別。YHL為67.8年。

圖4

圖4顯示了相同的信息，但針對的是退休人員群體。和以前一樣，當(dāng)所有人在65歲時都健康時，兩條實線是健康(上線)和生病(下線)的數(shù)字。兩條虛線是65歲時所有人都生病時健康和生病的人數(shù)。兩條虛線反映了80%的人健康，20%的人在65歲時患病和健康的人數(shù)，類似于全國的估計。請注意，初始條件(65歲時，所有患病者對所有健康者對80%健康者)比圖3中的條件更重要。所有初始條件下，健康人的數(shù)量最終會變得相似，但需要的時間比圖3中的長。很明顯，三條頂部曲線下的區(qū)域是不同的。如果65歲時所有人都健康，YHL估計為13.12年；如果所有人都生病，則為10.44年；如果80%的人健康，則為12.58年。

表2

表2按隊列顯示了每項干預(yù)措施的估計健康壽命年數(shù)、患病壽命年數(shù)和壽命年數(shù)，這取決于隊列在基線時是全部健康(第2-4列)還是全部患病(第5-7列)。例如，第一行顯示，在現(xiàn)狀下，出生隊列中出生時健康的人平均健康年數(shù)為67.87年，患病年數(shù)為9.51年，合計為77.38年(預(yù)期壽命)。接下來顯示的是基線時病人的數(shù)值，不太理想(例如，只有74.46 YOL)。在第8-10欄中，基線時健康和患病的百分比被設(shè)置為國家值:出生隊列的初始健康百分比為98%，患病百分比為2%，退休隊列的健康百分比為80%，患病百分比為20%。例如，對于出生隊列，第8列是0. 98*(第2列)加上0. 02*(第5列)。

YHL、YSL、YOL和醫(yī)療支出的增量變化

表3

表3的第2、3和4列與表2的最后三列相同，只是從每一行中減去了現(xiàn)狀值。例如，根據(jù)定義，現(xiàn)狀干預(yù)的dYHL(YHL的差異)為0。一次性干預(yù)在出生隊列中實現(xiàn)了0.067年的額外健康壽命，這是表3第二行的條目。一次性干預(yù)還能減少0.009年的疾病壽命或發(fā)病率，增加0.059年的存活率。在退休人群中，一次性干預(yù)的效果更大。第5欄顯示了干預(yù)造成的未來醫(yī)療支出的估計差異，單位為美元。所有的干預(yù)措施都改善了YHL和YOL(dYHL和dYOL總是正態(tài)的)，盡管這種改善通常不是很大。安全性和重癥監(jiān)護(hù)室干預(yù)增加了發(fā)病率和醫(yī)療費(fèi)用，而其他干預(yù)降低了發(fā)病率和醫(yī)療費(fèi)用。HP/DP +重癥監(jiān)護(hù)室降低了YSL，但增加了醫(yī)療費(fèi)用。表3第2–5欄中的條目是針對α = .10計算的。然而，我們發(fā)現(xiàn)YHL、YSL和YOL的變化量通過|α| < 3的原點近似為α的線性函數(shù)(除了不特別依賴于α的單次注射和HP/DP +單次注射)。這種簡化后來用于將標(biāo)準(zhǔn)配置擴(kuò)展到其他α值。

干預(yù)的相對效果

干預(yù)措施對YOL、YHL和YSL的影響是不同的。我們假設(shè)干預(yù)對社會的增量值是K*(dYHL+β* dYSL)，其中K是一個可以忽略的常數(shù)，β是額外的YSL的相對值。首先，假設(shè)β = 0.5(額外YSL對社會的價值是額外YHL的一半)。表3第6列顯示了每次干預(yù)的價值調(diào)整年增量，計算方法為dYHL+.5*dYSL。在出生隊列中，兩種聯(lián)合干預(yù)提供了最大的價值，其次是HP/DP。退休人員的結(jié)果相似，除了一次性干預(yù)是最好的簡單干預(yù)。

對社會的價值也可以用β的其他值來計算。例如，如果β = 0，價值就是dYHL，如果β = 1，價值就是dYOL。如果β值較低，降低YSL的干預(yù)措施更有價值；如果β值較高，則有利于提高YSL的干預(yù)措施。在出生隊列中，如果β <0.798，則在所有單次干預(yù)中，HP/DP產(chǎn)生的價值最大，而重癥監(jiān)護(hù)病房對較高的β值最有效(計算未顯示)。在退休人群中，β值< 0.741時，單次干預(yù)最有價值，β值較高時，重癥監(jiān)護(hù)病房干預(yù)較好。β < 0.606時，HP/DP優(yōu)于ICU。因此，“最佳”干預(yù)很大程度上取決于β，即額外的YSL對社會的相對價值。

盡管第6欄允許我們比較所有干預(yù)措施的價值，這些干預(yù)措施都通過相同的因素得到了改善，α= 0.10，但一次性干預(yù)措施不是α的函數(shù)，因此不能與其他干預(yù)措施進(jìn)行公平比較。為了提高可比性，第7欄顯示了每次干預(yù)產(chǎn)生與一次性干預(yù)相同的價值調(diào)整年數(shù)所需的α值。例如，在表3的第6列中，對于退休人員，一次性的價值為0.4180，而HP/DP系統(tǒng)的價值僅為0.3590。要將HP/DP增加到一次性水平，我們必須將其值乘以0.4180/. 3590 = 1.164。因為增量價值被發(fā)現(xiàn)是通過原點的α的線性函數(shù)，將實現(xiàn)這種變化的α是1.164 * 10 = . 1164，其被列在第7欄中。在出生隊列中，一次性干預(yù)相當(dāng)于大約0.01的α，而在退休人員隊列中，它相當(dāng)于0.1到0.2之間的α。第7列中較低的值是優(yōu)選的，因為它們表明需要較小劑量的行干預(yù)來等效于一次性干預(yù)干預(yù)。在這兩個隊列中，HP/DP是修改概率的最佳單次干預(yù)，而HP/DP + ICU是最佳的整體干預(yù)，即以最小的轉(zhuǎn)變概率(α的最小值)實現(xiàn)指定的價值。

第7欄顯示了初始條件與美國人口相同時所需的α，β = 0.5。更一般地說，如果π是基線健康的比例，

表4

其中dYHLHj表示干預(yù)引起的YHL變化，如果基線時每個人都健康，dYHLSj是基線時每個人都生病的變化，dYHLH1和dYHLS1是指一次性干預(yù)。該方程用于計算π和β的不同組合所需的α。表4顯示了對于不同的π和β值，哪種簡單的干預(yù)具有最低的所需α。對于出生隊列，β < 0.4時，HP/DP最佳，β > 0.7時，ICU最佳，β在0.4和0.7之間時，HP/DP的π值較高時，首選ICU。對于退休人員群組，當(dāng)β和π都較低時，治療干預(yù)是優(yōu)選的；也就是說，當(dāng)最初的人口少于40%健康并且額外的YSL的相對價值較低時。β負(fù)值的首選干預(yù)措施與β = 0的干預(yù)措施相同，因此未單獨顯示。因此，表4顯示，盡管在標(biāo)準(zhǔn)配置(π= 0.98或0.80，β= 0.5)下，HP/DP是優(yōu)選的，但HP/DP并不總是最佳干預(yù)。對于不同的π或β值，重癥監(jiān)護(hù)室或治療干預(yù)可能更可取。安全干預(yù)從來都不是最好的。表4對α和λ的所有值都是正確的，但不允許對聯(lián)合干預(yù)進(jìn)行評估。

另一個重要的考慮因素是實施和維護(hù)干預(yù)措施的成本。這需要指定干預(yù)的成本，以將轉(zhuǎn)移概率提高100*α%(或使100*λ%的患者在基線時健康的成本)。我們表明，在某些假設(shè)下，如果一項干預(yù)措施的成本比率低于其所需α比率的倒數(shù)，則相對于另一項干預(yù)措施而言，該項干預(yù)措施具有成本效益。由于我們沒有關(guān)于這些假設(shè)干預(yù)的成本的信息，對成本效益的進(jìn)一步討論僅限于討論部分的例子。

討論

這篇論文對文獻(xiàn)作出了幾項貢獻(xiàn)。我們將人口概念化為具有三種(或更多)健康狀態(tài)的系統(tǒng)。因為改變一個系統(tǒng)的唯一方法是改變初始條件或轉(zhuǎn)變概率，所有的公共衛(wèi)生干預(yù)都必須做出一個或多個這樣的改變。這使我們能夠?qū)Ω深A(yù)的類型進(jìn)行分類，并以系統(tǒng)的方式進(jìn)行比較。我們在計算中加入了β，即額外一年患病壽命的相對價值，并發(fā)現(xiàn)它在決定各種干預(yù)措施的相對效果方面具有影響力。通過將所有干預(yù)的輸出標(biāo)準(zhǔn)化為單次干預(yù)，我們獲得了不同干預(yù)的公平比較。最后，我們發(fā)現(xiàn)YHL、YSL和YOL的改進(jìn)量是通過原點(對于|α| <0.3)的α的線性函數(shù)，這允許我們僅在少數(shù)情況下計算多狀態(tài)壽命表，但將結(jié)果擴(kuò)展到許多其他情況。

其他地方已經(jīng)使用多狀態(tài)生命表方法來估計改變轉(zhuǎn)移概率、降低某些疾病或死亡原因的流行率或?qū)崿F(xiàn)健康人2000年目標(biāo)對死亡率和發(fā)病率[14-23]和醫(yī)療支出[24]的影響。該文獻(xiàn)通常只涉及老年人(65歲或以上)，并未具體涉及可能實現(xiàn)此類改變的干預(yù)類型。

干預(yù)措施的特點

圖2和圖3顯示，在這個國家，40歲以下人口的轉(zhuǎn)移概率和初始條件都沒有多少改善的空間。更有效的做法是針對中年人和老年人的健康，或年輕人中患病和患病或死亡概率較高的人群。所有干預(yù)措施都改善了YHL和約略水平，但旨在提高約略水平的干預(yù)措施也增加了發(fā)病率和醫(yī)療支出。表4顯示了哪些類型的干預(yù)最有效，以及這個結(jié)論在多大程度上取決于π和β。

一次性干預(yù)相當(dāng)于用實線代替圖3中的虛線(使所有病人在基線時健康)。圖3中最上面的實線和虛線之間的區(qū)域(乘以最初患病的出生隊列的比例)是與一次性干預(yù)相關(guān)的附加YHL。顯然，一次性干預(yù)對YHL的影響是短期的，如果基線時患病人數(shù)很少，這種影響就很小。因此，一次性在退休人群中表現(xiàn)更好(見圖4)。通過將表3中的單次注射值減半，可以獲得僅使一半患者在基線時(λ= 0.5)健康的效果。

HP/DP、治療和一次性干預(yù)通過保持或使更多人健康而發(fā)揮作用，從而直接改善YHL和YSL。它們間接改善了YOL，因為健康人的死亡率較低。重癥監(jiān)護(hù)室的干預(yù)使病人免于死亡，從而直接增加了約爾和YSL，并間接增加了YHL，因為從死亡中獲救的人以后可能會變得健康。安全干預(yù)直接增加了約爾和YHL，但也有些令人驚訝地增加了YSL，因為通過干預(yù)挽救的人活得足夠長，可以積累YSL，而不是英年早逝。這些考慮的凈效果是，前三項干預(yù)措施減少了醫(yī)療支出，而后兩項增加了醫(yī)療支出。

兩種聯(lián)合干預(yù)的效果不同。HP/DP +一次性(退休人員群組中為0.7925)的價值略高于HP/DP和一次性(分別為0.3590+0.4180 = 0.7770)的價值之和。這種明顯的協(xié)同作用可能會發(fā)生，因為這兩種干預(yù)作用于分布的不同部分，單次注射最初增加了健康人的數(shù)量，以使HP/DP干預(yù)保持健康。HP/DP+重癥監(jiān)護(hù)室干預(yù)措施提供的價值略低于其組成部分的總和，這可能是因為HP/DP系統(tǒng)干預(yù)措施保持了人們的健康，使得重癥監(jiān)護(hù)室干預(yù)措施能夠挽救更少的患者免于死亡。HP/DP+重癥監(jiān)護(hù)室增加了醫(yī)療支出，盡管它降低了YSL，顯然是因為它使YOL發(fā)生了相對較大的變化，而YSL的下降相對較小。在發(fā)送、安全和重癥監(jiān)護(hù)室干預(yù)中增加一次性干預(yù)是很容易評估的。在表2和表3中，我們僅顯示了幽門螺桿菌/聚合酶鏈反應(yīng)+重癥監(jiān)護(hù)室，因為它優(yōu)于其他組合(β= 0.5)。結(jié)合不同的干預(yù)措施將需要額外的生命表計算。

至少在美國，有可能改進(jìn)轉(zhuǎn)移概率和初始條件的估計，在美國，許多基于公眾人群的縱向數(shù)據(jù)集可以確定感興趣的亞人群的死亡。我們不知道β的任何來源，β是額外患病一年對社會的相對價值。需要這一信息是因為最佳干預(yù)的選擇對β敏感。有證據(jù)表明β < 1，因為我們投資于不威脅生命的健康問題的治療。最近關(guān)于協(xié)助自殺和從持續(xù)植物人狀態(tài)中取消生命支持的公開討論表明β > 0。如表4所示，通常對預(yù)防項目的公共衛(wèi)生強(qiáng)調(diào)隱含假設(shè)出生隊列中的β < .798，退休隊列中的β< . 606；否則，公共衛(wèi)生將強(qiáng)調(diào)防止病人死亡(重癥監(jiān)護(hù)室)，當(dāng)β值較大時，重癥監(jiān)護(hù)室提供最有價值的調(diào)整壽命。我們顯示了β= 0 . 5的結(jié)果，這是一個任意選擇。有趣的是，國家健康統(tǒng)計中心用于計算健康壽命的方法(與此處報道的方法不同)與老年人的β值約為0.5一致。這方面需要進(jìn)一步研究。

結(jié)論

雖然大量的研究已經(jīng)考慮了隊列的死亡率和殘疾模式，我們的論文可能是第一個提出整個年齡范圍內(nèi)的轉(zhuǎn)變概率，并檢查特定類型的干預(yù)對健康壽命的影響。關(guān)于不同的干預(yù)措施如何改善公眾健康，已經(jīng)獲得了一些見解。健康促進(jìn)和疾病預(yù)防策略在大多數(shù)情況下表現(xiàn)良好，但重癥監(jiān)護(hù)室和治療有時更好。安全干預(yù)將由通過和執(zhí)行法律來實施，而不是直接干預(yù)健康和患病的人。相對于其他干預(yù)措施而言，它可能具有成本效益，盡管它從未在表4中被選中。β的重要性表明，是時候在全國范圍內(nèi)討論通過增加發(fā)病率來提高存活率的干預(yù)措施對社會的價值了。同時在美國，任何年齡的患病人數(shù)都很少，大部分都?xì)w功于當(dāng)今的公共衛(wèi)生戰(zhàn)略。

參考資料：

Diehr P , Derleth A , Cai L , et al. The effect of different public health interventions on longevity, morbidity, and years of healthy life[J]. BMC Public Health, 2007, 7(1):52.

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