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麻醉指南和共識學(xué)習(xí)day 22成人手術(shù)后疼痛管理專家共識

來源：泰然健康網(wǎng) 時間：2024年12月10日 10:43

成人手術(shù)后疼痛管理專家共識

王月蘭，鄧小明，田玉科，馮藝，米衛(wèi)東，楊建軍，吳新民，閔蘇，岳云，徐建國（執(zhí)筆人/負(fù)責(zé)人），郭曲練，董海龍，蔣宗濱，薛張綱

一、手術(shù)后疼痛及對機(jī)體的不良影響

疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺和情感體驗，或是具有感覺、情緒、認(rèn)知和社會層面的痛苦體驗。根據(jù)損傷組織的愈合時間以及疼痛的持續(xù)時間，疼痛可劃分為急性疼痛和慢性疼痛。

急性疼痛持續(xù)時間通常短于1個月，常與手術(shù)創(chuàng)傷、組織損傷或某些疾病狀態(tài)有關(guān)；

慢性疼痛為持續(xù)3個月以上的疼痛，可在原發(fā)疾病或組織損傷愈合后持續(xù)存在。

（一）手術(shù)后疼痛是急性傷害性疼痛

手術(shù)后疼痛（postoperative pain）簡稱術(shù)后痛，是手術(shù)后即刻發(fā)生的急性疼痛，通常持續(xù)不超過3d~7d。術(shù)后痛常見于創(chuàng)傷大的胸科手術(shù)和需較長時間功能鍛煉的關(guān)節(jié)置換等手術(shù)，有時鎮(zhèn)痛需持續(xù)數(shù)周。

術(shù)后痛是傷害性疼痛，術(shù)后痛如果不能在初始狀態(tài)下被充分控制，則可能發(fā)展為慢性術(shù)后疼痛（chronic post-surgical pain，CPSP），其性質(zhì)也可能轉(zhuǎn)變?yōu)樯窠?jīng)病理性疼痛或混合性疼痛。神經(jīng)病理性疼痛是由感覺神經(jīng)受損，導(dǎo)致外周與中樞神經(jīng)敏化所引起的疼痛，常以疼痛高敏或感覺異常為突出表現(xiàn)并多伴有焦慮、抑郁等心理和情緒改變。研究表明，從腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)，到體外循環(huán)下心臟手術(shù)等大小不同的手術(shù)都可發(fā)生CPSP。CPSP多為中度疼痛，亦可為輕或重度疼痛，持續(xù)達(dá)半年甚至數(shù)十年。

CPSP形成的易發(fā)因素包括術(shù)前有中到重度疼痛、精神易激、抑郁、多次手術(shù)史；術(shù)中或術(shù)后損傷神經(jīng)；采用放療、化療。其中最突出的因素是術(shù)后疼痛控制不佳和精神抑郁。

（二）術(shù)后疼痛對機(jī)體的影響

術(shù)后疼痛是機(jī)體受到手術(shù)（組織損傷）后的一種反應(yīng)，包括生理、心理和行為上的一系列反應(yīng)。術(shù)后疼痛雖有警示、制動、有利于創(chuàng)傷愈合的“好”作用，但不利影響更值得關(guān)注。有效的手術(shù)后鎮(zhèn)痛，不但減輕患者的痛苦，有利于疾病的康復(fù)，還有巨大的社會和經(jīng)濟(jì)效益。

1. 短期不利影響

（1）增加氧耗量：交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮增加全身氧耗，對缺血臟器有不良影響。

（2）對心血管功能的影響：心率增快，血管收縮，心臟負(fù)荷增加，心肌耗氧量增加，冠心病患者心肌缺血及心肌梗死的危險性增加。

（3）對呼吸功能的影響：手術(shù)損傷引起傷害性感受器的激活，能觸發(fā)多條有害脊髓反射弧，使膈神經(jīng)的興奮脊髓反射性抑制，引起術(shù)后肺功能降低，特別是上腹部和胸部手術(shù)后；疼痛導(dǎo)致呼吸淺快、呼吸輔助肌僵硬致通氣量減少，無法有力地咳嗽，無法清除呼吸道分泌物，導(dǎo)致肺不張和其它肺部并發(fā)癥。

（4）對胃腸運動功能的影響：導(dǎo)致胃腸蠕動減少和胃腸功能恢復(fù)延遲。

（5）對泌尿系統(tǒng)功能的影響：尿道及膀胱肌運動力減弱，引起尿潴留。

（6）對骨骼、肌肉和周圍血管的影響：肌張力增加，肌肉痙攣，限制機(jī)體活動；促發(fā)深靜脈血栓甚至肺栓塞。

（7）對神經(jīng)內(nèi)分泌及免疫的影響：神經(jīng)內(nèi)分泌應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)，引發(fā)術(shù)后高凝狀態(tài)及免疫炎性反應(yīng)；交感神經(jīng)興奮導(dǎo)致兒茶酚胺和分解代謝性激素的分泌增加，合成代謝性激素分泌降低；抑制體液和細(xì)胞免疫。

（8）對心理情緒方面的影響：可導(dǎo)致焦慮、恐懼、無助、憂郁、不滿、過度敏感、挫折、沮喪；也可造成家屬恐慌、手足無措的感覺。

（9）睡眠障礙會產(chǎn)生心理和行為上的不良影響。

2. 長期不利影響

（1）術(shù)后疼痛控制不佳是發(fā)展為慢性疼痛的危險因素。

（2）術(shù)后長期疼痛（持續(xù)1年以上）是心理、精神改變的風(fēng)險因素。

二、疼痛評估

疼痛評估包括對疼痛強(qiáng)度的評估，對疼痛原因及可能并發(fā)的生命體征改變的評估，對治療效果和副作用的評估，患者滿意度的評估等。疼痛強(qiáng)度是急性疼痛最重要的評估之一。

（一）疼痛強(qiáng)度評分法

1. 視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）一條患者面無任何標(biāo)記，醫(yī)師面為1~100mm的標(biāo)尺，一端標(biāo)示“無痛”，另一端標(biāo)示“最劇烈的疼痛”，患者根據(jù)疼痛的強(qiáng)度標(biāo)定相應(yīng)的位置，由醫(yī)師確定其分值。

2. 數(shù)字等級評定量表（numerical rating scale，NRS) 用0～10數(shù)字的刻度標(biāo)示出不同程度的疼痛強(qiáng)度等級，由患者指認(rèn)，“0”為無痛，“無0”為最劇烈疼痛，4以下為輕度痛（疼痛不影響睡眠），4～7為中度痛，7以上為重度痛（疼痛導(dǎo)致不能睡眠或從睡眠中痛醒）。

3. 語言等級評定量表（verbal rating scale，VRS）將描繪疼痛強(qiáng)度的詞匯通過口述表達(dá)為無痛、輕度痛、中度痛、重度痛。

4. Wong-Baker面部表情量表（Wong-Baker face pain rating scale）由六張從微笑或幸福直至流淚的不同表情的面部象形圖組成。這種方法適用于兒童、老年人等交流困難、意識不清或不能用言語準(zhǔn)確表達(dá)的患者，但易受情緒、文化、教育程度、環(huán)境等因素的影響（下圖），應(yīng)結(jié)合具體情況使用。

（二）治療效果的評估

應(yīng)定期評價藥物或治療方法的療效和不良反應(yīng)，尤其應(yīng)關(guān)注生命體征的改變和是否出現(xiàn)患者難以忍受的副作用，并據(jù)此作相應(yīng)調(diào)整。在疼痛治療結(jié)束后應(yīng)由患者評估滿意度。

評估原則包括：

①評估靜息和運動時的疼痛強(qiáng)度，只有運動時疼痛減輕才能保證患者術(shù)后軀體功能的最大恢復(fù)。

②在疼痛未穩(wěn)定控制時，應(yīng)反復(fù)評估每次藥物和治療方法干預(yù)后的效果。原則上靜脈給藥后5min～15min、口服用藥后1h，藥物達(dá)最大作用時應(yīng)評估治療效果；對于PCA患者應(yīng)該了解無效按壓次數(shù)，是否尋求其它鎮(zhèn)痛藥物。

③記錄治療效果，包括不良反應(yīng)。

④對突發(fā)的劇烈疼痛，尤其是生命體征改變（如低血壓、心動過速或發(fā)熱）應(yīng)立即評估，并對可能的切口裂開、感染、深靜脈血栓和肺栓塞等情況做出及時診斷和治療。

⑤疼痛治療結(jié)束時應(yīng)由患者對醫(yī)護(hù)人員處理疼痛的滿意度及對整體疼痛處理的滿意度分別做出評估。可采用NRS或VAS，“0”為十分滿意?！笆?”為不滿意。

作為術(shù)后鎮(zhèn)痛治療小組的一項常規(guī)工作，評估疼痛應(yīng)定時進(jìn)行，如能繪制出疼痛緩解曲線，則可更好地記錄患者的疼痛和鎮(zhèn)痛過程。

三、術(shù)后疼痛的管理和監(jiān)測

（一）目標(biāo)

急性疼痛管理的目標(biāo)：①在安全的前提下，持續(xù)、有效鎮(zhèn)痛；②無或僅有易于忍受的輕度不良反應(yīng)；③最佳的軀體和心理、生理功能，最佳的患者滿意度；④利于患者術(shù)后康復(fù)。

（二）管理模式和運作

有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛需由團(tuán)隊完成，成立全院性或以麻醉科為主，包括外科主治醫(yī)師和護(hù)士參加的急性疼痛管理組（acute pain service，APS）或各種多學(xué)科聯(lián)合術(shù)后疼痛管理團(tuán)隊，能有效提高術(shù)后鎮(zhèn)痛質(zhì)量。工作范圍和目的包括：

①治療術(shù)后痛、創(chuàng)傷和分娩痛，評估和記錄鎮(zhèn)痛效應(yīng)，處理不良反應(yīng)和鎮(zhèn)痛治療中的問題。

②推廣術(shù)后鎮(zhèn)痛必要性的教育和疼痛評估方法，即包括團(tuán)隊人員的培養(yǎng)，也包括患者教育。

③提高手術(shù)患者的舒適度和滿意度。

④減少術(shù)后并發(fā)癥。

良好的術(shù)后疼痛管理是保證術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的重要環(huán)節(jié)，在實施時應(yīng)強(qiáng)調(diào)個體化治療。疼痛治療團(tuán)隊不但要制定鎮(zhèn)痛策略和方法，還要落實其執(zhí)行，檢查所有設(shè)功能，評估治療效果和副作用，按需作適當(dāng)調(diào)整，制作表格記錄術(shù)后鎮(zhèn)痛方法、藥物配方、給藥情況、安靜和運動（如咳嗽、翻身、肢體功能鍛煉）時的疼痛評分（VAS或NRS法）、鎮(zhèn)靜評分及相關(guān)不良反應(yīng)。

四、手術(shù)后鎮(zhèn)痛原則和鎮(zhèn)痛方法

非藥物治療，如理療、音樂、分散注意力等方法有不同的治療效果的研究報道，但手術(shù)后急性疼痛治療仍以藥物治療為主。治療的目的是，在安全和最低副作用的前提下達(dá)到良好的止痛并且患者的滿意度高。值得注意的是，不少患者容易耐受中等以下疼痛，但難以耐受中度以上惡心嘔吐、頭暈等可能與鎮(zhèn)痛藥物有關(guān)的副作用。

（一）多模式鎮(zhèn)痛

聯(lián)合應(yīng)用不同鎮(zhèn)痛技術(shù)或作用機(jī)制不同的鎮(zhèn)痛藥，作用于疼痛傳導(dǎo)通路的不同靶點，發(fā)揮鎮(zhèn)痛的相加或協(xié)同作用，可使每種藥物的劑量減少，副作用相應(yīng)減輕，此種方法稱為多模式鎮(zhèn)痛。日間手術(shù)和創(chuàng)傷程度小的手術(shù)，大多僅用單一藥物或方法即可鎮(zhèn)痛；多模式鎮(zhèn)痛是術(shù)后鎮(zhèn)痛，尤其是中等以上手術(shù)鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)，常采用的方法包括超聲引導(dǎo)下的外周神經(jīng)阻滯與傷口局麻藥浸潤復(fù)合；外周神經(jīng)阻滯和（或）傷口局麻藥浸潤+對乙酰氨基酚；外周神經(jīng)阻滯和（或）傷口局麻藥浸潤+NSAIDs藥物或阿片類藥物或其他藥物；全身使用（靜脈或口服）對乙酰氨基酚和（或）NSAIDs藥物和阿片類藥物及其他類藥物的組合。應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用作用機(jī)制不同的藥物，包括阿片類、曲馬多、NSAIDs等。術(shù)前使用普瑞巴林或加巴噴丁、特異性COX-2抑制劑、α2-腎上腺素能受體激動藥及氯胺酮等，也可能減輕術(shù)后疼痛并有阿片類藥物節(jié)儉和抑制中樞或外周疼痛敏化作用。NSAIDs藥物術(shù)前使用是否可以制止中樞敏化，仍有待證明。手術(shù)前使用硫酸鎂、局麻藥中加入腎上腺素、堿化局麻藥等方法，可增強(qiáng)術(shù)后止痛或減少術(shù)后阿片類藥物的用量，但其作用效能和合適劑量配伍仍未確定。

（二）局部給予局麻藥

局部給予局麻藥包括三種方法：切口局部浸潤、外周神經(jīng)阻滯和椎管內(nèi)給藥。在術(shù)后早期，未使用抗凝藥和抗栓藥以及無出血傾向的患者，若術(shù)中采用硬膜外麻醉，術(shù)后可延用硬膜外鎮(zhèn)痛。

硬膜外鎮(zhèn)痛效果確切，制止術(shù)后過度應(yīng)激反應(yīng)更完全，也有助于預(yù)防心臟缺血（胸段脊神經(jīng)阻滯）或下肢深靜脈血栓的形成，硬膜外鎮(zhèn)痛常采用局麻藥復(fù)合高脂溶性阿片類藥物（如芬太尼或舒芬太尼）的方法，鎮(zhèn)痛效果有脊神經(jīng)鎮(zhèn)痛平面，但很少引起枕骨大孔以上腦神經(jīng)的副反應(yīng)。椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛不用于術(shù)后早期使用抗栓藥物的患者。

術(shù)后切口局部浸潤可明顯減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用，但依賴于外科醫(yī)師的配合。超聲引導(dǎo)下外周神經(jīng)阻滯單獨或聯(lián)合全身使用NSAIDs或阿片類藥物是四肢和軀體部位手術(shù)后鎮(zhèn)痛的主要方法之一，詳見《成人日間手術(shù)后鎮(zhèn)痛專家共識》。

（三）全身給藥

1. 口服給藥 適用于神志清醒、非胃腸手術(shù)和術(shù)后胃腸功能良好患者的術(shù)后輕、中度疼痛的控制；可在使用其他方法（如靜脈）鎮(zhèn)痛后，以口服鎮(zhèn)痛作為延續(xù)；可作為作多模式鎮(zhèn)痛的一部分。

口服給藥有無創(chuàng)、使用方便、患者可自行服用的優(yōu)點，但因肝-腸“首過效應(yīng)”及部分藥物可與胃腸道受體結(jié)合，生物利用度不一。

藥物起效較慢，調(diào)整劑量時既應(yīng)考慮藥物的血液達(dá)峰時間，又要參照血漿蛋白結(jié)合率和組織分布容積。

口服給藥禁用于吞咽功能障礙（如頸部手術(shù)后）和腸梗阻患者。術(shù)后重度惡心、嘔吐和便秘者慎用。

2. 皮下注射給藥、肌肉注射給藥以及胸膜腔或腹膜腔給藥

肌注給藥起效快于口服給藥，但注射痛、單次注射用藥量大等副作用明顯，重復(fù)給藥易出現(xiàn)鎮(zhèn)痛盲區(qū)，不推薦用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。皮下給藥雖有注射痛的不便，但可通過植入導(dǎo)管實現(xiàn)較長時間給藥。胸膜腔和腹膜腔給藥鎮(zhèn)痛作用不確實，又易發(fā)生局麻藥中毒，不推薦常規(guī)使用。

3. 靜脈注射給藥

（1）單次或間斷靜脈注射給藥適用于門診手術(shù)和短小手術(shù)，但藥物血漿濃度峰谷比大，鎮(zhèn)痛效應(yīng)不穩(wěn)定，術(shù)后需持續(xù)疼痛者應(yīng)按時給藥。對靜脈有刺激的藥物，可常見靜脈炎等并發(fā)癥。常用藥物有對乙酰氨基酚、NSAIDs、曲馬多、阿片類藥物（包括激動藥和激動拮抗藥）的注射劑。

（2）持續(xù)靜脈注射給藥用等滲鹽水或葡萄糖液稀釋后持續(xù)給藥。一般先給負(fù)荷量，阿片類藥物最好以小量分次注入的方式，滴定至合適劑量，達(dá)到鎮(zhèn)痛效應(yīng)后，以維持量或按藥物的作用時間維持或間斷給藥。由于術(shù)后疼痛閾值會發(fā)生改變，藥物恒量輸注的效應(yīng)不易預(yù)測，更主張使用患者自控的方法。

4. 患者自控鎮(zhèn)痛（patient controlled analgesia，PCA）

PCA具有起效較快、無鎮(zhèn)痛盲區(qū)、血藥濃度相對穩(wěn)定、可通過沖擊劑量及時控制爆發(fā)痛，具有用藥個體化、患者滿意度高等優(yōu)點，是目前術(shù)后鎮(zhèn)痛最常用和最理想的方法，適用于手術(shù)后中到重度疼痛。

（1）PCA常用參數(shù)

負(fù)荷劑量（loading dose）：術(shù)后立刻給予，藥物需起效快，阿片類藥物最好以小量分次的方式給予，達(dá)到滴定劑量目的。手術(shù)后鎮(zhèn)痛劑量應(yīng)既能避免術(shù)后出現(xiàn)鎮(zhèn)痛空白期，又不影響術(shù)后清醒和拔除氣管導(dǎo)管。也可術(shù)前使用作用時間長的鎮(zhèn)痛藥物，有降低術(shù)后疼痛和減少阿片類藥物用量的作用。

持續(xù)劑量（continuous dose）或背景劑量（background dose）：目的是希望達(dá)到穩(wěn)定的、持續(xù)的鎮(zhèn)痛效果。靜脈PCA不主張使用芬太尼等脂溶性高、蓄積作用強(qiáng)的藥物，且最好不用背景劑量，以達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛效果，并減輕可能發(fā)生的副作用；

單次注射劑量（bolus dose）：又稱沖擊劑量，可使用速效藥物。一般沖擊劑量相當(dāng)于日劑量的1/10～1/15；

鎖定時間（lockout time）：保證在給予第一次沖擊劑量達(dá)到最大效用后，才能給予第二次劑量，避免藥物中毒。部分鎮(zhèn)痛泵設(shè)定1h限量（如嗎啡10mg~12mg），4h限量等。

PCA鎮(zhèn)痛效果是否良好，以是否安全并達(dá)到最小副作用和最大鎮(zhèn)痛作用來評定。評價指標(biāo)包括：平靜時VAS 0~1，鎮(zhèn)靜評分0~1，無明顯運動阻滯。副作用輕微或無，PCA泵有效按壓/總按壓比值接近1，無睡眠障礙，患者評價滿意度高。

（2） PCA常用給藥途徑：根據(jù)不同給藥途徑分為靜脈PCA（PCIA）、硬膜外PCA（PCEA）、皮下PCA（PCSA）和外周神經(jīng)阻滯PCA（PCNA）。

（3）PCIA：采用的主要鎮(zhèn)痛藥有阿片類藥（嗎啡、羥考酮、舒芬太尼、氫可酮、芬太尼、布托啡諾、地佐辛等）、曲馬多或氟比洛芬酯、酮咯酸等。

阿片類藥物鎮(zhèn)痛強(qiáng)度的相對效價比如下：哌替啶100mg≈曲馬多100mg≈嗎啡10mg≈阿芬太尼1mg≈芬太尼0.1mg≈舒芬太尼0.01mg≈羥考酮10mg≈布托啡諾2mg≈地佐辛10mg。

常用PICA藥物的推薦方案見表1。

表 1. 常用PCIA藥物的推薦方案

藥物

負(fù)荷（滴定）劑量/次

單次注射劑量

鎖定時間

持續(xù)輸注

嗎啡

1mg~3mg

1mg~2mg

10min~15min

0~1mg/h

芬太尼

10μg ~30μg

10μg~30μg

5min~10min

0~10μg /h

舒芬太尼

1μg ~3μg

2μg ~4μg

5min~10min

1μg /h ~2μg /h

羥考酮

1mg~3mg

1mg~2mg

5min~10min

0~1mg/h

曲馬多

1.5mg/kg ~3mg/kg，術(shù)畢前30min給予

20mg~30mg

6min~10min

10mg/h~15mg/h

布托啡諾

0.25mg ~1mg

0.2mg~0.5mg

10min~15min

0.1mg/h~0.2mg/h

地佐辛

2mg ~5mg

1mg ~3mg

10min~15min

30mg/48h~50mg/48h

氟比洛芬酯

25mg ~75mg

50mg

——

200mg/24h ~250mg/24h

注：上述所有負(fù)荷量均應(yīng)緩慢（1min以上）注入

NSAIDs藥物在給予負(fù)荷量后可酌情持續(xù)靜脈注射或分次給藥，藥物鎮(zhèn)痛作用有封頂效應(yīng)，不應(yīng)超劑量給藥。但阿片類藥物應(yīng)個體化給藥，分次給予負(fù)荷劑量（如非阿片成癮者，嗎啡負(fù)荷量為1mg~4mg/次），給藥后應(yīng)觀察5min～20min至最大作用出現(xiàn)，并酌情重復(fù)此量至NRS評分<4分。

（4）PCEA：適用于術(shù)后中、重度疼痛。常采用低濃度羅哌卡因或布比卡因等局麻藥復(fù)合芬太尼、嗎啡、布托啡諾等藥物（見表2）。

舒芬太尼0.3μg/ml～0.6μg/ml與0.0625%～0.125%羅哌卡因或0.05%～0.1%布比卡因外周神經(jīng)阻滯能達(dá)到鎮(zhèn)痛而對運動功能影響輕，較適合于分娩鎮(zhèn)痛和需功能鍛煉的下肢手術(shù)。

（5）PCSA：適用于靜脈穿刺困難的患者。藥物在皮下可能有存留，如阿片類藥物生物利用度約為靜脈給藥的80％。PCSA起效慢于靜脈給藥，鎮(zhèn)痛效果與PCIA相似，如采用留置管應(yīng)注意可能發(fā)生導(dǎo)管堵塞或感染。常用藥物為嗎啡、曲馬多、羥考酮、氯胺酮和丁丙諾啡。哌替啶具有組織刺激性不宜用于PCSA。

（6）PCNA：神經(jīng)叢或神經(jīng)干留置導(dǎo)管采用PCA持續(xù)給藥。常用局麻藥及用量見表2。

表2. 硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛的局麻藥和阿片類藥物配方

局麻藥/阿片藥

羅哌卡因0.15%~0.25%，布比卡因0.1%~0.2%，左旋布比卡因0.1%~0.2%，或氯普魯卡因0.8%~1.4%（上述藥內(nèi)可加舒芬太尼0.4μg/ml~0.8μg/ml，芬太尼2μg/ml~4μg/ml或嗎啡20μg/ml~40μg/ml）

PCEA方案

首次劑量6 ml~10ml，維持劑量4ml/h~6ml/h，沖擊劑量2ml~4ml，鎖定時間20min ~30min，最大劑量12ml/h

（四）常用藥物組合

迄今為止，尚無任何藥物能單獨有效地制止重度疼痛又無副作用。多模式鎮(zhèn)痛是最常見的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式。

1. 鎮(zhèn)痛方法的聯(lián)合局部麻醉藥切口浸潤、超聲引導(dǎo)下的區(qū)域阻滯或外周神經(jīng)阻滯可單獨用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，但強(qiáng)鎮(zhèn)痛不全，可與全身性鎮(zhèn)痛藥（NSAIDs、曲馬多或阿片類）聯(lián)合應(yīng)用，在局部用藥基礎(chǔ)上全身用藥，患者鎮(zhèn)痛藥的需要量明顯降低，藥物的不良反應(yīng)發(fā)生率低。

2. 鎮(zhèn)痛藥物的聯(lián)合主要包括①阿片類藥物或曲馬多與對乙酰氨基酚聯(lián)合。對乙酰氨基酚的每日量1.5g ~2.0g，在大手術(shù)可節(jié)儉阿片類藥物20%~40%。②對乙酰氨基酚和NSAIDs聯(lián)合，兩者各使用常規(guī)劑量的1/2，可發(fā)揮鎮(zhèn)痛相加或協(xié)同作用。③阿片類或曲馬多與NSAIDs聯(lián)合，在大手術(shù)后使用常規(guī)劑量的NSAIDs可節(jié)儉阿片類藥物20%～50%，尤其是可能達(dá)到患者清醒狀態(tài)下的良好鎮(zhèn)痛。術(shù)前使用可在腦脊液中具有較高濃度的COX-2抑制劑（如口服塞來昔布或靜注帕瑞昔布）可發(fā)揮抗炎、抑制中樞和外周敏化作用，并可能降低術(shù)后疼痛轉(zhuǎn)化成慢性疼痛的發(fā)生率。有研究稱術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后持續(xù)輸注氟比洛芬酯也可透過血腦屏障，發(fā)揮抗炎、抑制中樞敏化作用，其他非選擇性NSAIDs藥物術(shù)前用藥的作用尚未確定。④阿片類藥物，尤其是高脂溶性的芬太尼或舒芬太尼與局麻藥聯(lián)合用于PCEA。⑤氯胺酮（尤其右旋氯胺酮）、曲馬多、加巴噴丁、普瑞巴林以及α2-腎上腺素能受體激動藥可樂定硬膜外給藥或小劑量右美托咪定等術(shù)前應(yīng)用，也可減低術(shù)后疼痛并減少術(shù)后阿片類藥物的用量。偶爾可使用三種作用機(jī)制不同的藥物實施多靶點鎮(zhèn)痛。

3. 根據(jù)不同類型手術(shù)術(shù)后預(yù)期的疼痛強(qiáng)度實施多模式鎮(zhèn)痛方案（表3）。

表3. 不同類型手術(shù)后預(yù)期疼痛強(qiáng)度及術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛方案

重度疼痛

開腹、開胸術(shù)

大血管（主動脈）手術(shù)

全膝、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)

（1）單獨超聲引導(dǎo)下外周神經(jīng)阻滯（如胸部：胸椎旁神經(jīng)阻滯，腹部：腹橫肌平面阻滯），或配合NSAIDs或阿片類藥物PCEA

（2）對乙酰氨基酚+NSAIDs藥物和局麻藥切口浸潤（或超聲引導(dǎo)下外周神經(jīng)阻滯）

（3） NSAIDs（除外禁忌證）與阿片類藥物（或曲馬多）的聯(lián)合

（4）硬膜外局麻藥復(fù)合高脂溶性阿片類藥物PCEA

中度疼痛

膝關(guān)節(jié)及膝以下下肢手術(shù)

肩背部手術(shù)

子宮切除術(shù)

頜面外科手術(shù)

（5）超聲引導(dǎo)下外周神經(jīng)阻滯（如上肢臂叢阻滯或下肢全膝關(guān)節(jié)股神經(jīng)阻滯或收肌管阻滯）或與局麻藥局部阻滯配伍

（6）（1）+對乙酰氨基酚或NSAIDs藥物

（7）硬膜外局麻藥復(fù)合高脂溶性阿片類藥物PCEA

（8） NSAIDs藥物與阿片類藥物聯(lián)合行PCIA

輕度疼痛

腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)

靜脈曲張

腹腔鏡手術(shù)

（1）局部局麻藥切口浸潤和（或）外周神經(jīng)阻滯，或全身應(yīng)用對乙酰氨基酚或NSAIDs藥物或曲馬多

（2）（1）+小劑量阿片類藥物

（3）對乙酰氨基酚+NSAIDs藥物

五、常用鎮(zhèn)痛藥物

（一）阿片類鎮(zhèn)痛藥

即麻醉性鎮(zhèn)痛藥，是治療中重度急、慢性疼痛的最常用藥物。通過激動外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)（脊髓及腦）阿片受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。目前已證實的阿片類受體包括μ、κ、δ和孤啡肽四型，其中μ、κ和δ受體與術(shù)后鎮(zhèn)痛關(guān)系密切。

阿片藥物種類多樣，根據(jù)鎮(zhèn)痛強(qiáng)度的不同可分為強(qiáng)阿片藥和弱阿片藥。世界衛(wèi)生組織（WHO）治療癌痛的三階梯原則將阿片類藥物分為二階梯（弱阿片藥）或三階梯藥（強(qiáng)阿片藥）。

二階梯藥有可待因、雙氫可待因等，主要用于輕、中度急性疼痛鎮(zhèn)痛。

強(qiáng)阿片藥物包括嗎啡、芬太尼、哌替啶、舒芬太尼、羥考酮和氫嗎啡酮等，主要用于術(shù)后中、重度疼痛治療。

激動-拮抗藥和部分激動藥，如布托啡諾、地佐辛、噴他佐辛、納布啡、丁丙諾啡，主要用于術(shù)后中度疼痛的治療，也可作為多模式鎮(zhèn)痛的組成部分用于重度疼痛治療。

1. 阿片類藥物的應(yīng)用強(qiáng)效純阿片類受體激動藥物鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，無器官毒性，無封頂效應(yīng)，使用時應(yīng)遵循能達(dá)到最大鎮(zhèn)痛和不產(chǎn)生難以忍受不良反應(yīng)的原則。由于阿片類藥物的鎮(zhèn)痛作用和不良反應(yīng)為劑量依賴和受體依賴，故提倡多模式鎮(zhèn)痛，以達(dá)到節(jié)儉阿片和減少副作用的效應(yīng)。

2. 阿片類藥物常見副作用及處理阿片類藥的大多數(shù)副作用為劑量依賴性，除便秘外多數(shù)副作用在短期（1～2周）可耐受，但就術(shù)后短期痛而言，必須防治其副作用。副作用處理原則是：①停藥或減少阿片類藥物用量；②治療副作用；③改用其他阿片類藥物；④改變給藥途徑。

（1）惡心嘔吐：惡心嘔吐是術(shù)后最常見和令患者不適的不良反應(yīng)，應(yīng)積極預(yù)防。

（2）呼吸抑制：阿片類藥物可導(dǎo)致呼吸變慢。術(shù)后較大劑量給藥后，若未及時調(diào)整劑量，或用于老年、慢性阻塞性肺疾病和合并使用鎮(zhèn)靜劑的患者，易發(fā)生呼吸抑制。呼吸頻率≤8次/min、呼吸空氣時SpO2<90%或出現(xiàn)淺呼吸，應(yīng)視為呼吸抑制，立即給予治療。治療方法包括立即停止給予阿片類藥物，吸氧，強(qiáng)疼痛刺激，必要時建立人工氣道或機(jī)械通氣，靜脈注射納洛酮（根據(jù)呼吸抑制的程度，每次0.1mg～0.2mg，直至呼吸頻率>8次/min或呼吸空氣時SpO2>90%，維持用量5μg/(kg·h)～10μg/(kg·h)。

（3）耐受、身體依賴和精神依賴：耐受是指在恒量給藥時藥物效能減低，常以鎮(zhèn)痛藥作用時間縮短為首先表現(xiàn)。除便秘和瞳孔縮小為較長時間（6個月以上）的副作用外，阿片類藥物的其它不良反應(yīng)如惡心、嘔吐、瘙癢等都為短時間（3～14天）可耐受的副作用。身體依賴為規(guī)律性給藥的患者，停藥或驟然減量導(dǎo)致停藥反應(yīng)，表現(xiàn)為焦慮、易激惹、震顫、皮膚潮紅、全身關(guān)節(jié)痛、出汗、卡他癥狀、發(fā)熱、惡心嘔吐、腹痛腹瀉等。鎮(zhèn)靜藥和作用于α2-腎上腺素能受體的可樂定或右美托咪定是主要對癥治療藥物。精神依賴最難治療，為強(qiáng)制性覓藥意愿和行為，將使用藥物視為第一需要，可伴有或不伴有軀體癥狀。

（4）瘙癢：第二代抗組胺藥氯雷他定作用時間長，鎮(zhèn)靜作用輕，較常應(yīng)用。小劑量丙泊酚（40mg~50mg）、小劑量給納洛酮或μ受體激動拮抗藥布托啡諾、地佐辛、納布啡等以及昂丹司瓊也常用于治療瘙癢。

（5）肌僵、肌陣攣和驚厥：肌僵直主要是胸壁和腹壁肌肉僵直，見于迅速靜脈給予阿片類藥物及長期使用嗎啡治療，尤其是大劑量長期治療時。使用中樞性松弛藥巴氯芬或阿片受體拮抗藥可使之消除。肌陣攣通常是輕度和自限性的，在困倦和輕度睡眠狀態(tài)下更容易發(fā)作，偶有持續(xù)全身發(fā)作呈驚厥狀態(tài)。阿片受體拮抗藥對阿片類藥物引起的驚厥有拮抗作用，但對哌替啶的代謝產(chǎn)物去甲哌替啶本身有致痙作用，故對哌替啶所引起的驚厥治療作用較弱。

（6）鎮(zhèn)靜和認(rèn)知功能障礙：輕度鎮(zhèn)靜?？砂l(fā)生。如出現(xiàn)不能喚醒或昏迷應(yīng)視為過度鎮(zhèn)靜并警惕呼吸道梗阻或呼吸抑制的發(fā)生。長時間大劑量使用阿片類藥物有可能導(dǎo)致認(rèn)知功能減退，偶可出現(xiàn)譫妄，可給予氟哌利多1mg～1.25mg治療。

（7）縮瞳：μ受體和κ受體激動劑興奮眼神經(jīng)副交感核瞳孔縮小，長期使用阿片類藥物的患者可能發(fā)生耐受，但若增加劑量仍可表現(xiàn)為瞳孔縮小。應(yīng)注意與高碳酸血癥和低氧血癥引起的瞳孔大小改變相鑒別。

（8）體溫下降：阿片類藥物可誘致血管擴(kuò)張，改變下丘腦體溫調(diào)節(jié)機(jī)制而引起降溫作用。哌替啶、曲馬多、布托啡諾、地佐辛、納布啡、右美托咪定等可抑制或減輕全身麻醉后寒戰(zhàn)。

（9）免疫功能抑制：強(qiáng)阿片類藥物可造成免疫功能抑制，嚴(yán)重疼痛也導(dǎo)致免疫抑制，但曲馬多、阿片部分激動藥和激動拮抗藥對免疫功能影響較小。

（10）便秘、耐受和精神依賴：長期使用阿片類藥物可出現(xiàn)此類副作用，但在手術(shù)后鎮(zhèn)痛患者難以出現(xiàn)。

（二）對乙酰氨基酚（paracetamol）和NSAIDs類藥物

1. 對乙酰氨基酚單獨應(yīng)用對輕至中度疼痛有效，與阿片類或曲馬多或NSAIDs藥物聯(lián)合應(yīng)用，可發(fā)揮鎮(zhèn)痛相加或協(xié)同效應(yīng)。常用劑量為每6h口服6 mg/kg～10mg/kg，最大劑量不超過3000mg/日，聯(lián)合給藥或復(fù)方制劑日劑量不超過1500mg，否則可能引起嚴(yán)重肝臟損傷和急性腎小管壞死。

2. 非選擇性NSAIDs和選擇性COX-2抑制劑此類藥物具有解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎、抗風(fēng)濕作用，主要作用機(jī)制是抑制環(huán)氧合酶（COX）和前列腺素（PGs）的合成。對COX-1和COX-2作用的選擇性是其發(fā)揮不同藥理作用和引起不良反應(yīng)的主要原因之一。有報告稱，具有兩種機(jī)制的非選擇性NSAIDs藥物有互補(bǔ)的藥理作用。該類藥物的口服劑型一般均可用于可口服患者的術(shù)后輕、中度疼痛的鎮(zhèn)痛，或在術(shù)前、手術(shù)結(jié)束后作為多模式鎮(zhèn)痛的組成部分。在我國臨床上用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的口服藥物主要有布洛芬、雙氯芬酸、美洛昔康、塞來昔布和氯諾昔康；注射藥物有氟比洛芬酯、帕瑞昔布、酮咯酸、氯諾昔康、雙氯芬酸等。常用口服及注射NSAIDs劑量和作用見表4和表5。

表 4. 常用口服NSAIDs類藥物

藥物

每次劑量（mg）

次/日

每日最大劑量（mg）

布洛芬

400~600

2~3

2400~3600

雙氯芬酸

25~50

2~3

75~150

美洛昔康

7.5~15

塞來昔布

100~200

1~2

200~400

氯諾昔康

表5. 常用注射NSAIDs類藥物

藥物

劑量范圍（mg）

靜注起效時間（min）

維持時間（h）

用法和用量

氟比洛芬酯

50~200

IV：50mg每次，3~4次/日，日劑量不超過200mg

帕瑞昔布

40~80

7~13

IM/IV：首次劑量40mg，以后40mg/12h，連續(xù)用藥不超過3日

酮咯酸

30~120

4~6

IM/IV：首次劑量30mg，以后15mg/6h ~30mg/6h，最大量120mg/日，連續(xù)用藥不超過2日

氯諾昔康

8~24

3~6

IV：8mg/次，2~3次/日，日劑量不超過24mg

非選擇性NSAIDs抑制體內(nèi)所有前列腺素類物質(zhì)生成，在抑制炎性前列腺素發(fā)揮解熱鎮(zhèn)痛抗炎效應(yīng)的同時，也抑制對生理功能有重要保護(hù)作用的前列腺素，由此可導(dǎo)致血液（血小板）、消化道、腎臟和心血管副作用，其他副作用還包括過敏反應(yīng)及肝臟損害等。選擇性COX-2抑制藥的上述不良反應(yīng)有不同程度減輕，但也可能加重心肌缺血，對心臟手術(shù)患者和腦卒中風(fēng)險的患者應(yīng)視為相對或絕對禁忌。

（1）對血小板功能的影響：血小板上僅有COX-1受體，阿司匹林是高選擇性COX-1受體抑制劑，導(dǎo)致血小板功能改變，可能加重術(shù)中出血傾向。其他NSAIDs藥物導(dǎo)致血小板可逆性改變，術(shù)前停藥1d~2d即可恢復(fù)。

（2）對消化道的影響：非選擇性NSAIDs的消化道損害發(fā)生率高于選擇性COX-2抑制藥，但術(shù)后3d~5d內(nèi)短期使用該類藥物的消化道并發(fā)癥危險性尚未確定。有報道，長期使用非選擇性NSAIDs藥物可能影響腸愈合，甚至增加腸瘺的發(fā)生率。

（3）對腎臟的影響：所有非選擇性NSAIDs和選擇性COX-2抑制藥都影響腎功能，脫水、低血容量等腎前性或腎實質(zhì)性損害患者短時間用藥可能導(dǎo)致腎功能衰竭。

（4）對心血管的影響：非選擇性NSAIDs和選擇性COX-2抑制藥都可能通過COX-2而增加心血管風(fēng)險，該類藥物禁用于冠狀動脈旁路移植術(shù)后鎮(zhèn)痛。

總之，長期大量使用該類藥物所產(chǎn)生的不良反應(yīng)既與藥物特性有關(guān)，更與使用劑量、使用時間及有否使用NSAIDs藥物的危險因素有關(guān)（見表 6）。原則上，對具有危險因素的患者應(yīng)慎重考慮選此類藥物。

表 6. 使用COX抑制劑的危險因素

(1) 年齡＞65歲（男性易發(fā)）

(2) 原有易損臟器的基礎(chǔ)疾病：上消化道潰瘍、出血史；缺血性心臟病或腦血管病史（冠狀動脈搭橋術(shù)圍手術(shù)期禁用，腦卒中或腦缺血發(fā)作史慎用）；腎功能障礙；出、凝血機(jī)制障礙和使用抗凝藥（使用選擇性COX-2抑制劑不禁忌）

(3) 同時服用皮質(zhì)激素或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑及利尿劑

(4) 長時間、大劑量服用

(5) 高血壓、高糖血癥、高脂血癥、吸煙、酗酒等

NSAIDs類藥物均有“封頂”效應(yīng)，故不應(yīng)超量給藥；緩慢靜脈滴注不易達(dá)到有效血藥濃度，應(yīng)給予負(fù)荷量再給維持量；氟比洛芬酯、酮咯酸等可與阿片類藥物聯(lián)合泵注給藥，維持有效藥物濃度；除對乙酰氨基酚等少數(shù)藥物外，NSAIDs藥物的血漿蛋白結(jié)合率高，故不能同時使用兩種藥物；但同類藥物中，一種藥物效果不佳，可能另外一種藥物仍有較好作用。

NSAIDs類藥物用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的主要指征是：

①中小手術(shù)后鎮(zhèn)痛或作為局部鎮(zhèn)痛不足時的補(bǔ)充；

②與阿片藥物或曲馬多聯(lián)合或多模式鎮(zhèn)痛用于大手術(shù)鎮(zhèn)痛，有顯著的節(jié)約阿片類藥物的作用；

③停用PCA后，大手術(shù)殘留痛的鎮(zhèn)痛；

④選擇性COX-2抑制劑塞來昔布術(shù)前口服有增強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛作用和節(jié)嗎啡的作用，國內(nèi)研究表明靜注帕瑞昔布也有同樣的作用；國內(nèi)研究還表明，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后持續(xù)給予氟比洛芬酯也能較快透過血腦屏障。其他NSAIDs藥物的作用仍未證實。

（三）曲馬多（Tramadol）

曲馬多為中樞鎮(zhèn)痛藥，有兩種異構(gòu)體：（+）-曲馬多和（-）-曲馬多。前者及其代謝產(chǎn)物（+）-0-去甲曲馬多（M1）是μ阿片受體的激動劑，兩者又分別抑制中樞5-羥色胺和去甲腎上腺素的再攝取，提高了對脊髓疼痛傳導(dǎo)的抑制作用。兩種異構(gòu)體的協(xié)同作用增強(qiáng)了鎮(zhèn)痛作用。

曲馬多有片劑、膠囊和緩釋劑等口服劑型和供肌內(nèi)、靜脈或皮下注射劑型。用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，等劑量曲馬多和哌替啶作用幾乎相當(dāng)，與對乙酰氨基酚、NSAIDs藥物合用有協(xié)同效應(yīng)。

用于術(shù)后鎮(zhèn)痛時，曲馬多的推薦劑量是手術(shù)結(jié)束前30min靜脈注射1.5mg/kg～3mg/kg，術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛每24h劑量300mg～400mg，沖擊劑量不低于20mg～30mg，鎖定時間5min～6min。術(shù)中給予負(fù)荷量的目的是使血藥濃度在手術(shù)結(jié)束時已下降，從而減輕術(shù)后惡心、嘔吐等并發(fā)癥。其主要副作用為惡心、嘔吐、眩暈、嗜睡、出汗和口干，便秘和軀體依賴的發(fā)生率低于阿片類藥物，副作用處理參見本文“阿片類藥物”部分。此外，鎮(zhèn)痛劑量的曲馬多亦有防治術(shù)后寒戰(zhàn)的作用。

（四）局部麻醉藥

局部麻醉藥用于術(shù)后鎮(zhèn)痛治療主要通過椎管內(nèi)用藥、外周神經(jīng)阻滯以及局部浸潤等三大類型。雖然局麻藥與許多藥物混合被用于臨床鎮(zhèn)痛，但糖皮質(zhì)激素除外，因其作用強(qiáng)度和鎮(zhèn)痛時間均不確定，未能被臨床采納或推薦（詳見《日間手術(shù)后鎮(zhèn)痛專家共識》）。

常用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的局部麻醉藥有：布比卡因、左旋布比卡因、羅哌卡因和氯普魯卡因。布比卡因作用時間長，價格低，廣泛用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，但藥物過量易導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心臟毒性。左旋布比卡因的藥理特性與布比卡因類似，心臟毒性低于布比卡因。羅哌卡因的顯著特點是“運動感覺分離”，即產(chǎn)生有效鎮(zhèn)痛的低藥物濃度（0.0625%～0.15%）對運動神經(jīng)阻滯作用相對較弱，同時其毒性低于布比卡因和左旋布卡因。氯普魯卡因起效迅速，低濃度時有一定的“運動感覺分離”現(xiàn)象，用于蛛網(wǎng)膜下腔麻醉時應(yīng)不含保存劑（亞硝酸氫鹽），且劑量應(yīng)低于60mg。

（五）其他

氯胺酮是NMDA受體拮抗藥，加巴噴丁和普瑞巴林是ɑ2、δ受體阻滯劑。術(shù)前靜脈注射小劑量氯胺酮（0.2mg/kg～0.5mg/kg）或口服普瑞巴林（150mg）、加巴噴?。?00 mg～1200mg）對術(shù)后鎮(zhèn)痛和預(yù)防中樞外周敏化形成有重要作用，同時可減少阿片類藥物用量。右旋氯胺酮鎮(zhèn)痛作用為消旋體的2倍，且困倦、夢境、譫妄、嘔吐等副作用明顯低于消旋或左旋氯胺酮。