作者│馮經(jīng)堯（廣東省人民醫(yī)院）

文章來源：《中國總會計(jì)師》,2019(4):82-84

2017年發(fā)布的《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》要求，到2020年，要建立新的公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制和治理機(jī)制，新機(jī)制在體現(xiàn)以公益性為導(dǎo)向的同時，要能廣泛調(diào)動醫(yī)務(wù)人員工作積極性，且能實(shí)現(xiàn)決策與執(zhí)行的相互監(jiān)督功能，保障醫(yī)院的科學(xué)、可持續(xù)發(fā)展。在醫(yī)院績效管理中引入以工作量為核心的RBRVS評估標(biāo)準(zhǔn)，是公立醫(yī)院改革、建立公立醫(yī)院運(yùn)行新機(jī)制和醫(yī)院內(nèi)部精細(xì)化管理的需要。

01 RBRVS介紹

RBRVS（以資源為基礎(chǔ)的相對價值關(guān)系）是根據(jù)資源消耗及相對價值來支付醫(yī)師勞務(wù)費(fèi)用的一種方法，使醫(yī)師在為病人提供醫(yī)療服務(wù)過程中的材料消耗，可以被用來客觀地測定治療費(fèi)用。在RBRVS體系中，醫(yī)療服務(wù)所需要的資源投入主要有三種，如圖1所示。

02  RBRVS本土化方法

目前歐美、中國臺灣等許多國家和地區(qū)都在使用RBRVS作為支付醫(yī)師勞務(wù)費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)，而大陸尚無統(tǒng)一執(zhí)行的RBRVS標(biāo)準(zhǔn)體系，需要將其進(jìn)行本土化才能更好推廣應(yīng)用。

2012年國家發(fā)展和改革委員會、衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會聯(lián)合發(fā)布《全國醫(yī)療服務(wù)價格項(xiàng)目規(guī)范（2012年版）》作為各地規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價格項(xiàng)目的參考。該項(xiàng)目規(guī)范除了包含項(xiàng)目編碼、項(xiàng)目名稱、項(xiàng)目內(nèi)涵等8個基本要素外，還對每個項(xiàng)目的基本人力消耗及耗時、技術(shù)難度、風(fēng)險程度等3個要素進(jìn)行了量化，其中：“技術(shù)難度”是指該醫(yī)療服務(wù)價格項(xiàng)目技術(shù)操作的相對難易程度，根據(jù)項(xiàng)目的復(fù)雜程度、技術(shù)投入程度及操作者技術(shù)要求（包括操作者技術(shù)職稱、技術(shù)投入程度、專業(yè)操作培訓(xùn)）等因素綜合確定；“風(fēng)險程度”反映該醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目技術(shù)操作的相對風(fēng)險，主要依據(jù)操作中患者發(fā)生并發(fā)癥概率，以及產(chǎn)生不良后果的嚴(yán)重程度進(jìn)行綜合評估。技術(shù)難度、風(fēng)險程度由字母和數(shù)字組成，其中字母代表系統(tǒng)和專業(yè)，數(shù)字代表技術(shù)難度、風(fēng)險程度分值。各系統(tǒng)和專業(yè)分別使用不同字母標(biāo)識如表1所示。

由于技術(shù)、風(fēng)險系數(shù)在不同專業(yè)和系統(tǒng)中橫向不可比，且當(dāng)前項(xiàng)目收費(fèi)單價存在不合理的情況，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價值的項(xiàng)目價格偏低。因此，測算前首先需對其進(jìn)行合理化處理。

第一步，對不同專業(yè)和系統(tǒng)技術(shù)風(fēng)險系數(shù)進(jìn)行調(diào)節(jié)和合理化處理：a×100%，b×90%，c×80%，d×80% e×90%，f×90%，g×90%，h×80%，j×90%，K×90%，m×90%。對于主要依靠設(shè)備的項(xiàng)目，如理療，調(diào)整比例最低。

第二步，計(jì)算技術(shù)風(fēng)險綜合系數(shù)及相對價值：綜合系數(shù)=技術(shù)難度系數(shù)×70%+風(fēng)險程度系數(shù)×30%，相對價值=技術(shù)風(fēng)險綜合系數(shù)/平均系數(shù)（見表2），技術(shù)風(fēng)險相對價值范圍要求控制在0.02（1/50）-2倍（100/50）。

第三步，對項(xiàng)目單價進(jìn)行調(diào)節(jié)使其反映成本相對價值。目前醫(yī)療服務(wù)價格項(xiàng)目單價存在不合理，但一定程度上可反映不同項(xiàng)目執(zhí)業(yè)成本投入的差異，相對價值可參考表3。根據(jù)項(xiàng)目單價分布，以50-100元相對價值設(shè)為基數(shù)1，小于50元1/2作為保底相對價值，大于100元的項(xiàng)目根據(jù)其實(shí)際單價/100作為其相對價值計(jì)算，設(shè)置50倍作為相對價值封頂線，從而計(jì)算出各項(xiàng)手術(shù)所對應(yīng)執(zhí)業(yè)成本相對價值（見表4）。

第四步，匯總計(jì)算出每項(xiàng)目RBRVS點(diǎn)值如表5所示。

第五步，測算結(jié)果校驗(yàn)。對點(diǎn)值總體范圍期間校驗(yàn)與臺灣版RBRVS點(diǎn)值對照處在相近點(diǎn)值范圍期間，具體項(xiàng)目抽查對照情況，與對照版本項(xiàng)目點(diǎn)值差異小（圖2與圖3）。

03 RBRVS在醫(yī)師工作績效計(jì)算中的應(yīng)用

（一）選取核心項(xiàng)目，計(jì)算核心項(xiàng)目點(diǎn)值

核心項(xiàng)目包括操作頻率高、風(fēng)險大、醫(yī)院重點(diǎn)關(guān)注相關(guān)科室發(fā)展的醫(yī)療項(xiàng)目。按RBRVS總值高低排序，選取排名前20%的項(xiàng)目作為核心項(xiàng)目，核心項(xiàng)目RBRVS總值占比80%以上。

RBRVS總值=∑（項(xiàng)目數(shù)量×每項(xiàng)目RBRVS值）

（二）非核心項(xiàng)目使用復(fù)回歸方法進(jìn)行點(diǎn)值預(yù)估

非核心項(xiàng)目包括除核心項(xiàng)目外的臨床診療項(xiàng)目、醫(yī)技檢查、化驗(yàn)項(xiàng)目。復(fù)回歸方程式：Y=aX+b（Y為點(diǎn)值，X為病人數(shù)），選取某兩個測試科室每月數(shù)據(jù)進(jìn)行回歸分析，找到非核心項(xiàng)目點(diǎn)值與其病人數(shù)之間的關(guān)聯(lián)關(guān)系。相關(guān)系數(shù)（R2）取值范圍-1至1：=1，完全正相關(guān)；-1，完全負(fù)相關(guān)；=0，不相關(guān)（見圖4與圖5）。

（三）計(jì)算實(shí)際工作績效

通過將核心項(xiàng)目點(diǎn)值與非核心項(xiàng)目預(yù)估點(diǎn)值合計(jì)，計(jì)算出科室總點(diǎn)值，然后將總薪資÷總點(diǎn)值，即可計(jì)算出科室每點(diǎn)值貨幣轉(zhuǎn)換系數(shù)（CF）。在此基礎(chǔ)上，將每個醫(yī)師的點(diǎn)值×CF就可得出醫(yī)師的工作績效，最后根據(jù)其醫(yī)療質(zhì)量得分考核，計(jì)算出醫(yī)師實(shí)際工作績效。

（四）RBRVS評估體系優(yōu)勢與不足

（1）優(yōu)勢：改變了原來單純以效益為主要考核標(biāo)準(zhǔn)的分配模式，控制公立醫(yī)院的“逐利”行為，更加符合現(xiàn)代醫(yī)院管理制度對公立醫(yī)院建立以公益性為導(dǎo)向的新運(yùn)營機(jī)制要求；一定程度上削弱了因醫(yī)療收費(fèi)單價結(jié)構(gòu)性不合理造成的對科室及醫(yī)師工作評價的不利影響，可更合理地體現(xiàn)醫(yī)師實(shí)際工作量及其技術(shù)難度、風(fēng)險程度的差異；充分體現(xiàn)醫(yī)改對于公立醫(yī)院薪酬制度方面“多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬”的導(dǎo)向，更加注重對醫(yī)務(wù)人員崗位工作量、服務(wù)質(zhì)量、行為規(guī)范、技術(shù)能力、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和患者滿意度等因素的綜合考核評價。

（2）不足：目前美國、臺灣版本RBRVS無法覆蓋所有診療項(xiàng)目，如檢驗(yàn)項(xiàng)目等，在本土化時要結(jié)合目前大陸實(shí)際應(yīng)用差異，找到對應(yīng)解決辦法；RBRVS用于績效評價時，對于外科、操作類的科室更易量化考核，而對于內(nèi)科、以藥物治療為主的科室以及無對應(yīng)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的診療操作，難以衡量；RBRVS作為相對價值系數(shù)主要對同專科的項(xiàng)目進(jìn)行差異評價，而對于不同?？浦g的項(xiàng)目差異評價較難以協(xié)調(diào)。

04 結(jié)論

RBRVS作為一套對醫(yī)療服務(wù)行為及相對價值綜合評價的量化考評體系，是公立醫(yī)院績效考核評價的一個重要方法。在醫(yī)改推進(jìn)過程中，各醫(yī)院應(yīng)結(jié)合自身特點(diǎn)和實(shí)際，選擇適宜、有效的績效考核評價方法，則醫(yī)院績效管理工作將取得事半功倍的效果，為醫(yī)院創(chuàng)造更大價值。在具體績效評價應(yīng)用過程中，要結(jié)合醫(yī)院、?？频纫蛩氐奶攸c(diǎn)和差異，與病種、DRGs（疾病診斷相關(guān)分組）、CMI（疾病復(fù)雜程度系數(shù)）等方法統(tǒng)籌推進(jìn)實(shí)施，提高績效評價的科學(xué)性。

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