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藥物治療，除了生活方式的改變，是治療高血壓的主要基礎(chǔ)。大量臨床試驗表明，降壓藥物治療不僅能降低血壓，還能降低心血管疾病、腦血管事件和死亡的風(fēng)險，并可防治卒中、冠狀動脈缺血性疾病、慢性心力衰竭和慢性腎臟疾病的發(fā)生和發(fā)展。作為高血壓一線藥物，包括噻嗪類和噻嗪類利尿劑（THZs）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體阻滯劑（ARB）、鈣通道阻滯劑（CCB）和β受體阻滯劑。  

01、常用藥物的分類

①利尿劑：高血壓的基礎(chǔ)治療，主要用于輕中度高血壓。應(yīng)注意這類藥物可以影響電解質(zhì)和血糖、血脂和尿酸代謝，故應(yīng)慎用于糖尿病、血脂異常等代謝性疾病患者，在有急性痛風(fēng)病史的患者慎用，除非患者正在進(jìn)行降尿酸治療。 包括噻嗪類利尿劑，如氫氯噻嗪，在血肌酐>2.0mg/dL，CFR<15～20mL/min時噻嗪類作用明顯降低，應(yīng)該慎用；吲達(dá)帕胺具有利尿劑與鈣通道阻滯劑雙重作用，對血脂的影響比噻嗪類小，有引起低血鉀的可能性，在肝臟內(nèi)代謝，服藥后4周達(dá)到最大降壓效果：保鉀利尿劑包括螺內(nèi)酯、阿米洛利，有保鉀作用，腎功能不良時慎用。   

②β受體阻滯劑：除非患者有IHD或HF，否則不建議將β受體阻滯劑作為一線藥物。降壓作用較弱，起效時間較長（1～2周）。具有降低交感神經(jīng)興奮，降低心肌耗氧量等作用，適用于合并冠心病的高血壓患者。在患者合并嚴(yán)重的心臟傳導(dǎo)阻滯，嚴(yán)重心動過緩、存在重度呼吸系統(tǒng)疾病如哮喘、慢性阻塞性肺病，或者周圍血管病時禁用。 此外，因其影像代謝水平，糖尿病和高脂血癥患者慎用，常用的藥物包括美托洛爾，比索洛爾等。

③鈣拮抗劑：可用于各種程度的高血壓，在老年人單純性收縮性高血壓時尤為適用，包括二氫吡啶類藥物氨氯地平等，非二氫吡啶類藥物地爾硫卓，維拉帕米等。非二氫吡啶類藥物在心臟傳導(dǎo)阻滯和心力衰竭時禁忌使用。急性冠脈綜合征時不宜應(yīng)用速效二氫吡啶類鈣拮抗劑，比如硝苯地平片。

尼卡地平：起始5mg/h，每隔5min增加2.5mg/h至最大值15mg/h。

氨氯地平：初始劑量1-2mg/h，每90秒翻倍，直至血壓接近目標(biāo)值，然后每5-10分鐘增加不到一倍；最大劑量32mg/h；最長持續(xù)時間72小時。  

④血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：   適用于各種類型高血壓，尤可用于下列情況如高血壓并發(fā)左心室肥厚、心功能不全或心力衰竭、心肌梗死后、糖尿病腎損害、高血壓伴周圍血管病變等。 妊娠和腎動脈狹窄、腎功能衰竭（血肌酐>265μmol/L或3mg/dL）、高鉀血癥（血鉀>5.5mmol/L）患者禁用。依那普利：在5分鐘內(nèi)服用1.25毫克。如需達(dá)到目標(biāo)血壓，每6小時可增加劑量至5毫克。

⑤血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑： 藥理作用與ACEI相似，但無刺激性干咳等不良反應(yīng)。臨床主要適用于ACEI不能耐受的患者，代表藥物包括纈沙坦，奧美沙坦，氯沙坦等。

此外，有些ARB類藥物不能能夠控制血壓，而且能夠降低血漿尿酸水平，比如氯沙坦和阿利沙坦。 

⑥α受體阻滯劑：這類藥物對血糖、血脂等代謝過程無影響，包括哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪等。

酚妥拉明：靜脈滴注5mg。需要時每10分鐘追加一次藥量，以降低血壓至目標(biāo)。但α受體阻滯劑一般不被用作高血壓的一線治療。  

02、高血壓藥物治療方法

①單藥治療： 當(dāng)考慮對高血壓進(jìn)行初始藥物治療時，可能需要考慮幾種不同的策略。許多患者可以開始使用單一藥物，但對于2期高血壓患者，應(yīng)考慮開始使用不同類別的2種藥物。

此外，其他患者特異性因素，如年齡、同時服藥、藥物依從性、藥物相互作用、整體治療方案、自付費用和合并癥，應(yīng)予以考慮。從社會角度來看，必須考慮到總成本。共同決策，患者受臨床醫(yī)生判斷的影響，應(yīng)該驅(qū)動抗高血壓藥物的最終選擇。 在高血壓第一步藥物治療的最大比較中，噻嗪類利尿劑氯噻酮在預(yù)防HF方面優(yōu)于CCB氨氯地平和ACE抑制劑賴諾普利，在日益增長的老年高血壓人群中，bp相關(guān)結(jié)果的重要性日益增加。 

此外，ACE抑制劑在降低血壓和預(yù)防中風(fēng)方面不如噻嗪類利尿劑和ccb。

arb可能比ACE抑制劑耐受性更好，咳嗽和血管性水腫更少，但根據(jù)有限的可用經(jīng)驗，它們在預(yù)防中風(fēng)或心血管疾病方面沒有比ACE抑制劑更有效的優(yōu)勢，這使得噻嗪類利尿劑（特別是氯噻酮）或ccb成為單藥治療的最佳初始選擇。 對于中風(fēng)，在一般人群中，受體阻滯劑的有效性低于ccb（風(fēng)險降低36%）和噻嗪類利尿劑（風(fēng)險降低30%）。ccb已被證明與利尿劑一樣有效地減少除HF以外的所有心血管事件，當(dāng)噻嗪類利尿劑不能耐受時，ccb是初始治療的一個很好的替代選擇。α受體阻滯劑不被用作高血壓的一線治療，因為與噻嗪類利尿劑等其他第一步藥物相比，它們在預(yù)防CVD方面效果較差。 

②聯(lián)合治療： 許多患者開始使用單一藥物后，需要來自不同藥理類別的≥2種藥物才能達(dá)到他們的血壓目標(biāo)。了解每種藥物的藥理作用機制是很重要的。具有互補性活性的藥物方案，即使用第二種降壓藥來阻斷對初始藥物的代償性反應(yīng)或影響不同的升壓機制，可導(dǎo)致加性降壓。 例如，噻嗪類利尿劑可能會刺激腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)。通過在噻嗪類藥物中加入ACE抑制劑或ARB，可獲得添加劑降壓效果。使用聯(lián)合療法也可以改善依從性。

應(yīng)避免具有類似作用機制或臨床療效的藥物組合。例如，來自同一類的兩種藥物不應(yīng)該同時使用（例如，兩種不同的β -受體阻滯劑，ACE抑制劑，或非二氫吡啶CCBs）。 同樣，針對同一種血壓控制系統(tǒng)的兩種藥物（如ACE抑制劑，arb）在一起使用時效果較差，且有潛在的危害。例外情況包括噻嗪類利尿劑、保留k型利尿劑和/或循環(huán)利尿劑在各種組合中同時使用。 

此外，二氫吡啶和非二氫吡啶的ccb也可以結(jié)合。高質(zhì)量的RCT數(shù)據(jù)表明，同時給予RAS受體阻滯劑（即ACE抑制劑與ARB；ACE抑制劑或ARB加腎素抑制劑阿利斯基倫增加心血管和腎臟風(fēng)險）。

近年來，單藥復(fù)方制劑發(fā)展迅速，如纈沙坦氨氯地平，培哚普利吲達(dá)帕胺等藥物。 

研究顯示，復(fù)方制劑較聯(lián)合用藥，患者的血壓達(dá)標(biāo)率更好，患者的依從性更好，但對于長期心血管事件影響方面的研究，尚缺乏詢證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

當(dāng)患者服用3種作用機制互補的降壓藥（利尿劑應(yīng)為1種成分）但未達(dá)到控制，或血壓達(dá)到控制但需要≥4種藥物時，可診斷為頑固性高血壓。在之前140/90 mmHg的臨界值基礎(chǔ)上，成年人群中難治性高血壓的患病率約為13%。 多個單隊列研究表明，頑固性高血壓的常見危險因素包括老年、肥胖、CKD、黑人和糖尿病。 據(jù)估計，當(dāng)最新推薦的控制目標(biāo)為＜130/80mmHg時，頑固性高血壓的患病率將提高約4%（有待未來研究驗證）。

難治性高血壓的預(yù)后，與更易得到控制的患者的預(yù)后相比，尚未完全確定；然而，有頑固性高血壓和冠心病的成人發(fā)生心肌梗死、中風(fēng)、終末期腎病和死亡的風(fēng)險可能比無頑固性高血壓的成人高2-6倍。對難治性高血壓的評估涉及到許多患者的特征、假難治性（BP技術(shù)、白大褂高血壓和服藥依從性）以及篩查高血壓的繼發(fā)原因。  

③伴有其他疾病時降壓治療藥物的選擇： 高血壓并發(fā)其他心血管病時，需要考慮降壓藥物的器官保護(hù)作用，應(yīng)該充分考慮現(xiàn)有大量臨床試驗的證據(jù)，選用對器官具有保護(hù)作用、降低相關(guān)臨床情況病死率、提高生存率的抗高血壓藥物。  

03、手術(shù)治療

最近10余年內(nèi)，高血壓的手術(shù)治療推出，即經(jīng)皮腎動脈去交感神經(jīng)射頻消融手術(shù)。2009年，首例經(jīng)皮導(dǎo)管介入腎動脈去交感神經(jīng)射頻消融術(shù)成功實施。在歐洲和澳大利亞等地區(qū)進(jìn)行的Simpicity HTN1和HTN2臨床試驗顯示，頑固性高血壓患者的收縮壓下降30mmHg左右和舒張壓下降12mmHg左右。 然而，Simpicity HTN3入選假手術(shù)組病人后，確得到了陰性的結(jié)果。   但是，不能完全否定經(jīng)皮腎動脈去交感神經(jīng)射頻消融手術(shù)，近期，最新關(guān)于經(jīng)皮腎動脈去交感神經(jīng)射頻消融手術(shù)的研究，改良了腎動脈消融的位點，并且，對于臨床研究的具體方案也進(jìn)行了優(yōu)化，特別是嚴(yán)格的患者入選標(biāo)準(zhǔn)，相信通過更加謹(jǐn)慎的執(zhí)行相應(yīng)的研究，能夠繼續(xù)推動高血壓病的手術(shù)治療。

本文圖片來源攝圖網(wǎng)

作者介紹  

陳彭生   徐州市中心醫(yī)院   心內(nèi)三科 副主任醫(yī)師 

簡介： 醫(yī)學(xué)碩士，博士在讀，2006年本科畢業(yè)于南京醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)，2014年碩士畢業(yè)于南京醫(yī)科大學(xué)心血管內(nèi)科專業(yè)。2020年攻讀南京醫(yī)科大學(xué)心血管內(nèi)科博士學(xué)位，導(dǎo)師李春堅。擅長冠心病，高血壓病，心力衰竭等疾病的診斷和治療，尤其擅長冠心病的介入診療，2021年獲得國家級冠心病介入培訓(xùn)證書。目前主持徐州市科技項目一項，以第一作者身份在Frontiers in Pharmacology，Scientific Reports，Plos One，《中華心血管病雜志》等國內(nèi)外期刊發(fā)表論文數(shù)篇。    

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