隨著社會(huì)老年化發(fā)展趨勢(shì)，慢性退變性疾病如頸椎病、腰椎間盤(pán)突出癥、腰椎管狹窄癥、骨關(guān)節(jié)炎等骨傷科疾病的患者越來(lái)越多，因疼痛嚴(yán)重影響到人們的日常生活。臨床治療這些疾病，大部分疼痛患者藥物治療首推口服非甾體抗炎藥，它是治療頸肩腰腿痛、骨性關(guān)節(jié)炎、軟組織損傷、痛風(fēng)以及各類輕中度疼痛的一線治療藥物。

然而，很多患者對(duì)這類藥物并不了解，常常會(huì)有患者因疼痛難忍在家隨意吃幾粒非甾體抗炎藥，還有患者認(rèn)為既往有過(guò)胃炎不能吃這類藥從而不按醫(yī)囑服用。

那么非甾體抗炎藥是什么？

在使用中我們需注意些什么呢？

非甾體抗炎藥是什么？

非甾體抗炎藥( NSAIDs) 是一類不含甾體結(jié)構(gòu)而具有解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎、抗風(fēng)濕作用的藥物。NSAIDs 通過(guò)抑制環(huán)氧合酶( COX) 影響花生四烯酸代謝，使參與機(jī)體發(fā)熱、疼痛、炎癥等多種生理、病理過(guò)程的介質(zhì)前列腺素( PGs) 的生成減少，從而起到抗炎、解熱、鎮(zhèn)痛的作用。臨床上常用于各種輕中度疼痛如關(guān)節(jié)肌肉疼痛、頸肩腰腿痛、各種炎性關(guān)節(jié)病如骨性關(guān)節(jié)炎、脊柱關(guān)節(jié)炎等的治療以及發(fā)熱等。另外，因其具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛抗炎作用，以 NSAIDs 為基礎(chǔ)的鎮(zhèn)痛方案已成為圍手術(shù)期疼痛管理的重要組成部分。

非甾體抗炎藥有哪些？

COX是NSAIDs的主要作用靶點(diǎn)，是PGs合成的限速酶，主要分為COX- 1和COX-2兩種亞型。COX-1 為結(jié)構(gòu)型，在多種正常組織中廣泛分布和表達(dá)，可維持機(jī)體自身穩(wěn)定性，被激活后合成的前列環(huán)素可有效保護(hù)胃黏膜；COX-2 為誘導(dǎo)型，存在于中性粒細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、滑膜細(xì)胞內(nèi)，在炎癥反應(yīng)時(shí)被激活，其產(chǎn)物可致炎癥介質(zhì)釋放，誘發(fā)疼痛和炎癥反應(yīng)。因此，抑制 COX-1 活性可導(dǎo)致胃腸道黏膜損傷、消化道出血等不良反應(yīng)，而抑制 COX-2 活性則發(fā)揮抗炎、解熱、止痛的作用。

 圖1 非甾體抗炎藥的作用機(jī)制

NSAIDs 品種繁多，按照對(duì) COX 的選擇性可將其分為非選擇性 COX 抑制劑、選擇性 COX-2 抑制劑以及特異性 COX-2 抑制劑。

1.非選擇性COX抑制劑 ：如短半衰期的布洛芬、雙氯芬酸和長(zhǎng)半衰期的萘普生等。它們對(duì)COX-1和COX-2均有明顯的抑制作用，既有較強(qiáng)的抗炎鎮(zhèn)痛作用，也有較明顯的胃腸道副作用 。 

2.COX-2選擇性抑制劑主要是美洛昔康、尼美舒利、 萘丁美酮等。這類藥物在常規(guī)劑量時(shí)，主要是抑制COX-2，對(duì)COX-1的作用甚弱，鎮(zhèn)痛作用較非選擇性抑制劑強(qiáng) ，胃腸道的不良反應(yīng)較少， 但當(dāng)大劑量時(shí)， 也會(huì)抑制COX-1， 并產(chǎn)生較明顯的胃腸道不良反應(yīng)。

3.COX-2 特異性抑制劑主要有塞來(lái)昔布、帕瑞昔布等，這類藥物在使用較大治療劑量時(shí)，也主要是抑制COX-2， 而幾乎不抑制COX-1 ， 因此鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)而胃腸道的不良反應(yīng)少，但存在較嚴(yán)重的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。

非甾體抗炎藥那么多，該如何選擇？

不同種類的非甾體抗炎藥總體鎮(zhèn)痛效果差異不大，但在臨床應(yīng)用中，不同的患者可能存在個(gè)體差異。在臨床應(yīng)用中為達(dá)到治療預(yù)期效果、減少藥品不良反應(yīng)的發(fā)生，對(duì)不同 NSAIDs 的選擇需綜合考慮患者的自身疾病情況、藥物的作用特點(diǎn)、服用 NSAIDs的風(fēng)險(xiǎn)情況，制定出個(gè)體化用藥方案。

1.具有 NSAIDs 代謝酶基因多態(tài)性患者的用藥

研究發(fā)現(xiàn)非甾體抗炎藥鎮(zhèn)痛效果的個(gè)體差異與代謝酶的基因多態(tài)性有關(guān)。多數(shù) NSAIDs 經(jīng) CYP2C9 代謝，而 CYP2C9 具有高度的基因多態(tài)性。CYP2C9突變體與主要代謝酶的活性密切相關(guān)，從而影響患者體內(nèi) NSAIDs 的代謝，導(dǎo)致藥物的鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)的發(fā)生。因此，當(dāng)攜有 CYP2C9 基因突變體的患者使用 NSAIDs 進(jìn)行治療時(shí)，需根據(jù)個(gè)體化治療原則適當(dāng)調(diào)整用藥劑量、使用療程。

2.無(wú)心血管危險(xiǎn)因素的患者的用藥

對(duì)于無(wú)胃腸道危險(xiǎn)因素的患者，各類非甾體抗炎藥均可選擇；并發(fā)有消化性潰瘍的患者屬于胃腸道危險(xiǎn)因素極高危人群，應(yīng)避免使用NSAIDs；若不能停用 NSAIDs，應(yīng)使用COX-2抑制劑加米索前列醇或質(zhì)子泵抑制劑治療；有消化道潰瘍史的患者，既往或目前服用阿司匹林、 抗血小板藥物、抗凝劑或糖皮質(zhì)激素，或≥2種危險(xiǎn)因素，同樣列入高危級(jí)別中，此類患者也應(yīng)使用選擇性COX-2抑制劑加米索前列醇或質(zhì)子泵抑制劑治療；中危患者可單獨(dú)使用COX-2抑制劑，或使用非選擇性NSAIDs+米索前列醇或質(zhì)子泵抑制劑治療。

3.有心血管危險(xiǎn)因素的患者的用藥

有心血管危險(xiǎn)因素（如高血壓、糖尿病、有發(fā)生心血管不良事件既往史等）應(yīng)評(píng)估心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)，避免使用增加心血管事件的特異性COX-2抑制劑。

4.肝、腎功能不全患者的用藥

腎功能不全的患者，應(yīng)盡量避免使用NSAIDs或使用其最低有效劑量；對(duì)于肝功能不全的患者，應(yīng)避免使用雙氯芬酸等肝損傷比較大的NSAIDs；老年人宜選用半衰期短的藥物。

非甾體抗炎藥用藥監(jiān)護(hù)點(diǎn)有哪些？

1.全程化用藥管理。患者在使用NSAIDs前，醫(yī)師需全面了解患者臨床基本資料，對(duì)于患者使用NSAIDs的適應(yīng)證、禁忌證進(jìn)行充分調(diào)查，特別需注意伴有心血管高危因素和胃腸道出血高危因素的患者；患者在診療過(guò)程中應(yīng)主動(dòng)告知自身的疾病情況、既往服用NSAIDs及合并用藥情況，以便醫(yī)生及時(shí)評(píng)估服用 NSAIDs的風(fēng)險(xiǎn)情況。醫(yī)生需根據(jù)患者的病情、患者服用 NSAIDs的風(fēng)險(xiǎn)情況以及NSAIDs藥物的作用特點(diǎn)，權(quán)衡胃腸道和心血管不良事件風(fēng)險(xiǎn)，安全合理地選擇 NSAIDs，避免長(zhǎng)時(shí)間或超劑量用藥。疼痛評(píng)估是疼痛管理的重要環(huán)節(jié)，在治療過(guò)程中應(yīng)根據(jù)患者的疼痛程度及時(shí)調(diào)整用藥。同時(shí)，治療過(guò)程中需對(duì)存在消化性潰瘍、心血管風(fēng)險(xiǎn)高危因素的患者進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)護(hù)和定期隨訪。

2.關(guān)注藥物間的相互作用。NSAIDs與血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）等聯(lián)用時(shí)，由于NSAIDs能削弱ACEI的藥效，在聯(lián)合用藥過(guò)程中，患者的血壓及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)可能會(huì)有變化，可根據(jù)實(shí)際情況對(duì)用藥方案進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，避免聯(lián)合用藥。在服用 NSAIDs的患者中，常常有患者需服用低劑量阿司匹林來(lái)預(yù)防心血管不良事件的發(fā)生。布洛芬與低劑量阿司匹林合用會(huì)干擾阿司匹林的抗血小板聚集，因此，使用低劑量阿司匹林治療具有心血管危險(xiǎn)因素的患者避免使用布洛芬。

3.在使用過(guò)程中需密切關(guān)注患者藥品不良反應(yīng)的發(fā)生，如上腹疼痛、惡心、嘔吐、黑便和嘔血胃腸道不良反應(yīng)，以及胸痛、氣短、無(wú)力、言語(yǔ)含糊等癥狀和體征，如出現(xiàn)任何不適癥狀或體征均應(yīng)立即停藥和就診。另外，在使用中需注意監(jiān)測(cè)血細(xì)胞計(jì)數(shù)、腎肝功能等檢驗(yàn)指標(biāo)。因可能會(huì)造成患者血壓波動(dòng)，有高血壓病史患者必須要使用NSAIDs時(shí)需注意監(jiān)測(cè)血壓水平。

注意事項(xiàng)

1.嚴(yán)格按時(shí)按量服藥，于餐后半小時(shí)左右服用，避免空腹服用。在用藥期間，不宜飲酒，以減少對(duì)肝腎功能的損害以及胃腸道的刺激。

2.NSAIDs 血漿蛋白結(jié)合率高，且鎮(zhèn)痛作用均具有“天花板”效應(yīng)，聯(lián)合用藥對(duì)鎮(zhèn)痛效果增強(qiáng)有限，但增加不良反應(yīng)發(fā)生率，因此需避免兩種或兩種以上NSAIDs同時(shí)服用。

3.應(yīng)在最短治療時(shí)間內(nèi)使用最低有效劑量，盡量避免不必要的大劑量、長(zhǎng)期使用。

4.在活動(dòng)性消化道出血、冠脈搭橋術(shù)，及重度高血壓等情況下，應(yīng)避免使用。

5.應(yīng)在醫(yī)師或藥師指導(dǎo)下使用，切勿自行長(zhǎng)時(shí)間大量服用。

參考文獻(xiàn)： [1]Lanza FL，Chan FK，Quigley EM. Guidelines for prevention of NSAID-related ulcer complications[J]. Am J Gastroenterol，2009，104（3）：728. [2]國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)醫(yī)管中心加速康復(fù)外科專家委員會(huì), 浙江省醫(yī)師協(xié)會(huì)臨床藥師專家委員會(huì), 浙江省藥學(xué)會(huì)醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會(huì). 中國(guó)加速康復(fù)外科圍手術(shù)期非甾體抗炎藥臨床應(yīng)用專家共識(shí)[J]. 中華普通外科雜志, 2019, 34(3):6. [3]鄧小虎. 非甾體抗炎藥鎮(zhèn)痛作用的臨床應(yīng)用進(jìn)展[J]. 中國(guó)新藥雜志, 2014, 23(14):6.

投稿：藥學(xué)部 徐華麗

編輯：袁寶

審核：黨總支宣傳委員 周詩(shī)晶

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