近年來(lái)因?yàn)樯罘绞降母淖?，超重及肥胖的患病率逐年升高，這不僅導(dǎo)致了我國(guó)糖尿病患病率的升高，而且使糖尿病變得越來(lái)越年輕化。

2 型糖尿病（T2DM）一直被認(rèn)為是一種遺傳因素與環(huán)境因素相互作用所致、以高血糖為特征的進(jìn)展性疾病，需要長(zhǎng)期使用降糖藥物治療。有臨床研究結(jié)果顯示，無(wú)論是通過(guò)生活方式、藥物治療和代謝手術(shù)干預(yù)，均可減緩糖尿病前期發(fā)展到糖尿病，或使已經(jīng)發(fā)生的高血糖逆轉(zhuǎn)并停留在正常水平（T2DM緩解）。因目前尚無(wú)任何措施通過(guò)階段性干預(yù)，可有效終止T2DM 自然病程，保持T2DM緩解狀態(tài)需要持續(xù)的干預(yù)措施。

2021年9月30日，由北京大學(xué)人民醫(yī)院內(nèi)分泌科主任紀(jì)立農(nóng)教授和上海市第十人民醫(yī)院鄒大進(jìn)教授牽頭制定的《緩解2型糖尿病中國(guó)專家共識(shí)》（下稱《共識(shí)》）正式在《中國(guó)糖尿病》、《中國(guó)全科醫(yī)學(xué)》專業(yè)學(xué)術(shù)期刊同期發(fā)布，旨在幫助我國(guó)臨床醫(yī)生在超重或肥胖T2DM患者中，規(guī)范開(kāi)展緩解T2DM的臨床診療工作，使患者獲得安全、有效的干預(yù)措施。本文對(duì)《共識(shí)》中提出的緩解2型糖尿病具體建議進(jìn)行了匯編與說(shuō)明，具體內(nèi)容如下。

推薦1：

T2DM緩解的定義采用2021年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）“2型糖尿病緩解的定義和解釋”中對(duì)T2DM緩解的定義。（證據(jù)級(jí)別4，推薦級(jí)別D）

T2DM緩解是指患者在無(wú)降糖藥物治療的情況下，血糖仍可處于達(dá)標(biāo)或正常狀態(tài)。2021 年ADA 發(fā)布“2型糖尿病緩解的定義和解釋”，建議將患者停用降糖藥物至少3 月后，HbA1c<6. 5% 作為T2DM緩解的標(biāo)準(zhǔn)。但在有些情況下，如存在血紅蛋白變異、疾病影響紅細(xì)胞生存時(shí)間以及HbA1c檢測(cè)方法不規(guī)范等，HbA1c不能反映真實(shí)血糖水平，可以用空腹血糖（FBG）<7. 0 mmol/L或通過(guò)連續(xù)葡萄糖監(jiān)測(cè)（CGM）估算的糖化血紅蛋白（eA1c）<6. 5%，作為T2DM緩解的替代標(biāo)準(zhǔn)。在確定處于T2DM緩解后，仍需要每年復(fù)查HbA1c。

推薦2：

T2DM緩解與糾正肥胖或顯著改善體重、脂肪肝、脂肪胰、IR、高胰島素血癥相關(guān)，并與糾正高糖毒性及胰島β細(xì)胞去分化與轉(zhuǎn)分化相關(guān)。（證據(jù)級(jí)別2a，推薦級(jí)別：B）

推薦3：

積極進(jìn)行體重控制，使BMI達(dá)到正常水平。T2DM伴肥胖患者建議減輕體重≥10 kg（最好＞15 kg）或減重≥10%。（證據(jù)級(jí)別2a，推薦級(jí)別：B）

推薦4：

采用“ABCD”法評(píng)估T2DM 緩解基本條件。（證據(jù)級(jí)別4，推薦級(jí)別：D）

A（Antibody）抗體：谷氨酸脫羧酶抗體（GADA）及其他胰島相關(guān)抗體陰性，表示患者無(wú)自身胰島破壞的免疫反應(yīng)。

B（BMI）：患者 BMI≥2kg/m2（或腰圍男性＞90 cm、女性＞85 cm）。

C（C肽）：C1即空腹C肽≥1.1 ng/ml、餐后2h C肽≥2.5 ng/ml 時(shí)，表明尚存一定的β 細(xì)胞功能，有T2DM 緩解的基礎(chǔ)。C2即（Complicationreview）并發(fā)癥評(píng)估。如患有心血管疾?。–VD）和嚴(yán)重視網(wǎng)膜病變，需進(jìn)行心肺功能評(píng)估，避免高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，以免發(fā)生意外事件。如患有慢性腎?。–KD），不宜選用生酮或高蛋白飲食，作為促進(jìn)T2DM緩解方案。

D（Duration）：臨床證據(jù)顯示，病程≤5年的T2DM患者緩解機(jī)率較高。

推薦5：

推薦強(qiáng)化生活方式干預(yù)作為T2DM緩解的基本方案。（證據(jù)級(jí)別1，推薦級(jí)別：A）

推薦6：

對(duì)BMI≥27 kg/m2的T2DM患者可短暫應(yīng)用（12～24周）奧利司他作為T2DM 緩解的輔助方法。（證據(jù)級(jí)別2a，推薦級(jí)別：B）

奧利司他是脂肪酶抑制劑，通過(guò)抑制胃腸道的脂肪酶，阻止甘油三脂（TG）水解為游離脂肪酸和單?；视王ィ瑴p少腸腔黏膜對(duì)膳食中甘油三酯的吸收，促使脂肪排除體外。奧利司他是我國(guó)唯一被批準(zhǔn)的減重藥物，2007年被批準(zhǔn)為減重非處方藥，建議用于BMI≥27 kg/m2 的T2DM患者。該藥具有減輕和維持體重、預(yù)防反彈的作用。其副作用主要為脂肪瀉、大便次數(shù)增多。1年以上長(zhǎng)期服用會(huì)影響脂溶性維生素以及β胡蘿卜素的吸收，罕見(jiàn)有肝功能損傷的報(bào)告。推薦在強(qiáng)化生活方式干預(yù)后體重改善不理想的患者短期（半年）應(yīng)用奧利司他。

推薦7：

對(duì)于HbA1c不達(dá)標(biāo)且強(qiáng)化生活方式干預(yù)措施未有效落實(shí)的T2DM 患者，短期（8～12周）輔助應(yīng)用具有顯著改善體重的非胰島素藥物聯(lián)合治療，有助于緩解T2DM（證據(jù)級(jí)別2a，推薦級(jí)別：B）

胰高血糖素樣肽?1 受體激動(dòng)劑（GLP?1RA）及其聯(lián)合治療方案：

①  一項(xiàng)基于安慰劑對(duì)照研究的薈萃分析顯示，T2DM患者應(yīng)用GLP?1RA制劑艾塞那肽治療降低體重達(dá)1. 69 kg，利拉魯肽治療降低體重達(dá)2. 51 kg，利司那肽治療降低體重達(dá)0. 90 kg。有研究顯示，在超重或肥胖型的T2DM患者中使用司美格魯肽，HbA1c降低達(dá)1. 8%，體重下降4. 2 kg。

② 二甲雙胍+鈉?葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SGLT2）抑制劑+GLP?1RA 聯(lián)合治療較其他聯(lián)合治療T2DM患者，體重減輕最多，低血糖最少，心腦血管疾病和全因死亡發(fā)生率最低。

③ 二甲雙胍+噻唑烷二酮+GLP?1RA 聯(lián)合治療是針對(duì)T2DM病理生理的治療方案，聯(lián)合治療的患者HbA1c＜5. 7%比例更高。

推薦8：

對(duì)于HbA1c≥10%、FBG≥11. 1 mmol/L的T2DM 患者，輔助應(yīng)用短期（2周）早期胰島素強(qiáng)化治療，有助于緩解T2DM。（證據(jù)級(jí)別2a，推薦級(jí)別：B）

本共識(shí)建議：（1）超重或肥胖的T2DM 患者，在初診時(shí)血糖水平高（HbA1c≥10%，F(xiàn)BG≥11. 1 mmol/L）并伴有明顯高血糖癥狀或出現(xiàn)酮癥酸中毒（DKA），可給予短期胰島素強(qiáng)化治療。（2）待患者高血糖明顯改善、DKA 糾正后，重新進(jìn)行評(píng)估，如符合緩解T2DM的基本條件，可采用改善體重的非胰島素治療措施，以促進(jìn)實(shí)現(xiàn)T2DM的長(zhǎng)期緩解。

推薦9：

對(duì)于BMI≥32. 5 kg/m2 的T2DM患者，如藥物等治療措施不能顯著改善體重和代謝紊亂，可考慮采用代謝手術(shù)緩解T2DM。（證據(jù)級(jí)別1，推薦級(jí)別：A）

推薦10：

實(shí)施緩解T2DM治療需要建立多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（證據(jù)級(jí)別2a，推薦級(jí)別：B）。完善的跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)由內(nèi)分泌醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)（醫(yī)）師、運(yùn)動(dòng)師、糖尿病教育者或健康管理師、心理咨詢師組成,有時(shí)還需要胃腸外科醫(yī)師加入。

推薦11：

建議將CRD或限能量地中海飲食配合運(yùn)動(dòng)，作為緩解T2DM的基本方案。（證據(jù)級(jí)別1，推薦級(jí)別：A）

CRD即限能量平衡膳食模式，2016年在《中國(guó)超重/肥胖醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療專家共識(shí)》中被提出，目前主要有3 種類型，其一是在攝入熱量目標(biāo)基礎(chǔ)上減少30%～50%；二是在攝入熱量目標(biāo)基礎(chǔ)上每日減少約500 kcal 的熱量攝入；三是攝入量1000～1500 kcal/d。

推薦12：

短期（4~12周）階段性的特殊飲食模式（包括高蛋白飲食、生酮飲食、低碳水化合物飲食、極低能量飲食）有助減重和緩解T2DM。（ 證據(jù)級(jí)別2a，推薦等級(jí)：B）

推薦13：

使用經(jīng)評(píng)估和國(guó)家相關(guān)權(quán)威部門認(rèn)可的輔助控糖食品或功能食品，可起到增加飽腹感、輔助控糖、降低飲食管理難度等作用，有利于減重和緩解T2DM。（證據(jù)級(jí)別2a，推薦等級(jí)：B）

食欲管理

①減慢進(jìn)餐速度，增加咀嚼次數(shù)。

每進(jìn)食一口食物咀嚼20～40次；餐間停頓。減小每一口食物量，用非優(yōu)勢(shì)手持筷或用叉。

②餐前飲水+吃少量堅(jiān)果（如10個(gè)杏仁、20?；ㄉ?/p>

堅(jiān)果含不飽和脂肪酸，進(jìn)食后可刺激膽囊收縮素的分泌，通過(guò)迷走神經(jīng)和非迷走神經(jīng)途徑降低食欲。

③合理進(jìn)餐順序。

首先餐前喝湯，易產(chǎn)生飽腹感；再進(jìn)食蔬菜或低糖水果，因其體積大、熱量低、吸收速度慢，可誘導(dǎo)飽腹感；第三再進(jìn)食熱量偏高的葷菜與肉類，進(jìn)一步提升飽腹感；最后進(jìn)食少量主食或碳水化合物，以達(dá)到吸收緩慢而減少餐后血糖波動(dòng)。

④ 增加富含膳食纖維的食物。膳食纖維在胃內(nèi)排空速度慢，易產(chǎn)生飽腹感?？稍黾訑z入燕麥、代餐粉制做的全麥面包、綠葉蔬菜、低糖水果等。

推薦14：

開(kāi)具的運(yùn)動(dòng)處方應(yīng)遵循“評(píng)估健康、制定目標(biāo)、選擇項(xiàng)目、設(shè)定強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、評(píng)估效果、適時(shí)調(diào)整”的流程。（ 證據(jù)級(jí)別2a，推薦等級(jí)：B）

推薦15：

有氧運(yùn)動(dòng)是最佳減脂方式，可減少全身脂肪，建議不少于150 min/周的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，同時(shí)應(yīng)進(jìn)行不少于2 次/周的抗阻運(yùn)動(dòng)。（證據(jù)級(jí)別2a，推薦等級(jí)：B）

推薦16：

早期T2DM緩解維持時(shí)間越長(zhǎng)，糖尿病并發(fā)癥及全因死亡率越低。（證據(jù)級(jí)別1，推薦級(jí)別：A）

在5月份舉辦的《共識(shí)》定稿會(huì)上，紀(jì)立農(nóng)教授提出，本次《共識(shí)》的出臺(tái)將成為具有歷史意義的事件，將有助于加速針對(duì)高體重型2型糖尿病的管理和“逆轉(zhuǎn)”新運(yùn)動(dòng)。希望在《共識(shí)》的指導(dǎo)與實(shí)踐過(guò)程中使新診斷的肥胖型2型糖尿病患者及其家庭，乃至社會(huì)都能受益。

注：本共識(shí)證據(jù)分級(jí)和推薦意見(jiàn)形成，參照《WHO指南編寫手冊(cè)》臨床指南編寫方法學(xué)原則，結(jié)合我國(guó)現(xiàn)狀建立制定本共識(shí)的方法學(xué)。

參考資料

【1】 中國(guó)糖尿病雜志.2021.29(9):641-652.

【2】 陳偉, 江華. 2016年中國(guó)超重/肥胖醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療專家共識(shí)解讀[J]. 中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志, 2017, 037(005):430-433.

【3】 Buse B，Caprio S，Cefalu W. T，et al. How do we define cure of diabetes. Diabetes Care，2009，32：2133?2135.

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