作者：上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院 信豐智 薛芮 范建高2020年4月8日J(rèn)ournal of Hepatology在線發(fā)表了代謝相關(guān)脂肪性肝病的新定義，全球22個(gè)國(guó)家30位國(guó)際脂肪肝領(lǐng)域的臨床專家參與了這份國(guó)際專家共識(shí)聲明。我國(guó)上海的范建高教授、溫州的鄭明華教授、香港的黃煒燊教授作為共同作者參與了新的定義的制定。與2020年2月Gastroenterology雜志發(fā)布的《代謝相關(guān)脂肪性肝病的更名共識(shí)》有所不同，在《代謝相關(guān)脂肪性肝病新定義》的共識(shí)聲明最終定稿時(shí)，5 位美國(guó)教授退出國(guó)際專家組。為此，在這次國(guó)際專家共識(shí)聲明的共同作者中沒(méi)有來(lái)自美國(guó)的專家，這可能會(huì)為MAFLD新的定義在全球的推廣以及被國(guó)際疾病編碼組織、美國(guó)藥品食品監(jiān)督管理局所接受帶來(lái)變數(shù)。然而，亞太地區(qū)脂肪肝專家組正在計(jì)劃制定代謝相關(guān)脂肪性肝病的診療指南，我國(guó)有可能也會(huì)對(duì)新的命名和診斷標(biāo)準(zhǔn)有所行動(dòng)。在這份專家共識(shí)聲明起草過(guò)程中以及定稿后，范建高教授已在醫(yī)生圈愛(ài)肝聯(lián)盟以及華潤(rùn)脂肪肝進(jìn)修學(xué)院和肝膽相照等組織的視頻會(huì)議上就新的定義做了專題解讀，近期還將接受中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)的專訪，歡迎大家關(guān)注和批評(píng)指正。代謝相關(guān)脂肪性肝病(MAFLD)的診斷至今仍然需要排除過(guò)量飲酒等其他原因的肝臟疾病。然而，鑒于當(dāng)前對(duì)MAFLD發(fā)病機(jī)制的了解及其患病率的不斷升高，診斷該病需要“肯定性標(biāo)準(zhǔn)”。來(lái)自22個(gè)國(guó)家30位專家發(fā)布有關(guān)MAFLD新定義的國(guó)際專家共識(shí)聲明，既全面又簡(jiǎn)便地診斷MAFLD，而且讓MAFLD有別于其他肝臟疾病。新的診斷標(biāo)準(zhǔn)基于病理學(xué)或影像學(xué)脂肪肝證據(jù)，同時(shí)有超重/肥胖、2 型糖尿病或代謝功能紊亂等三項(xiàng)條件之一。專家組建議MAFLD疾病評(píng)估和嚴(yán)重程度分層應(yīng)超出當(dāng)前有無(wú)脂肪性肝炎的二分分類法，還推薦了一套定義代謝功能紊亂和MAFLD相關(guān)肝硬化的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并提出其他原因相關(guān)脂肪肝的概念框架。最后，新的專家共識(shí)還明確了MAFLD的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)和臨床研究/臨床試驗(yàn)納入標(biāo)準(zhǔn)之間的區(qū)別。就MAFLD的診斷標(biāo)準(zhǔn)達(dá)成共識(shí)將有助于ICD疾病編碼等統(tǒng)一術(shù)語(yǔ)，增加臨床實(shí)踐和臨床試驗(yàn)的合法性，并有助于完善臨床治療方案和推動(dòng)肝病學(xué)臨床和科研領(lǐng)域向前發(fā)展。代謝(功能障礙)相關(guān)脂肪性肝病(metabolic (dysfunction) associated fatty liver disease, MAFLD)，曾被稱為非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)，全球患病率高達(dá)25%，嚴(yán)重危害人類健康并對(duì)社會(huì)造成巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。至今在美國(guó)和歐盟尚無(wú)藥物獲批用于治療MAFLD/NAFLD。久坐不動(dòng)的生活方式、缺乏體育鍛煉、膳食熱量過(guò)高及營(yíng)養(yǎng)不均衡和不健康和飲食習(xí)慣，與MAFLD/NAFLD發(fā)病率不斷增高密切相關(guān)。此外，即使在發(fā)達(dá)國(guó)家的體重正常群體中代謝正常人群的比率也很低。為了阻止MAFLD在全球高度流行的趨勢(shì)并積極診斷這種常見(jiàn)病，當(dāng)前亟需明確MAFLD的疾病內(nèi)涵并制定簡(jiǎn)便易行的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。   一、更新MAFLD診斷標(biāo)準(zhǔn)的背景為應(yīng)對(duì)這一挑戰(zhàn)，2020年元月澳大利亞悉尼大學(xué)George Jacob教授邀請(qǐng)全球30位專家組成國(guó)際專家組，進(jìn)一步解讀NAFLD更名為MAFLD的臨床意義，提出將MAFLD作為一個(gè)更合適的疾病命名用于描述與代謝功能障礙相關(guān)的肝臟疾病。MAFLD及其曾用名NAFLD，作為多系統(tǒng)代謝功能紊亂累及肝臟的表現(xiàn)，其發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、病理改變及自然轉(zhuǎn)歸均存在一定異質(zhì)性。鑒于MAFLD復(fù)雜的病理生理學(xué)特征，通過(guò)單一的檢測(cè)方法或指標(biāo)診斷MAFLD往往略顯偏頗，當(dāng)前需要像具有多個(gè)工作定義的代謝綜合征那樣來(lái)明確MAFLD的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)。至今MAFLD的診斷仍有賴于排除其他慢性肝病，然而對(duì)MAFLD病理過(guò)程的深入研究發(fā)現(xiàn)其起源于代謝功能障礙狀態(tài)，理應(yīng)將其作為一種獨(dú)立疾病進(jìn)行積極主動(dòng)的診斷。此外，MAFLD在普通人群中的高流行狀態(tài)使其與其他慢性肝病并存成為趨勢(shì)，這使得既有的排他性診斷策略受到挑戰(zhàn)。提示MAFLD應(yīng)以更為積極的診斷策略而不是以排他性診斷標(biāo)準(zhǔn)來(lái)界定。為此，國(guó)際專家組建議為MAFLD制訂一套簡(jiǎn)明扼要、不涉及飲酒量、可用于各種臨床情況的診斷標(biāo)準(zhǔn)，新的診斷標(biāo)準(zhǔn)需要有別于臨床研究和臨床試驗(yàn)中研究對(duì)象的入選標(biāo)準(zhǔn)。這個(gè)國(guó)際專家共識(shí)將引起學(xué)術(shù)界長(zhǎng)久和廣泛的討論，MAFLD全新的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)不僅有助于臨床醫(yī)生制訂診斷流程和進(jìn)行臨床科研，而且有利于國(guó)家相關(guān)監(jiān)管機(jī)構(gòu)和研究單位制定MAFLD臨床試驗(yàn)的入排標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)國(guó)際疾病分類系統(tǒng)和疾病相關(guān)組更新脂肪性肝病的命名及分類。隨著醫(yī)學(xué)界對(duì)MAFLD命名和工作定義的認(rèn)識(shí)和普及程度的提高，許多重要臨床試驗(yàn)的病例入選標(biāo)準(zhǔn)和治療終點(diǎn)也可能會(huì)相應(yīng)發(fā)生改變。    二、 MAFLD的診斷標(biāo)準(zhǔn)目前大多數(shù)國(guó)家和國(guó)際指南及專著和期刊將NAFLD定義為無(wú)過(guò)量飲酒且無(wú)其他損肝因素個(gè)體發(fā)生的>5%的肝細(xì)胞脂肪變性。在此，我們提出一套“更為積極”的診斷標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)論患者是否飲酒或是否有其他肝臟疾病均可能診斷為MAFLD。    1. 推薦意見(jiàn)    MAFLD的診斷標(biāo)準(zhǔn)為肝活檢組織學(xué)、或者影像學(xué)、或者血液生物標(biāo)志物檢查提示脂肪肝；同時(shí)合并超重/肥胖、或者2型糖尿病(T2DM)、或者存在代謝功能障礙。規(guī)定滿足7項(xiàng)代謝心血管危險(xiǎn)因素中兩項(xiàng)及以上者為代謝功能障礙。推薦目前廣泛使用的超聲作為診斷肝脂肪變的首選方法，但需注意其診斷脂肪肝的敏感性有限。超聲難以診斷<20%的肝脂肪變，在體質(zhì)量指數(shù)(BMI)﹥40 kg/m2時(shí)超聲診斷脂肪肝的準(zhǔn)確性下降?；谒矐B(tài)彈性成像的受控衰減參數(shù)(CAP)或類似的參數(shù)診斷肝活檢組織學(xué)>5%肝脂肪變的受試者工作特征曲線為0.70。計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)或磁共振成像(MRI)可以用于診斷中度和重度肝脂肪變性。磁共振波譜(MRS)可以定量評(píng)估肝臟脂肪含量，但需特殊的軟件且價(jià)格昂貴臨床難以普及。磁共振成像衍生的質(zhì)子密度脂肪分?jǐn)?shù)(MRI-PDFF)的評(píng)估效果與MRS一致，但易于推廣，可以作為臨床試驗(yàn)無(wú)創(chuàng)評(píng)估肝臟脂肪變的首選方法。如果不能獲得上述影像學(xué)數(shù)據(jù)，亦可使用脂肪肝指數(shù)等血清生物學(xué)標(biāo)志物或相關(guān)評(píng)分診斷脂肪肝，但僅用于某些特殊情況。    2. 推薦理由    雖然對(duì)反映心臟代謝性疾病風(fēng)險(xiǎn)高低的“代謝健康狀態(tài)”至今尚無(wú)共識(shí)，但一些指南已對(duì)此提出了基于證據(jù)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估建議。現(xiàn)有的定義“代謝健康”狀態(tài)的標(biāo)準(zhǔn)，通常基于美國(guó)健康膽固醇教育計(jì)劃成人治療小組III推薦的代謝綜合征工作定義。鑒于體重超重和肥胖是預(yù)測(cè)臨床不良結(jié)局的關(guān)鍵因素之一，將超重和肥胖作為診斷MAFLD的三大標(biāo)準(zhǔn)之一。最近的一項(xiàng)涵蓋239項(xiàng)前瞻性研究的薈萃分析表明，在控制多種混雜因素后，超重和肥胖群體比BMI正常(18.5-25.0 kg/m2)人群有更高的全因死亡率。盡管代謝健康型肥胖(MHO)與代謝不健康型肥胖(MUHO)的心血管結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)不同，但是現(xiàn)有的大規(guī)模隊(duì)列研究并不支持MHO對(duì)心臟代謝性并發(fā)癥有保護(hù)作用。最近有研究顯示，合并MHO的MAFLD患者顯著纖維化發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。因此，超重和代謝功能障礙是MAFLD和心臟代謝不良結(jié)局的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。MAFLD常與超重和肥胖相關(guān)，新的診斷標(biāo)準(zhǔn)可發(fā)現(xiàn)臨床實(shí)踐和流行病學(xué)隊(duì)列研究中大多數(shù)MAFLD患者。鑒于MAFLD與T2DM關(guān)系密切，超過(guò)70%的T2DM患者合并MAFLD，為此糖尿病也作為脂肪肝患者診斷MAFLD的條件之一。事實(shí)上，部分BMI正常群體MAFLD風(fēng)險(xiǎn)也顯著增高，高達(dá)6-20%的MAFLD患者不合并超重或肥胖。最近的一項(xiàng)納入1000例肝活檢組織學(xué)證實(shí)的MAFLD研究顯示，BMI < 23 kg/m2患者的肝組織學(xué)嚴(yán)重程度與BMI >25 kg/m2患者無(wú)顯著差異。近來(lái)越來(lái)越多的證據(jù)表明，代謝健康的重要性超出了肥胖的定義所反映的范圍。研究表明，不考慮BMI因素，代謝不健康人群較代謝健康人群有更高的心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。與代謝健康且BMI正常的瘦人相比，代謝不健康的瘦人可能有更多的內(nèi)臟脂肪積聚，以及更大的肝臟損傷和心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。更為復(fù)雜的是，代謝健康是一個(gè)貫穿生命周期的動(dòng)態(tài)狀態(tài)，需要考慮代謝健康向不健康表型轉(zhuǎn)化的決定因素。一些研究表明，肝臟脂肪積聚是代謝功能障礙非常敏感的早期指標(biāo)之一。因此，新的診斷標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定至少存在兩種代謝風(fēng)險(xiǎn)異常的肝脂肪變性作為BMI正常群體診斷MAFLD的條件。    三、MAFLD是一個(gè)言簡(jiǎn)意賅的術(shù)語(yǔ)   1. 推薦意見(jiàn)MAFLD應(yīng)該是描述該種疾病的唯一概括性術(shù)語(yǔ)，其嚴(yán)重程度最好根據(jù)炎癥活動(dòng)度和肝纖維化程度來(lái)描述。這與其他慢性肝病的分類方法類似，而不是既往的脂肪性肝炎和非脂肪性肝炎的二分法。   2. 推薦理由    毫無(wú)疑問(wèn)，從肝脂肪變到脂肪性肝炎的轉(zhuǎn)變是導(dǎo)致肝硬化和肝癌等進(jìn)展性肝病的主要特征。然而，有研究證實(shí)從單純性肝脂肪變或伴有輕度炎癥的肝脂肪變向脂肪性肝炎轉(zhuǎn)變與向間隔纖維化進(jìn)展同時(shí)進(jìn)行。此外，一些基于疾病自然史和臨床干預(yù)的縱向研究表明，肝病活動(dòng)程度(脂肪性肝炎分級(jí))與肝纖維化變化之間存在半定量關(guān)系?；贜AS病理評(píng)分體系對(duì)肝脂肪變、炎癥和肝細(xì)胞損傷進(jìn)行分級(jí)，NAS活動(dòng)度評(píng)分升高與肝纖維化進(jìn)展有關(guān)，而即便脂肪性肝炎持續(xù)存在，但活動(dòng)度評(píng)分降低與纖維化消退有關(guān)。藥物臨床試驗(yàn)表明肝臟炎癥變化與纖維化進(jìn)展/消退之間具有相關(guān)性。這些研究表明，對(duì)NASH或非NASH進(jìn)行二分法分類可能無(wú)法全面反映疾病過(guò)程中潛在的代謝功能障礙或藥物干預(yù)的效果。因此，國(guó)際專家組建議以肝病活動(dòng)度和纖維化程度分類替代既往的二分法分類(單純性脂肪肝與脂肪性肝炎)，從而更好地描述MAFLD的疾病過(guò)程，這與歐洲脂肪肝協(xié)作組提出和脂肪肝炎癥活動(dòng)肝纖維化積分（FLIP/SAF）或其他指南所提出的肝臟組織學(xué)分類相類似。從臨床和病理學(xué)角度出來(lái)，新的建議更有助于發(fā)現(xiàn)MAFLD病例，而進(jìn)一步的疾病分類可能會(huì)捕獲疾病狀態(tài)的組織學(xué)變化及其對(duì)病程的影響。一旦非侵入性檢測(cè)手段評(píng)估疾病活動(dòng)和肝纖維化程度成為可能，將來(lái)MAFLD的診斷就可以不再依靠肝活檢組織學(xué)檢查。    四、MAFLD肝硬化不再是隱源性肝硬化    1. 推薦意見(jiàn)無(wú)或<5%肝脂肪變性的肝硬化患者只要符合MAFLD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，就應(yīng)歸為MAFLD肝硬化，以避免使用“隱源性肝硬化”這一術(shù)語(yǔ)。建議MAFLD肝硬化的診斷標(biāo)準(zhǔn)是缺乏典型的脂肪性肝炎組織學(xué)表現(xiàn)但至少滿足以下條件之一的肝硬化患者:1)既往或現(xiàn)存符合MAFLD診斷標(biāo)準(zhǔn)的代謝危險(xiǎn)因素；2)既往肝臟活檢證實(shí)存在MAFLD；3)既往肝臟影像學(xué)提示存在脂肪肝。值得注意的是，應(yīng)考慮飲酒史以評(píng)估患者是否可能存在酒精使用障礙的雙重疾病病因，詳情如下。    2. 推薦理由越來(lái)越多的證據(jù)表明，“隱源性肝硬化”和“MAFLD肝硬化”隸屬不同兩個(gè)概念，它們具有不同的肝臟相關(guān)結(jié)局，不應(yīng)混為一談。在一些已經(jīng)發(fā)展為脂肪性肝硬化患者中，脂肪變性可能已經(jīng)消失。但應(yīng)該將這部分患者納入到MAFLD疾病譜，因?yàn)樗麄兣c典型的MAFLD相關(guān)肝硬化患者有相同的代謝功能障礙危險(xiǎn)因素。最有可能的是，這些患者只是在脂肪變性、炎癥和肝細(xì)胞損傷的典型組織學(xué)征象消失后的晚期才被診斷出來(lái)。五、雙重病因：MAFLD合并其他肝病    1. 推薦意見(jiàn)    無(wú)論是基線或隨訪時(shí)，排除酒精相關(guān)性脂肪性肝病(ALD)（基于目前的酒精使用障礙標(biāo)準(zhǔn)）、病毒感染（人體免疫缺陷病毒、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒）、藥物性肝損傷、自身免疫性肝炎等都不是MAFLD診斷標(biāo)準(zhǔn)的先決條件。符合上述MAFLD診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，以及同時(shí)伴有這些疾病之一的患者，應(yīng)定義為具有雙重（或更多）病因的脂肪性肝病。    2. 推薦理由隨著MAFLD全球患病率的急劇上升，其可以且常與其他疾?。ㄈ绮《拘愿窝缀途凭愿尾。┕泊?。這些患者的自然病程和對(duì)治療的反應(yīng)可能與單一病因的肝病患者不同。此外，針對(duì)疑似MAFLD患者，目前推薦顯著飲酒閾值及戒酒時(shí)間是任意的。當(dāng)前診斷方法（例如患者病史采集和血清生物標(biāo)記物）可靠性較低使其更加復(fù)雜化，患者通常低估其飲酒情況，以及缺乏對(duì)“社交性飲酒”和“狂飲”等術(shù)語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)化，使得很難確定真正飲酒量及其對(duì)肝臟疾病的長(zhǎng)期影響。我們認(rèn)為，與既往指南相比，雙重病因標(biāo)準(zhǔn)最大獲益是MAFLD不再是排除診斷。相反，通過(guò)患者病史采集排除大量酒精攝入有助于診斷，但不是必需的，因?yàn)殡p重病因是可能的并且是常見(jiàn)的。    3. 疾病亞型未來(lái)可能根據(jù)新進(jìn)展對(duì)MAFLD進(jìn)行亞分類。新進(jìn)展可能揭示一組形態(tài)學(xué)上組織學(xué)特征（肝細(xì)胞脂肪變性、氣球樣變、炎癥和纖維化）有限但臨床結(jié)局不同的主要病理生理學(xué)途徑。鑒于MAFLD的異質(zhì)性，這種亞分類將特別有價(jià)值。因此，當(dāng)我們建議使用總括術(shù)語(yǔ)MAFLD時(shí)，會(huì)進(jìn)一步進(jìn)行亞分類。例如，亞分類可能包括遺傳易感基因變異，如Patatin樣磷脂酶域蛋白3 (PNPLA3) ,跨膜蛋白6超家族成員2(TM6SF2) ,膜結(jié)合O-?；D(zhuǎn)移酶結(jié)構(gòu)域含7 (MBOA7)和羥類固醇17-β脫氫酶-13(HSD17B13) , 以及疾病表觀遺傳或其他修飾因子作用。如最近綜述所示，表明MAFLD代表了一種復(fù)雜的疾病特征，可能受到一系列獨(dú)立修飾因子影響，這些修飾因子單獨(dú)可能不足以導(dǎo)致疾病發(fā)生。MAFLD推薦診斷標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施還將強(qiáng)調(diào)一個(gè)新脂肪性肝病類別，包括之前相對(duì)少見(jiàn)但被認(rèn)為是NAFLD患者，這不是MAFLD，也不是過(guò)量飲酒相關(guān)，也不是已知不常見(jiàn)原因。這可能促使脂肪性肝病病因、機(jī)制、分類和治療的新發(fā)現(xiàn)。   六、導(dǎo)致脂肪肝的其他病因   1. 推薦意見(jiàn)   我們建議避免使用“原發(fā)性”和“繼發(fā)性”脂肪肝這一術(shù)語(yǔ)，因?yàn)樗械母沃咀兌际抢^發(fā)性的。我們建議使用諸如藥物(糖皮質(zhì)激素、丙戊酸、三苯氧胺、甲氨蝶呤和胺碘酮)、乳糜瀉、饑餓、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)、嚴(yán)重手術(shù)減肥或脂質(zhì)代謝紊亂(無(wú)β脂蛋白血癥、低β脂蛋白血癥、溶酶體酸性脂肪酶缺乏癥、家族性混合型高脂血癥、脂質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良、Weber-Christian綜合癥、糖原貯積病、肝豆?fàn)詈俗冃?等其他病因?qū)χ拘愿尾∵M(jìn)行進(jìn)一步描述。這些可能與代謝功能障礙(MAFLD)有關(guān)，也可能與其他脂肪肝的罕見(jiàn)病因相關(guān)。    2. 推薦理由將肝脂肪變性分為原發(fā)性和繼發(fā)性是誤導(dǎo)的、不合時(shí)宜的。肝臟脂肪變性>5%不是生理性的，而是繼發(fā)于肝細(xì)胞調(diào)節(jié)脂質(zhì)進(jìn)入、合成和氧化以及分泌的多條途徑的功能紊亂。其他原因相關(guān)脂肪肝承認(rèn)了這些不常見(jiàn)導(dǎo)致肝脂肪變性原因存在，同時(shí)承認(rèn)臨床實(shí)踐中絕大多數(shù)肝臟脂肪變性病例為MAFLD。   七、診斷標(biāo)準(zhǔn)與臨床納入標(biāo)準(zhǔn)的區(qū)別至少就其預(yù)期目的而言，用于任何疾病或綜合征的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)與臨床研究或試驗(yàn)的納入標(biāo)準(zhǔn)不同。診斷標(biāo)準(zhǔn)通常是在常規(guī)臨床治療活動(dòng)中使用的一組癥狀、體征和檢查，以廣泛反映疾病特征。其目的是盡可能準(zhǔn)確地確定患病個(gè)體，以指導(dǎo)其治療。相比之下，試驗(yàn)或研究的納入標(biāo)準(zhǔn)是研究目標(biāo)人群主要屬性，研究者將利用這些屬性解決其研究問(wèn)題。診斷和納入標(biāo)準(zhǔn)之間的差異將取決于多種因素，包括研究或試驗(yàn)設(shè)計(jì)。診斷標(biāo)準(zhǔn)與納入標(biāo)準(zhǔn)之間的差異取決于多種因素，包括研究或試驗(yàn)設(shè)計(jì)或藥物作用機(jī)制的特性，但不一定取決于常見(jiàn)患者的臨床特征。因此，根據(jù)肯定性標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定MAFLD定義，并排除與代謝功能紊亂無(wú)關(guān)的脂肪肝患者（非MAFLD的脂肪肝），將使研究隊(duì)列更具有同質(zhì)性，從而增加檢測(cè)靶向MAFLD臨床手段重大影響的可能性。（因此，針對(duì)MAFLD的臨床手段，增加了檢測(cè)其重大影響的可能性）。每項(xiàng)臨床試驗(yàn)針對(duì)受試者都有一組獨(dú)特的要求/標(biāo)準(zhǔn)（納入/排除）。在此背景下，納入雙重病因患者（例如，MAFLD 和酒精攝入，不考慮酒精攝入量及當(dāng)前或既往飲酒等）的決定完全取決于臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)者。例如，在測(cè)試藥物作用機(jī)制的試驗(yàn)中，可能需要更嚴(yán)格的納入標(biāo)準(zhǔn)。這些考慮絕不減損試驗(yàn)的進(jìn)行，也不影響MAFLD診斷標(biāo)準(zhǔn)的提出。類似情況在病毒性肝炎中很明顯，治療試驗(yàn)的受試者需存在病毒血癥，同時(shí)也包含不同酒精攝入量或根據(jù)胰島素抵抗進(jìn)行分層的受試者。最近多項(xiàng)報(bào)告表明，MAFLD臨床試驗(yàn)受試者招募特別具有挑戰(zhàn)性，由于招募困難，各個(gè)制藥公司不得不推遲或縮減正在進(jìn)行的試驗(yàn)。然而，創(chuàng)新策略可以加快招募速度，而不僅僅增加試驗(yàn)點(diǎn)?；谏鲜龈拍钚栽\斷標(biāo)準(zhǔn)和真實(shí)世界患者狀況的實(shí)際情況，針對(duì)酒精攝入可能比目前閾值攝入更高的MAFLD患者，我們需要考慮一種更實(shí)用的方法。此外，由于全球MAFLD患病率和酒精攝入率非常高，當(dāng)前研究人群與真實(shí)人群之間的相關(guān)性值得關(guān)注。事實(shí)上，盡管非常理想，肝病的診斷仍然面臨著區(qū)分單純酒精相關(guān)性和單純代謝功能紊亂相關(guān)性肝病的獨(dú)特挑戰(zhàn)，這兩種疾病的表現(xiàn)相似，特征重疊。從病毒性肝炎領(lǐng)域可以吸取經(jīng)驗(yàn)，直接抗病毒藥物的影響帶來(lái)臨床試驗(yàn)革命性變化，開(kāi)始探索HIV-HCV合并感染患者及混合性冷球蛋白血癥亞組的治療獲益?？傊谶@一共識(shí)中，國(guó)際專家小組提出了明確而簡(jiǎn)單的MAFLD診斷標(biāo)準(zhǔn)，將其從排除疾病轉(zhuǎn)變?yōu)榘膊?。診斷基于對(duì)代謝健康潛在異常的認(rèn)知，并接受MAFLD可能通常與其他疾病共存（圖1）。我們認(rèn)為提議的診斷標(biāo)準(zhǔn)新穎實(shí)用。未來(lái)的研究將涉及在前瞻性研究中對(duì)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行臨床驗(yàn)證的迭代過(guò)程，確定標(biāo)準(zhǔn)使臨床試驗(yàn)招募一致的可行性，最重要的是，在常規(guī)臨床實(shí)踐中的效用。我們承認(rèn)，需要采取其他措施對(duì)MAFLD患者和一般脂肪肝患者進(jìn)行亞型分析，從而設(shè)計(jì)精準(zhǔn)的患者管理，并在初級(jí)保健和肝臟診所之間建立有效路徑。最后，就MAFLD診斷標(biāo)準(zhǔn)達(dá)成共識(shí)也將有助于統(tǒng)一術(shù)語(yǔ)（如，有助于ICD疾病編碼），增加臨床實(shí)踐和臨床試驗(yàn)的合法性，完善臨床治療方案，推動(dòng)肝病學(xué)臨床和科研領(lǐng)域向前發(fā)展。包括圖1和表1至表4等的全文請(qǐng)參考：Eslam M, Newsome PN, Anstee QM, Targher G, Gomez MR, Zelber-Sagi S, Wong VW, Dufour JF, Schattenberg J, Arrese M, Valenti L, Shiha G, Tiribelli C, Yki-J?rvinen H,Fan JG, Gronbaek H, Yilmaz Y, Cortez-Pinto H, Oliveira CP, Bedossa P, Adams LA, Zheng MH, Fouad Y, Chan WK, Mendez-Sanchez N, Ahn SH, Castera L, Bugianesi E, Ratziu V, George J.  A new definition for metabolic associated fatty liver disease: an international expert consensus statement.  J Hepatol. 2020 Apr 8: S0168-8278(20)30201-4. doi: 10.1016/j.jhep.2020.03.039. 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