《中國血脂管理指南2023》重磅發(fā)布，更新要點(diǎn)速遞！   

動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋtherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）為主的CVD（如缺血性心臟病和缺血性腦卒中等）是我國城鄉(xiāng)居民第一位死亡原因，占死因構(gòu)成的40%以上。近年來，我國ASCVD的疾病負(fù)擔(dān)仍繼續(xù)增加，防控工作形勢嚴(yán)峻。血脂管理刻不容緩。   基于上述背景，《中國血脂管理指南2023》重磅發(fā)布，旨在指導(dǎo)臨床實(shí)踐，全面提升我國血脂管理水平，推進(jìn)CVD防治。      

新版指南在《中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）》基礎(chǔ)上進(jìn)行了更新：

?由于人群血脂合適水平隨ASCVD危險分層的級別不同而異，在沒有危險因素的人群中，所謂“正?！钡腖DL-C水平對ASCVD超（極）高?；颊叨詣t屬明顯升高。因此，專家委員會決定將“血脂異常防治指南”修改為“血脂管理指南”。

?推薦在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上，以中等強(qiáng)度他汀類藥物作為起始藥物治療，必要時聯(lián)用膽固醇吸收抑制劑或（和）PCSK9抑制劑的達(dá)標(biāo)策略。

?血脂異常和動脈粥樣硬化開始于兒童，血脂需從兒童時期開始管理。新版指南涵蓋了從兒童到老年全生命周期的血脂管理建議。

ASCVD總體風(fēng)險評估  

要點(diǎn)提示：

（1）ASCVD總體風(fēng)險評估是血脂干預(yù)決策的基礎(chǔ)。

（2）推薦采用基于我國人群長期隊列研究建立的“中國成人ASCVD總體發(fā)病風(fēng)險評估流程圖”進(jìn)行風(fēng)險評估。

（3）對＜55歲且ASCVD 10年風(fēng)險為中危者進(jìn)一步進(jìn)行余生風(fēng)險評估。

（4）ASCVD 10年風(fēng)險為中危且余生風(fēng)險不屬于高危的個體，應(yīng)考慮結(jié)合風(fēng)險增強(qiáng)因素決定干預(yù)措施。

圖1 中國成人ASCVD總體發(fā)病風(fēng)險評估流程圖

新版指南對風(fēng)險評估流程進(jìn)行了更新：

（1）按是否患有ASCVD分為二級預(yù)防和一級預(yù)防兩類情況；

（2）在已患有ASCVD的二級預(yù)防人群中進(jìn)一步劃分出超（極）高危的危險分層；

（3）在尚無ASCVD的一級預(yù)防人群中，增加慢性腎臟?。–KD）3~4期作為直接列為高危的三種情況之一。

此外，新版指南強(qiáng)調(diào)，在難以確定是否啟動他汀類藥物治療時（特別是中危人群），可考慮結(jié)合ASCVD風(fēng)險增強(qiáng)因素（如左心室肥厚、Lp(a) ≥ 500 mg/L、肥胖或腹部肥胖、早發(fā)心血管疾病家族史等），患者合并有多個風(fēng)險增強(qiáng)因素時更傾向按高危處理。

血脂合適水平的參考標(biāo)準(zhǔn)及血脂篩查

要點(diǎn)提示：

（1）LDL-C的參考水平僅適用于ASCVD總體風(fēng)險為低危的人群。

（2）在臨床實(shí)踐中判斷患者LDL-C控制水平時應(yīng)參照ASCVD總體發(fā)病風(fēng)險。

LDL-C是與ASCVD發(fā)病風(fēng)險呈因果關(guān)系且作為臨床首要治療靶點(diǎn)的血脂指標(biāo)。對于ASCVD風(fēng)險不同人群，LDL-C的合適水平和升高的判斷標(biāo)準(zhǔn)不同，啟動降脂藥物治療的LDL-C水平和LDL-C的治療目標(biāo)也有所不同。由于中國≥18歲成人大部分為ASCVD低危人群，下表列出了適用于ASCVD低危人群的主要血脂指標(biāo)的參考標(biāo)準(zhǔn)。

表1 中國ASCVD一級預(yù)防低危人群主要血脂指標(biāo)的參考標(biāo)準(zhǔn)

表2 血脂篩查建議

血脂異常的治療原則 

要點(diǎn)提示：

（1）LDL-C是防治ASCVD的首要干預(yù)靶點(diǎn)，非HDL-C為次要干預(yù)靶點(diǎn)。

（2）根據(jù)個體的ASCVD風(fēng)險確定相應(yīng)的LDL-C及非HDL-C目標(biāo)值。

（3）健康的生活方式是降低LDL-C及非HDL-C的基礎(chǔ)。

（4）降LDL-C治療以中等劑量他汀類藥物為初始治療。

（5）他汀類藥物治療后LDL-C未達(dá)標(biāo)時應(yīng)考慮聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑和（或）PCSK9抑制劑。

（6）他汀類藥物治療后TG仍升高的高危ASCVD患者可聯(lián)合高純度二十碳五烯酸（EPA）或高純度ω-3脂肪酸或貝特類藥物以降低ASCVD風(fēng)險。

表3 血脂干預(yù)靶點(diǎn)及管理建議

表4 降脂靶點(diǎn)的目標(biāo)值

降脂治療的策略包括生活方式干預(yù)和藥物治療。

表5 降脂達(dá)標(biāo)策略推薦

降脂治療中首先推薦健康生活方式，包括合理膳食、適度增加身體活動、控制體重、戒煙和限制飲酒等，其中合理膳食對血脂影響較大。在推薦中國心臟健康膳食模式基礎(chǔ)上，對ASCVD中高危人群和高膽固醇血癥患者應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)減少膳食膽固醇的攝入，每天膳食膽固醇攝入量應(yīng)在300 mg以下。

當(dāng)生活方式干預(yù)不能達(dá)到降脂目標(biāo)時，應(yīng)考慮加用降脂藥物。他汀類藥物是降膽固醇治療的基礎(chǔ)，指南不建議使用高強(qiáng)度大劑量他汀類藥物，推薦起始使用常規(guī)劑量或中等強(qiáng)度他汀類藥物。對于他汀類藥物不耐受者可使用天然降脂藥血脂康作為起始降脂治療。當(dāng)他汀類藥物或血脂康不能使LDL-C達(dá)標(biāo)時，可聯(lián)合使用非他汀類降脂藥物，如膽固醇吸收抑制劑或PCSK9抑制劑。

中等強(qiáng)度他汀類藥物聯(lián)合非他汀類藥物可替代高強(qiáng)度他汀類藥物，療效和安全性更好。指南認(rèn)為，對于超高危患者，當(dāng)基線LDL-C較高（未使用他汀類藥物患者，LDL-C≥ 4.9 mmol/L；或服用他汀類藥物患者，LDL-C ≥ 2.6 mmol/L），預(yù)計他汀類藥物聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑不能使LDL-C達(dá)標(biāo)時，可考慮直接采用他汀類藥物聯(lián)合PCSK9抑制劑，以保證患者LDL-C早期快速達(dá)標(biāo)。

表6 高TG的管理

注：TG：甘油三酯；ASCVD：動脈粥樣硬化性心血管疾??；IPE：二十碳五烯酸乙酯

降脂藥物治療 

要點(diǎn)提示：

（1）他汀類藥物是血脂異常降脂藥物治療的基石。

（2）中等強(qiáng)度的他汀類藥物是中國人群降脂治療的首選策略。

（3）降脂藥物聯(lián)合應(yīng)用是血脂異常治療策略的基本趨勢。

（4）降脂治療應(yīng)定期隨訪觀察療效與不良反應(yīng)并調(diào)整治療方案，認(rèn)真貫徹長期達(dá)標(biāo)理念。

表7 降脂藥物概覽

總結(jié)  

《中國血脂管理指南（2023年）》重磅推出，旨在更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐，全面提升我國血脂管理水平，推進(jìn)ASCVD防治。基于ODYSSEY OUTCOMES等大型臨床研究，他汀聯(lián)合PCSK9抑制劑策略可實(shí)現(xiàn)LDL-C快速達(dá)標(biāo)、總體安全及耐受性良好，且心血管獲益證據(jù)充分。隨著降脂達(dá)標(biāo)策略的更新以及在臨床的不斷推廣應(yīng)用，相信會為更多患者帶來切實(shí)獲益。

來源：醫(yī)脈通心血管頻道、郭藝芳心前沿

排版/編輯：醫(yī)心編輯部

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