2021年10月26日，山東省按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）、區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值（DIP）醫(yī)保支付方式改革正式付費運行。在國新健康保障服務集團股份有限公司（下文簡稱國新健康）的技術(shù)支撐下，山東省已成為目前全國唯一實現(xiàn)DRG付費和DIP付費全省覆蓋的省份。這距離國家醫(yī)保局制定的“2021年年底前試點地區(qū)全部進入實際付費階段”的目標又近了一步。

國務院醫(yī)改領導小組秘書處和國家衛(wèi)健委則在前不久的發(fā)布會上明確，到2025年，DRG/DIP占全部符合條件的住院醫(yī)?；鹬С龅谋壤_到70%。這意味著，對醫(yī)院DRG/DIP支付改革下的運營管理，提出了進一步細化落地的要求。

醫(yī)院在試點DRG/DIP付費時遇到了哪些難點？像國新健康這樣作為重要技術(shù)支撐的央企，在幫助醫(yī)院系統(tǒng)化解決實際問題方面，又是如何將核心技術(shù)轉(zhuǎn)化為核心能力，兌現(xiàn)應用價值？更重要的是，在政策、技術(shù)紅利下，如何樹立正向價值，驅(qū)動“三醫(yī)”回歸本位？本文將帶著對我國未來醫(yī)保支付改革方向的探索，一一作出解答。

院端DRG/DIP系統(tǒng)需要解決醫(yī)院DRG/DIP付費的哪些難點？

2019年10月，國家醫(yī)保局制訂的《國家醫(yī)療保障DRG分組與付費技術(shù)規(guī)范》中提出了DRG付費實施需要滿足的6個條件，包括基礎代碼統(tǒng)一、病案質(zhì)量達標、診療流程規(guī)范、信息系統(tǒng)互聯(lián)、管理隊伍精干和協(xié)作機制健全。從另一個角度來說，這些也正是醫(yī)院實施DRG時可能遇到的難點所在。

根據(jù)國家醫(yī)療保障研究院在2020年11月對我國DRG付費試點城市工作進展的評估，目前醫(yī)院實施DRG付費所遇到的問題主要有以病案質(zhì)量為首的數(shù)據(jù)質(zhì)量達不到要求、因?qū)I(yè)人員數(shù)量和素質(zhì)導致的編碼能力不足、以及信息系統(tǒng)對接困難造成“數(shù)據(jù)孤島”現(xiàn)象嚴重等方面。作為整個DRG/DIP付費環(huán)節(jié)中的重要一環(huán)，醫(yī)院的實施效果將直接影響DRG/DIP付費的最終效果。

目睹這一醫(yī)保支付方式改革的“木桶效應”，國新健康憑借穩(wěn)定的“數(shù)據(jù)底座”聚焦“橋頭堡建設”，保證DRG/DIP付費在醫(yī)院的順利實施。進而，讓企業(yè)的產(chǎn)品和服務像民生行業(yè)的“水電煤”一樣賦能整個醫(yī)療生態(tài)，正是國新健康發(fā)力院端DRG/DIP的初衷。

那么，醫(yī)院究竟需要什么樣的DRG/DIP系統(tǒng)呢？歸根結(jié)底，不外乎幾點。

首先，可以帶來質(zhì)量和效率的提升。醫(yī)院迫切需要通過DRG/DIP系統(tǒng)幫助建立精細化運營管理體系。主要通過提高數(shù)據(jù)質(zhì)量和信息化、數(shù)字化管理水平，利用優(yōu)化費用結(jié)構(gòu)、過程管控成本、實時動態(tài)監(jiān)控和全局系統(tǒng)增效等路徑實現(xiàn)，從而達到醫(yī)院質(zhì)量（醫(yī)療質(zhì)量、學科發(fā)展和臨床路徑優(yōu)化）和效率（運營效率和管理效率）的“雙提升”。

其次，院端DRG/DIP系統(tǒng)需要多科室協(xié)同。DRG/DIP所需數(shù)據(jù)在醫(yī)院經(jīng)歷了臨床、病案、質(zhì)控、醫(yī)保辦、財務、信息、運營管理等多個科室的流轉(zhuǎn)。因此，DRG/DIP付費對于醫(yī)院來說是一個系統(tǒng)性工程，只有從上到下擰成一股繩方能取得整體性效果。在改革中，任何一個環(huán)節(jié)都不可能獨善其身。因此，能夠滿足院內(nèi)多重角色、多維需求的院端DRG/DIP系統(tǒng)逐漸嶄露頭角。

再次，院端DRG/DIP系統(tǒng)還需要從客戶體驗著手，通過提升系統(tǒng)操作反應上的表現(xiàn)，將更好用、更便捷的產(chǎn)品呈現(xiàn)給用戶。整個系統(tǒng)快捷、靈敏、無延遲，以實現(xiàn)無感、智能服務。這既提高了系統(tǒng)效率，也將提升用戶體驗。

好的院端DRG/DIP系統(tǒng)，如何即時響應醫(yī)院各場景需求

DRG/DIP付費是一個系統(tǒng)性過程，其所需數(shù)據(jù)在醫(yī)院內(nèi)部的流轉(zhuǎn)從臨床科室填寫病案首頁開始；經(jīng)歷病案科（病案首頁編碼）、質(zhì)控科（病案質(zhì)控）、醫(yī)保局端（數(shù)據(jù)同步）和醫(yī)保辦（分組信息和和費用信息分析和管理），最終完成結(jié)算。整個過程需要滿足數(shù)據(jù)“完整性、及時性、真實性和規(guī)范性”的要求。

作為國內(nèi)最先涉足DRG付費的行業(yè)翹楚，國新健康深諳用戶需求，從一開始就提出基于多科室協(xié)同的產(chǎn)品理念。其院端DRG/DIP系統(tǒng)提供一體化精細運營服務，滿足院內(nèi)各科室管理需求，形成事前行為規(guī)范、事中過程管理、事后綜合分析的全過程管控?；趯ξ覈t(yī)院信息化系統(tǒng)現(xiàn)狀和痛點的深刻理解，國新健康還尤其注重院端DRG/DIP系統(tǒng)的用戶體驗，實現(xiàn)系統(tǒng)快速響應、零延遲、無感化，大幅提升了用戶體驗。

病案首頁數(shù)據(jù)是DRG/DIP臨床數(shù)據(jù)的來源，也是DRG/DIP的基礎所在。在醫(yī)院實際工作場景中，對于臨床醫(yī)生而言，病案規(guī)則無法及時掌握，缺少智能化工具又沒有過多研究病案規(guī)范的時間；對于病案管理部門來講，病案數(shù)量大，審核時間長，而人力不足又缺少系統(tǒng)工具支撐，則很難關(guān)注到具體病案內(nèi)容；而醫(yī)保費用管理部門在病案管理上的難點，則體現(xiàn)在DIP/DRG付費后對于病案質(zhì)控要求非常高，如何得到高質(zhì)量病案，沒有規(guī)范，缺少抓手。

國新健康基于多年行業(yè)服務所形成的知識積累，同時引入人工智能先進算法，形成了一套涵蓋“病案校驗-病案審核-病案修正”全流程的智能病案校驗系統(tǒng)。相比傳統(tǒng)的病案首頁業(yè)務流程，這樣的病案質(zhì)控智能管理系統(tǒng)可將病案首頁質(zhì)控前置到醫(yī)生端，病案數(shù)據(jù)診間提示，從“源頭”提升病案首頁質(zhì)量，從而達到減少損失（醫(yī)院）、提高效率（病案）和強化管理（質(zhì)控）的目標。

同時，診間輔助服務在多科室協(xié)同中也產(chǎn)生了良好效應。在醫(yī)保費用發(fā)生前，根據(jù)參保人的既往就醫(yī)情況、醫(yī)保支付政策和相關(guān)審核規(guī)則等因素，對醫(yī)生處方進行實時審核和事前提醒，從根源上減少不合理醫(yī)療行為的發(fā)生。這一功能起到了實時審核監(jiān)控（醫(yī)保辦、質(zhì)控）、規(guī)范醫(yī)療行為（臨床）、減少醫(yī)?；穑ㄡt(yī)保辦）及提高科管水平與效率（運營管理）的作用，并進一步提高了多科室協(xié)同的效率。

這看似簡單的目標，實則具有相當難度。通過多年知識計算的積累，診間輔助服務實現(xiàn)了醫(yī)院內(nèi)部參保信息、診療信息、執(zhí)行明細和收費信息等數(shù)據(jù)的打通；并在臨床知識庫的基礎上結(jié)合國家醫(yī)藥衛(wèi)生相關(guān)政策、文件以及其他地區(qū)的醫(yī)保管理經(jīng)驗和本地區(qū)的管理要求，實現(xiàn)多角度、動態(tài)即時的診間審核服務。

在事中，DRG/DIP分組預測預警系統(tǒng)可根據(jù)醫(yī)院或科室的病組管理要求和管理目標，配置病組管理相關(guān)標桿值和預警信息，在不干預診療過程、不增加臨床醫(yī)師工作量的前提下，提供優(yōu)化資源配置相關(guān)參考和預警信息，達到輕量無感的智能化服務要求。

借助該系統(tǒng)，臨床科室可進行事中風險監(jiān)測；病案科可對分組錯誤問題進行分析并實施宣教；質(zhì)控科則能夠進一步合理規(guī)劃臨床路徑、加強質(zhì)量管理；而醫(yī)保辦則對異常信息進行動態(tài)警示。這一系統(tǒng)的實時性、前瞻性、靈活性、精確性和高效性，相當于為醫(yī)院提供了即時性、智能化的“咨詢服務”，有效引導院內(nèi)DRG/DIP管理，最終實現(xiàn)優(yōu)化診療路徑和提升運營效率。

用于事后綜合分析的DRG/DIP醫(yī)院智能管理系統(tǒng)旨在滿足不同管理角色需求，提供統(tǒng)籌區(qū)、病例類型等分析維度，實現(xiàn)DRG/DIP院內(nèi)管理和費用結(jié)構(gòu)的整體監(jiān)控。同時，在醫(yī)院原有績效管理模式基礎上，提供基于DRG/DIP考核的績效管理及評價，從而不斷提升在DRG/DIP付費改革中醫(yī)院自主管理和數(shù)字化智能管理水平，并借此實現(xiàn)全院流程的全局化閉環(huán)精細管理。

國新健康院端DRG/DIP系統(tǒng)中的DRG醫(yī)院智能管理系統(tǒng)界面（圖片來自國新健康）

臨床科室可借助該系統(tǒng)了解編碼與分組的關(guān)系，獲得病組信息和支付預測標準提示，實現(xiàn)DRG/DIP打包付費下的診療路徑。病案科則可通過結(jié)算差異分析識別結(jié)余和超支病組，挖掘比較病組收費明細，實現(xiàn)基于DRG/DIP和編碼規(guī)范的管理標準。對于全院管理來說，則可實現(xiàn)全局化閉環(huán)精細管理、精益運營的PDCA優(yōu)化。

知識計算+知識資產(chǎn)，打造獨特的差異化競爭力

行業(yè)專家認為，臨床路徑優(yōu)化和醫(yī)院精細化運營是一個信息化-數(shù)字化-智能化的過程；數(shù)字化底座則是海量數(shù)據(jù)、多維數(shù)據(jù)庫長期積累打造形成的知識圖譜及數(shù)字治理能力所決定。由此可見，基于長年積累的知識計算和知識資產(chǎn)，是國新健康院端DRG/DIP系統(tǒng)最核心的差異化競爭力。

自進入數(shù)字健保領域以來，其底層數(shù)據(jù)標準及知識庫的建立，通過近20年持續(xù)積累，形成了國內(nèi)最完整、最大數(shù)據(jù)量、最具權(quán)威性的臨床知識庫——“四庫二十四系統(tǒng)”，涵蓋醫(yī)學知識庫、藥學知識庫、標準數(shù)據(jù)庫和循證醫(yī)學信息庫等。其數(shù)據(jù)總量超過290萬條，而醫(yī)?；鸨O(jiān)管規(guī)則信息庫約8607萬條。

國新健康的臨床知識庫是其核心競爭力之一（圖片來自國新健康）

僅以病案學規(guī)則為例，國新健康的臨床知識庫包含病案規(guī)則3大類25小類，規(guī)則細類48萬條；通過將規(guī)則與算法結(jié)合，并選用最合適的深度神經(jīng)網(wǎng)絡模型，其智能病案校驗系統(tǒng)的準確率提升到超過90%。知識計算與知識資產(chǎn)打造出的競爭優(yōu)勢可見一斑。

實際上，稍加留意就不難發(fā)現(xiàn)，這種知識計算與知識資產(chǎn)的結(jié)合在國新健康的系統(tǒng)化方案中比比皆是。作為我國DRG付費探索的先行者，國新健康一開始就將病案質(zhì)控與支付相結(jié)合，并總結(jié)收費項目規(guī)則兩大類，規(guī)則細類2萬條，將各類操作與收費密切結(jié)合。

數(shù)據(jù)底座的打磨，在人工智能浪潮中相得益彰。2018年，國新健康-北京大學醫(yī)療人工智能聯(lián)合實驗室成立，試圖將其在健康保障領域20余年的積累和實戰(zhàn)經(jīng)驗與北大軟件工程中心的科技研發(fā)能力結(jié)合，通過人工智能技術(shù)促進醫(yī)療大數(shù)據(jù)的科學分析使用和知識圖譜的深層構(gòu)建。目前，這些成果已經(jīng)在院端DRG/DIP系統(tǒng)化解決方案中愈露鋒芒。

不僅如此，作為醫(yī)保綜合管理服務核心支撐的央企，國新健康始終重視客戶服務能力建設。目前，其擁有全國七個大區(qū)總計千人級別的服務團隊規(guī)模，并擁有高于行業(yè)標準的服務要求——所謂行業(yè)服務“金標準”，不過是日常動作；更重要的，是系統(tǒng)的“可靠性、穩(wěn)定性和實效性”。追求真正為客戶提供有價值的知識輸出，從而獲得市場好評和一致認可，是國新健康多年來始終如一的正向價值。

正是基于長期醫(yī)保服務的經(jīng)驗和積累，這家低調(diào)務實的央企控股上市公司已形成獨有的差異化競爭能力，其院端DRG/DIP的專業(yè)性、精準性和效益性在實際應用中得到良好體現(xiàn)，幫助醫(yī)院實現(xiàn)決策數(shù)字化、管理精細化、服務智慧化?！昂镁撇慌孪镒由睢?，其產(chǎn)品在很短的時間內(nèi)獲得認可——2021年9月至今僅2個多月時間，國新健康院端DRG/DIP密集中標，正向其“成為中國領先的健康保障服務體系建設者”的戰(zhàn)略目標大步前進。

寫在最后

“路漫漫其修遠兮，吾將上下而求索”，我國醫(yī)保支付27年來歷經(jīng)三輪改革，仍在不斷探究。作為肩負醫(yī)?；鹁C合管理服務、醫(yī)療質(zhì)量安全服務、藥械監(jiān)管服務建設主力軍的中央企業(yè)，國新健康在陸續(xù)實現(xiàn)局端DRG/DIP和院端DRG/DIP系統(tǒng)覆蓋后，并沒有停下醫(yī)保支付方式探索的步伐。其下一步動作也已明朗，即門診支付改革。

DRG/DIP并非萬能，仍然要面臨住院分解、費用轉(zhuǎn)移門診等問題?；诟母锍晒皣饨?jīng)驗，APG門診打包支付也將在未來成為必然。據(jù)悉，國新健康已協(xié)助金華市率先試點APG，打通支付全流程，將成為目前國內(nèi)唯一的“DRG+DIP+APG”從住院到門診全覆蓋的解決方案。這也成為DRG之后醫(yī)保支付改革路上的又一創(chuàng)新探索。

這一方案的實施情況如何，未來又會有哪些進化方向？我們也將會持續(xù)關(guān)注。

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