眾所周知，長期吃的失眠藥物不能突然停用，常見的失眠藥物如何進行停藥？撤藥會有什么反應(yīng)？這篇文章說清楚。

目前臨床治療失眠藥物主要包括苯二氮卓類受體激動劑（BZDs）、非苯二氮卓類受體激動劑（z-類藥物）、褪黑素受體激動劑、具有催眠效果的抗抑郁藥和其他類。

其中 BZDs 和 z-類藥物是治療原發(fā)性焦慮癥和焦慮性抑郁癥的首選藥物，在治療激越、緊張癥和酒精戒斷方面也有較好的療效。但是長期連續(xù)使用此類藥物可產(chǎn)生依賴，包括精神依賴和軀體依賴，估計連續(xù)用藥半年以上者依賴發(fā)生率為 5%-50%。撤藥癥狀是軀體依賴的主要表現(xiàn)。

三種撤藥表現(xiàn)

1. 復(fù)發(fā)，即原有焦慮障礙或失眠，在停藥數(shù)周至數(shù)月內(nèi)再次出現(xiàn)。

2. 反跳，是原疾病的焦慮、失眠等癥狀在停藥后幾天至幾周內(nèi)比治療前更嚴(yán)重，可持續(xù)長達 3 周。

3. 停藥綜合征，是患者在停藥后出現(xiàn)了治療前不存在的新的自主神經(jīng)癥狀以及軀體功能紊亂的表現(xiàn)。

常見藥物的撤藥表現(xiàn)

停用短效苯二氮卓后，撤藥綜合征可在；使用某些高效價、高脂溶性、短半衰期的苯二氮卓，如阿普唑侖，可出現(xiàn)服藥間隙的撤藥癥狀。

驟停長效苯二氮卓后，可能在 1-2 周后才出現(xiàn)撤藥癥狀。短效苯二氮卓類藥物 (如阿普唑侖) 在停藥數(shù)小時至數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)撤藥癥狀，如反跳性焦慮，表現(xiàn)為服藥期間的焦慮或不安、頻繁看時間，常被誤以為是藥物依賴。三唑侖停藥后，反跳性失眠更頻繁且嚴(yán)重，并且夜間會出現(xiàn)自動癥伴次日遺忘。超短效苯二氮卓（如咪達唑侖），撤藥癥狀以逆行性遺忘為主要表現(xiàn)。停藥后的反跳性失眠由內(nèi)源性褪黑激素節(jié)律失調(diào)而加劇。

停藥綜合征通常在停止常規(guī)劑量苯二氮卓類藥物治療 4-8 個月后出現(xiàn)，如果使用更高劑量治療可能在半個月后出現(xiàn)。苯二氮卓類藥物戒斷的輕微體征和癥狀包括出汗、心動過速、惡心、肌陣攣、不安、視覺變化、震顫、逆行性遺忘和意識模糊。主要癥狀包括癲癇發(fā)作、精神病性癥狀和譫妄。癲癇發(fā)作在具有誘發(fā)因素 (如腦電圖異?；蚰X損傷) 的患者中更常見，以及聯(lián)用可降低驚厥閾值的藥物等。

在一些病例報告中，停用唑吡坦、扎來普隆、佐匹克隆和右佐匹克隆與復(fù)雜的睡眠行為 (包括睡眠駕駛) 有關(guān)，導(dǎo)致受傷，或少數(shù)人因車禍、體溫過低、用藥過量、跌倒和槍傷而死亡。對于服用右佐匹克隆的患者，反彈性失眠相比其它藥物更常見。

急性停藥綜合征通常持續(xù) 2-4 周，在使用高效、短至中等半衰期的苯二氮卓類藥物時更為常見和嚴(yán)重。

在停用長半衰期的苯二氮卓類藥物數(shù)月后，停藥癥狀可能持續(xù)更久。停用長期使用的苯二氮卓類藥物后出現(xiàn)的持續(xù)性停藥綜合征包括焦慮、抑郁、精神病、認(rèn)知障礙、失眠、感覺現(xiàn)象 (如耳鳴、感覺異常、疼痛、麻木、刺痛等)、運動現(xiàn)象 (肌肉疼痛、痙攣、虛弱、震顫、顫抖、肌陣攣) 和胃腸道癥狀 (如食物不耐受、腹脹)。這種特征在長期治療后更常見，可能持續(xù) 6-12 個月，有時甚至數(shù)年。這種綜合征很少見，尚缺乏確切的患病率以及易感因素數(shù)據(jù)。

有研究表明，慢性失眠癥患者長期服用苯二氮卓類藥物，與睡眠質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)，提示失眠患者服用苯二氮卓類藥物時間越長其睡眠質(zhì)量更差，甚至?xí)霈F(xiàn)藥物依賴性失眠。因此，在患者服用苯二氮卓類藥時，醫(yī)生要注意對患者進行病情、療效以及藥物副反應(yīng)多方面的綜合評估，對療效欠佳的患者及時進行替代治療。即使有一定療效的患者，也應(yīng)及早替換其他治療。在換藥、減藥、停藥方面，有專家學(xué)者們給出如下建議：

1. 先短后長：如服用兩種及以上 BZDs，先撤短效藥，后撤長效藥，因為短效藥的撤藥反應(yīng)更嚴(yán)重。

2. 先快后慢：每 1～2 周減少劑量的 10%－25%，通常藥物減量的前半部分（減到初始劑量的 50%）較容易，后半部分需要更長時間，可采用間斷服藥的方式。

3. 以長代短：服用短效藥物治療時，為減輕撤藥癥狀，可以使用相當(dāng)劑量的長效藥物替代，再逐漸減停。如以長半衰期的地西泮替代阿普唑侖。一些臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)等效劑量氯硝西泮的替代有助于撤銷阿普唑侖的最終劑量，但證據(jù)尚不確切。

4. 其他藥物替代：逐漸減停過程中如仍出現(xiàn)明顯的撤藥癥狀，可采用具有鎮(zhèn)靜作用的藥物，如褪黑激素激動劑、卡馬西平、曲唑酮或米氮平替代，之后再逐漸減停。

5. 其他輔助治療：包括 CBT 及睡眠衛(wèi)生宣教。

參考資料：

1. Dubovsky SL, Marshall D. Benzodiazepines Remain Important Therapeutic Options in Psychiatric Practice. Psychother Psychosom. 2022;91(5):307-334. doi: 10.1159/000524400. Epub 2022 May 3. PMID: 35504267.

2. 向小軍, 劉鐵榜, 王傳躍, 劉鐵橋, 周云飛, 阮燦軍. 苯二氮卓類藥物的不良反應(yīng)及處理 [J]. 中國藥物濫用防治雜志,2017,23(05):256-260.

3. 尚正君, 張哲, 李宏偉. 慢性失眠癥藥物治療臨床分析 [J]. 中國健康心理學(xué)雜志,2021,29(02):197-200.

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