作者：醫(yī)法匯

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案情簡(jiǎn)介

孕婦蘇女士（33歲）因腹痛由120送至婦保院檢查治療，婦保院對(duì)其現(xiàn)病史、既往病史進(jìn)行了詢(xún)問(wèn)記錄，并完善了相關(guān)檢查后，建議其轉(zhuǎn)上級(jí)綜合醫(yī)院治療。隨后于當(dāng)日中午12時(shí)許轉(zhuǎn)入市人民醫(yī)院，被診斷為：休克、急性彌漫性腹膜炎、急性闌尾炎？孕32周、子宮良性腫瘤。因病情加重，又于當(dāng)日18時(shí)許轉(zhuǎn)入省醫(yī)院治療，兩天后孕婦因治療無(wú)效死亡，期間醫(yī)院行剖腹取胎手術(shù)，取出一死女?huà)搿Ｊ♂t(yī)院診斷為：分娩前子宮破裂、呼吸心跳驟停、感染性多器官功能障礙綜合征、妊娠合并子宮肌瘤、孕32+1周剖腹產(chǎn)術(shù)后等。省醫(yī)院出具的死亡原因?yàn)椋涸袐D符合因子官破裂致失血性休克合并DIC（腦、肺、心、凝血、肝、腎），最終死于多器官功能衰竭。

患者家屬認(rèn)為，婦保院和市人民醫(yī)院存在誤診、延誤治療的過(guò)錯(cuò)，未盡到相應(yīng)義務(wù)，耽誤治療時(shí)機(jī)導(dǎo)致患者死亡，起訴兩家醫(yī)院承擔(dān)全部責(zé)任，要求賠償各項(xiàng)損失共計(jì)111萬(wàn)余元。

法院審理

鑒定意見(jiàn)認(rèn)為，孕婦在婦保院治療持續(xù)時(shí)間較短，診療期間院方對(duì)孕婦現(xiàn)病史、既往病史進(jìn)行了詢(xún)問(wèn)記錄，并完善了相關(guān)檢查。隨后建議患方轉(zhuǎn)上級(jí)綜合醫(yī)院治療，診療行為符合規(guī)范，亦履行了告知義務(wù)，其診療行為無(wú)過(guò)錯(cuò)。

市人民醫(yī)院在對(duì)孕婦的診療過(guò)程中存在對(duì)病情嚴(yán)重性估計(jì)不足，未及時(shí)完善相關(guān)檢查，延誤了手術(shù)搶救時(shí)間的過(guò)錯(cuò)，主要表現(xiàn)為：為明確診斷妊娠期急腹癥，應(yīng)盡快完善相關(guān)檢查，動(dòng)態(tài)觀察病情變化，及時(shí)進(jìn)行醫(yī)患溝通，必要時(shí)剖腹探查。在中午會(huì)診時(shí)考慮急性闌尾炎，應(yīng)盡快做有關(guān)感染標(biāo)志物如CRP、降鈣素原的抽血化驗(yàn)檢查，而院方于傍晚17時(shí)許才建議患者完善血?dú)夥治?、降鈣素原及復(fù)查血常規(guī)、心電圖以明確病因；16時(shí)許肝脾超聲示腹腔積液明顯，護(hù)理記錄單示心率136次/分，患者煩躁不安，面色蒼白，以上臨床表現(xiàn)是符合腹腔出血指征，應(yīng)及時(shí)復(fù)查血常規(guī)，行床旁診斷性腹腔穿刺術(shù)。上述過(guò)錯(cuò)與孕婦死亡之間存在因果關(guān)系，鑒于妊娠期子宮破裂較為罕見(jiàn)，被鑒定人的臨床表現(xiàn)以不典型的上腹部疼痛為主，存在一定誤導(dǎo)性；又因起病急，子宮破裂出血迅速，搶救窗口期較短等情況亦與其死亡發(fā)生存在因果關(guān)系。僅就目前病歷材料和醫(yī)療技術(shù)范疇考慮，建議市人民醫(yī)院過(guò)錯(cuò)參與度為D級(jí)（41%－60%）。

一審法院認(rèn)為，市人民醫(yī)院在醫(yī)療行為過(guò)程中手續(xù)不全，病歷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范，不影響鑒定中心對(duì)整個(gè)醫(yī)療行為的判斷。依據(jù)鑒定意見(jiàn)，綜合本案案情，認(rèn)定市人民醫(yī)院責(zé)任比例為60%，婦保院不承擔(dān)責(zé)任。判決市人民醫(yī)院賠償患方各項(xiàng)損失共計(jì)60余萬(wàn)元。

醫(yī)患雙方均不服判決提起上訴，市人民醫(yī)院認(rèn)為一審法院適用司法鑒定意見(jiàn)書(shū)中過(guò)錯(cuò)參與度的最高責(zé)任比例認(rèn)定責(zé)任顯失公平。患方認(rèn)為，鑒定意見(jiàn)書(shū)不能作為判定市人民醫(yī)院、婦保院承擔(dān)法律上過(guò)錯(cuò)程度的唯一依據(jù)，兩醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)全部過(guò)錯(cuò)責(zé)任。二審法院判決駁回上訴，維持原判。

法律簡(jiǎn)析

子宮破裂是指子宮體部或子宮下段在分娩時(shí)或妊娠期出現(xiàn)的裂傷，是產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥，較重時(shí)可導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡，其在我國(guó)的發(fā)生率為0. 1%～0. 55%。本案中，鑒于妊娠期子宮破裂較為罕見(jiàn)，被鑒定人的臨床表現(xiàn)以不典型的上腹部疼痛為主，存在一定誤導(dǎo)性，因此鑒定意見(jiàn)在全面分析了孕婦的實(shí)際病情之后，一定程度上降低了醫(yī)方的責(zé)任比例。醫(yī)療服務(wù)存在高度技術(shù)性、專(zhuān)業(yè)性和復(fù)雜性的行業(yè)特點(diǎn)，加上醫(yī)療行為存在諸多未知風(fēng)險(xiǎn)和不可控因素，因此需要尊重醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展規(guī)律。

本案的爭(zhēng)議焦點(diǎn)即醫(yī)患雙方對(duì)過(guò)錯(cuò)參與度（原因力）存在爭(zhēng)議，表現(xiàn)在醫(yī)方要求減少責(zé)任比例，患方要求增加責(zé)任比例。醫(yī)法匯在《2020年全國(guó)醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件大數(shù)據(jù)報(bào)告》中，對(duì)于此類(lèi)爭(zhēng)議專(zhuān)門(mén)做出了統(tǒng)計(jì)，據(jù)數(shù)據(jù)顯示，2020年度全國(guó)法院二審審理的3096件醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件的判決書(shū)中，涉及過(guò)錯(cuò)參與度（原因力）爭(zhēng)議的有750件，最終獲得二審法院支持的僅有161件，占比21%，未獲得支持的有589件，占比79%。法院裁判不支持的主要理由為：鑒定意見(jiàn)經(jīng)醫(yī)患雙方陳述、現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查、專(zhuān)家論證而形成，具有高度的專(zhuān)業(yè)性和權(quán)威性，一審法院參考鑒定機(jī)構(gòu)的鑒定意見(jiàn)確定過(guò)錯(cuò)參與度并無(wú)不當(dāng)。

由于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域具有高度專(zhuān)業(yè)性、精密性的特點(diǎn)，因此對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為是否具有過(guò)錯(cuò)，診療行為與患者損害后果之間是否具有因果關(guān)系的問(wèn)題，應(yīng)由具備相應(yīng)知識(shí)且中立的專(zhuān)業(yè)鑒定機(jī)構(gòu)予以分析和評(píng)價(jià)。專(zhuān)業(yè)鑒定機(jī)構(gòu)作出的鑒定意見(jiàn)，在不存在程序違法或依據(jù)不足的情況下，系協(xié)助法院認(rèn)定案件相關(guān)事實(shí)的重要依據(jù)。本案中，患方雖然對(duì)責(zé)任比例提出異議，認(rèn)為市人民醫(yī)院及婦保院應(yīng)承擔(dān)全部過(guò)錯(cuò)責(zé)任，但是其未在人民法院指定期間內(nèi)以書(shū)面方式提出，也未申請(qǐng)重新鑒定，未提供證據(jù)證明其觀點(diǎn)，因此未獲法院的支持。

在目前的醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件審判實(shí)踐中，鑒定意見(jiàn)中的過(guò)錯(cuò)參與度（原因力）一定程度上決定了法官對(duì)責(zé)任比例的劃分，這關(guān)系到醫(yī)患雙方的切身利益。2020年5月新修改的《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》實(shí)施后，為彌補(bǔ)涉案當(dāng)事人甚至是法官對(duì)醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)的不足，聘請(qǐng)專(zhuān)家輔助人出庭協(xié)助參與詢(xún)問(wèn)鑒定人并參加相關(guān)專(zhuān)門(mén)性問(wèn)題的質(zhì)證活動(dòng)將會(huì)成為常態(tài)。具有醫(yī)學(xué)專(zhuān)門(mén)知識(shí)的人（專(zhuān)家輔助人）提出的專(zhuān)業(yè)性意見(jiàn)，經(jīng)質(zhì)證可以作為認(rèn)定案件事實(shí)的根據(jù)。因此，在對(duì)鑒定意見(jiàn)存在異議后，當(dāng)事人為完成舉證責(zé)任申請(qǐng)專(zhuān)家輔助人出庭協(xié)助對(duì)專(zhuān)門(mén)性問(wèn)題發(fā)表意見(jiàn)，有利于法院查明案件事實(shí)，最大限度地維護(hù)己方的合法權(quán)益。

另外，關(guān)于死胎是否支付死亡賠償金的問(wèn)題。醫(yī)法匯接待過(guò)很多關(guān)于胎死腹中的法律咨詢(xún)，當(dāng)事人對(duì)于賠償?shù)臉?biāo)準(zhǔn)訴求較高，其中就包括死亡賠償金。但依據(jù)法律規(guī)定，自然人從出生時(shí)起到死亡時(shí)止，具有民事權(quán)利能力，依法享有民事權(quán)利，承擔(dān)民事義務(wù)。涉及遺產(chǎn)繼承、接受贈(zèng)與等胎兒利益保護(hù)的，胎兒視為具有民事權(quán)利能力。胎兒娩出時(shí)為死體的，其民事權(quán)利能力自始不存在。因此，死胎并不適用于死亡賠償金的相關(guān)規(guī)定。

（本文系醫(yī)法匯原創(chuàng)，根據(jù)真實(shí)案例改編，為保護(hù)當(dāng)事人隱私均采用化名）

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