案情回放

成某因腎病綜合癥于2012年5月8日到北大醫(yī)院腎內(nèi)科住院治療，入院診斷為腎病綜合癥復(fù)發(fā)、急性腎損傷、瓣膜病、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、心衰III級、雙側(cè)頸動脈斑塊形成、高血壓III級極高危。

5月16日，患者安裝人工永久起搏器后轉(zhuǎn)入病房。5月25日，因考慮治療腎病綜合征合并急性腎損傷，經(jīng)患者及家屬同意，開始予急診床旁血液透析治療。6月7日上午10點(diǎn)，患者于透析室行血液透析治療，透析過程中出現(xiàn)憋氣，心電監(jiān)護(hù)示血壓低，指尖氧飽和下降，予地塞米松、多巴胺靜推，加大吸氧流量，氧合無明顯改善，予無創(chuàng)輔助通氣，聯(lián)系麻醉科氣管插管。14時(shí)04分，血壓測不出，呼之不應(yīng)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑5mm，瞳孔對光反射消失，予升壓、擴(kuò)容、氣管插管、呼吸機(jī)輔助通氣、間斷吸痰、補(bǔ)液等治療。經(jīng)搶救無效，于17時(shí)46分臨床死亡。死亡診斷為：腎病綜合征，急性腎損傷，心臟瓣膜病，主動脈瓣重度狹窄、二尖瓣輕度反流，三尖瓣輕度反流，左室肥厚，心功能Ⅳ級（NYHA），心源性休克，發(fā)熱原因未明，肺部感染可能性大，病竇綜合征，永久起搏器植入術(shù)后，高血壓病3級（極高危組），右側(cè)小腿肌間靜脈血栓形成，漿細(xì)胞病，中度貧血。

爭議

患方認(rèn)為6月7日中午12:30左右，北大醫(yī)院曾給給患者輸血，患者死亡后，家屬要求對疑似引起患者過敏的血袋進(jìn)行封存，但醫(yī)院稱血袋內(nèi)已無殘血，這與生活常識不符。當(dāng)時(shí)血庫中尚有0.5ml血樣，現(xiàn)在已經(jīng)處理，沒有檢測對象，應(yīng)當(dāng)由醫(yī)院負(fù)責(zé)。

患方家屬陳述，12:40監(jiān)護(hù)提示患者血氧飽和度下降到89，開始報(bào)警，之后血氧飽和度持續(xù)下降，根據(jù)家屬觀察13：00為84，13：04為78，但病歷中記載13：00記錄的血氧飽和度為99，認(rèn)為院方篡改、偽造了記錄。

患方認(rèn)為搶救記錄記載患者憋氣的時(shí)間與事實(shí)不符，發(fā)生憋氣時(shí)醫(yī)生沒進(jìn)行任何處理，不除外因?yàn)檩斞獙?dǎo)致過敏性休克引起心衰而死亡。

院方則認(rèn)為，輸血袋內(nèi)確實(shí)沒有殘留血，雖然血庫有0.5ml血樣，因?yàn)?strong>患方?jīng)]有提出封存和檢驗(yàn)的要求，已經(jīng)按工作規(guī)范處理了血樣。

關(guān)于記錄的問題，13：00儀器記錄的血氧飽和度為78，與搶救記錄一致。血透記錄單手寫紀(jì)錄為99，系護(hù)士進(jìn)行的記錄，可能因?yàn)榘釀踊颊呱眢w，體位發(fā)生變化導(dǎo)致，時(shí)間點(diǎn)也存在差別，并非偽造病歷。而患者死亡的原因應(yīng)該以病歷記載為準(zhǔn)，醫(yī)院對這方面質(zhì)疑不予認(rèn)可。

鑒定

法大法庭科學(xué)技術(shù)鑒定研究所審查后認(rèn)為，輸入血漿制品是否合格及適配問題超出其自身技術(shù)條件和鑒定能力，決定不予受理。

北京市紅十字會急診搶救中心司法鑒定中心受理后，在聽證會中因患方家屬對病歷材料中分析記錄的成某死因存在異議，也未能將患者尸體進(jìn)行解剖，真正死亡原因難以完全確認(rèn)，無法繼續(xù)進(jìn)行鑒定，決定予以中止。

北京天平司法鑒定中心鑒定后認(rèn)為：1、醫(yī)方在患者入院后予中藥及對癥擴(kuò)容、利尿治療，并完善相關(guān)檢查，予血液透析、抗凝、會診、抗感染、間斷輸血等對癥支持治療，符合醫(yī)療常規(guī)?；颊吲R床診斷基礎(chǔ)疾病多，醫(yī)方予多次抽血化驗(yàn)監(jiān)測患者病情，符合醫(yī)療常規(guī)。2、現(xiàn)有醫(yī)療資料顯示，醫(yī)方于5月27日、6月5日為患者輸血前曾輸注10%葡萄糖酸鈣10ml，6月7日輸血前無輸注葡萄糖酸鈣的記錄，醫(yī)方在為患者輸血前曾使用過鈣劑，不除外患者存在過敏體質(zhì)，6月7日患者輸血后出現(xiàn)憋氣、血壓下降等情況，不除外出現(xiàn)過敏反應(yīng)。醫(yī)方未在輸血前行有效的抗過敏預(yù)防措施，存在過失。輸血后血袋應(yīng)保留1天，以便必要時(shí)化驗(yàn)檢查。3、根據(jù)監(jiān)護(hù)儀記錄，患者12：30、12：35血氧飽和度分別為95、93，12：40為89，此時(shí)應(yīng)引起醫(yī)生注意。此外，患者輸注血漿時(shí)，透析室僅有一名進(jìn)修醫(yī)生在場，是透析室當(dāng)班負(fù)責(zé)醫(yī)生，后經(jīng)家屬找醫(yī)生，二線醫(yī)生呂某到達(dá)現(xiàn)場實(shí)施搶救，該事項(xiàng)屬醫(yī)院管理問題。4、患者經(jīng)臨床搶救無效死亡，因未行尸體解剖，根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)療資料，考慮死亡原因?yàn)樾脑葱孕菘怂劳隹赡苄源?，但不排除患者出現(xiàn)過敏反應(yīng)。綜上，北大醫(yī)院對患者成某診療過程中存在過失，與患者死亡之間存在因果關(guān)系，屬次要責(zé)任。根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)療資料，醫(yī)方在診療過程中不存在過度醫(yī)療的問題。

審判

北京市西城區(qū)人民法院審理后認(rèn)為，醫(yī)患雙方均認(rèn)可當(dāng)時(shí)血袋內(nèi)已無殘留血漿，根據(jù)患方提供的錄音可證實(shí)醫(yī)生已將上述血樣情況告知患方，并告知其可以檢測，但患方未提出檢測。根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)可證實(shí)，患方的確向北大醫(yī)院提出過封存輸血袋。因此，如果北大醫(yī)院當(dāng)時(shí)提供的輸血袋沒有殘留血不符合常規(guī)，應(yīng)由北大醫(yī)院承擔(dān)不利后果。該問題已由專業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行評價(jià)。根據(jù)患者的死亡醫(yī)學(xué)證明，以及醫(yī)患雙方解決糾紛過程中的錄音等證據(jù)可證實(shí)院方已將患者臨床死亡原因告知患方，患方應(yīng)了解與其認(rèn)可的死亡原因不一致，且可以通過尸檢查明真實(shí)死因，患方不同意進(jìn)行尸檢可以理解，但應(yīng)當(dāng)承擔(dān)其相應(yīng)的后果。

但對于病歷中記載的血氧飽和度的爭議，法院認(rèn)為監(jiān)護(hù)儀記錄數(shù)據(jù)為客觀數(shù)據(jù)，手寫數(shù)據(jù)與其有矛盾應(yīng)視為無效。

綜合上述爭議和鑒定意見，酌定北大醫(yī)院承擔(dān)30%責(zé)任，賠償患方各項(xiàng)損失合計(jì)13萬余元。

總結(jié)

本案中關(guān)鍵點(diǎn)有兩個，一是對于尸檢權(quán)利的告知是否一定要以書面告知為準(zhǔn)，二是患者是否死于輸血反應(yīng)。

一、關(guān)于尸檢權(quán)利的告知，根據(jù)現(xiàn)行的《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》，尸檢的選擇權(quán)在于患方家屬，無論患方是否之前已經(jīng)知道事項(xiàng)，或者根據(jù)其職業(yè)特點(diǎn)應(yīng)當(dāng)知道尸檢的意義，院方都必須告知其尸檢的事項(xiàng)。此處說的告知其實(shí)并沒有嚴(yán)格規(guī)定采取書面的形式，但是我們一直主張要進(jìn)行書面告知是采取了一種證據(jù)思維，作為醫(yī)方單方面承擔(dān)的告知義務(wù)，采用書面形式無疑的最穩(wěn)妥可靠的。但為何本案中未進(jìn)行書面告知仍然認(rèn)為醫(yī)方履行了義務(wù)？關(guān)鍵在于告知過程進(jìn)行了錄音，且患方對于接到過告知一事進(jìn)行過承認(rèn)，雖然事后又說沒有接到過告知，但承認(rèn)一事已經(jīng)記入了庭審筆錄，前后說法不一也降低了陳述的證明力，綜合各項(xiàng)證據(jù)最終法官判定尸檢告知已經(jīng)履行，患方不同意才未進(jìn)行。但本案在這方面是特例，實(shí)務(wù)中還務(wù)必以書面告知為主。

二、關(guān)于輸血的問題，6月7日患者輸血后出現(xiàn)憋氣、血壓下降、心律不齊等臨床表現(xiàn)，不除外出現(xiàn)過敏反應(yīng)。心源性休克與過敏性休克的鑒別存在困難。患者存在貧血、心律失常、容量不足及電解質(zhì)紊亂等基礎(chǔ)性疾病，可以導(dǎo)致心衰的發(fā)生。但是患者6月7日輸血后亦存在低血壓、心律不齊、呼吸困難等過敏反應(yīng)的表現(xiàn)。不排除6月7日前患者存在過敏體質(zhì)。

而另一個關(guān)鍵點(diǎn)是葡糖糖酸鈣，輸血前輸注葡萄糖酸鈣有兩個目的，一是用于治療低鈣血癥，二是用于預(yù)防輸血反應(yīng)。人民衛(wèi)生出版社《外科學(xué)》第八版、人民軍醫(yī)出版社《內(nèi)科危重癥診治指南》、《醫(yī)生專用藥物手冊》、《藥物預(yù)防輸血反應(yīng)的對比觀察》等醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)均對該問題有所闡述?；颊咻斞耙啻嬖诘外}血癥。北大醫(yī)院在5月27日-6月5日期間給患者輸血前均給予10%的葡萄糖酸鈣，考慮到了患者有低鈣血癥及預(yù)防過敏反應(yīng)，但6月7日輸血前未考慮應(yīng)用。葡萄糖酸鈣有兩個功能，一是鈣劑，另一個是預(yù)防過敏的作用，可代替其他抗過敏藥物。

綜合來看本案的審判結(jié)果也是在平衡多方利益，患者基礎(chǔ)病非常嚴(yán)重，醫(yī)方也確有一定的缺陷，最終按30%責(zé)任結(jié)案，患者也年齡較大，賠償金額并不多。但是我認(rèn)為這不是法律應(yīng)該做的事，如果有錯就負(fù)責(zé)，如果沒錯就還他清白，這需要在深化司法改革的路上共同尋找。

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