案情簡(jiǎn)介

患者汪女士（56歲）因服“敵溴隆”“聞到死”到區(qū)醫(yī)院住院治療，護(hù)理級(jí)別為一級(jí)護(hù)理。入院記錄中記載“無(wú)重大精神創(chuàng)傷史”。醫(yī)生通過(guò)《住院患者知情同意書(shū)》告知患者家屬，住院期間醫(yī)院負(fù)責(zé)醫(yī)療照護(hù)，家屬負(fù)責(zé)患者的生活照護(hù)及人身監(jiān)護(hù)，要求患者家屬24小時(shí)陪伴負(fù)責(zé)患者的起居，密切監(jiān)護(hù)患者，不能擅自離開(kāi)。防止滑倒、跌倒、噎食、外傷、墜床、外出等，并注意心理變化，防止意外事件的發(fā)生。并由患者家屬黃某簽字確認(rèn)。另外，由黃某簽名的《護(hù)理安全告知書(shū)》中也要求患者要如實(shí)告知既往病史，尤其是疾病史。

入院第三天凌晨2時(shí)50分至3時(shí)50分之間，患者從五樓病房走出進(jìn)入公共衛(wèi)生間，3時(shí)10分40秒出來(lái)進(jìn)入電梯廳，進(jìn)入電梯上至六樓，五層走廊至電梯間隔離處值班位無(wú)人值守。之后又多次從電梯或步梯往返二至六樓，其間又在二樓大廳徘徊一分鐘左右。凌晨4時(shí)左右患者女兒于發(fā)現(xiàn)患者不在病房，遂聯(lián)系值班醫(yī)生及護(hù)士，經(jīng)尋找并調(diào)取監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)患者在該院老病房樓1樓樓梯處自縊身亡。

家屬認(rèn)為，患者有精神抑郁癥，區(qū)醫(yī)院在護(hù)理過(guò)程中存在過(guò)錯(cuò)，致使患者死亡，以違反安全保障義務(wù)責(zé)任糾紛為案由訴訟至法院，要求區(qū)醫(yī)院賠償各項(xiàng)損失共計(jì)75萬(wàn)余元。

法院審理

一審法院認(rèn)為，患者因服毒自殺而到區(qū)醫(yī)院住院治療，立案案由為違反安全保障義務(wù)責(zé)任糾紛不當(dāng)，案由應(yīng)為醫(yī)療損害責(zé)任糾紛?；挤綗o(wú)證據(jù)證明患者有精神抑郁癥，患者入院時(shí)確定的護(hù)理級(jí)別是一級(jí)，醫(yī)院未按該護(hù)理級(jí)別要求進(jìn)行護(hù)理，患者家屬亦未按醫(yī)囑進(jìn)行護(hù)理，特別是護(hù)理人員與患者在同一病房?jī)?nèi)，也沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者走出病房，再者患者是因服毒自殺未果而住院治療，在醫(yī)院選擇自縊的方式自殺而非因其他原因?qū)е滤劳?，患者及家人?duì)患者的死亡應(yīng)承擔(dān)主要責(zé)任，區(qū)醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)次要責(zé)任（30%），判決區(qū)醫(yī)院賠償患方30余萬(wàn)元。

區(qū)醫(yī)院不服提起上訴，二審法院認(rèn)為，本案患者系自殺，是其對(duì)自身生命健康權(quán)的放棄，即使區(qū)醫(yī)院在日常管理和護(hù)理過(guò)程中存在一定過(guò)錯(cuò)，也只是未完全達(dá)到醫(yī)療照護(hù)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)造成患者死亡結(jié)果的影響較小。一審判決區(qū)醫(yī)院承擔(dān)30%的賠償責(zé)任偏高，改判區(qū)醫(yī)院承擔(dān)10%責(zé)任，賠償患方9萬(wàn)余元。

法律簡(jiǎn)析

患者在住院期間受到損害或意外的事件時(shí)有發(fā)生，而患者自殺身亡后，家屬向醫(yī)院索賠的案件更是屢見(jiàn)不鮮。2021年12月，上海市第一中級(jí)人民法院二審改判一起患者自殺醫(yī)院不承擔(dān)責(zé)任（一審法院判決醫(yī)院賠償35.6萬(wàn)余元）的案件經(jīng)公布后，引起了很激烈的討論。實(shí)踐中，患者院內(nèi)自殺的情況多種多樣，需要根據(jù)具體案情區(qū)別對(duì)待。

首先關(guān)于患者住院期間自殺的案由問(wèn)題。根據(jù)2020年修改的最高人民法院《民事案件案由規(guī)定》，違反安全保障義務(wù)責(zé)任糾紛系侵權(quán)責(zé)任糾紛下的三級(jí)案由，包括公共場(chǎng)所管理者責(zé)任糾紛（原“公共場(chǎng)所管理人責(zé)任糾紛”）、群眾性活動(dòng)組織者責(zé)任糾紛等四級(jí)案由。安全保障義務(wù)通常指公共場(chǎng)所的管理人為了其管理范圍內(nèi)的人身安全和財(cái)產(chǎn)安全而積極作為的義務(wù)，違反安全保障義務(wù)而產(chǎn)生的責(zé)任是不作為責(zé)任。而醫(yī)療損害責(zé)任糾紛是指患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者其醫(yī)務(wù)人員存在過(guò)錯(cuò)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要承擔(dān)的責(zé)任，是過(guò)錯(cuò)責(zé)任。本案中，患者因服毒自殺而到區(qū)醫(yī)院住院治療，雙方建立了醫(yī)療關(guān)系，醫(yī)方在對(duì)患者的診療行為中，醫(yī)務(wù)人員存在未嚴(yán)格執(zhí)行分級(jí)護(hù)理制度之過(guò)錯(cuò)，故一審法院認(rèn)為本案案由應(yīng)為醫(yī)療損害責(zé)任糾紛。

其次關(guān)于患者“身份”問(wèn)題。此處的“身份”是指患者是否有精神障礙疾病。精神障礙患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)發(fā)生或者將要發(fā)生傷害自身、危害他人安全、擾亂醫(yī)療秩序的行為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在沒(méi)有其他可替代措施的情況下，可以實(shí)施約束、隔離等保護(hù)性醫(yī)療措施。若患者不具有此類(lèi)疾病，醫(yī)療機(jī)構(gòu)就不能限制具有完全民事行為能力患者的自由活動(dòng)。本案中，家屬未如實(shí)告知區(qū)醫(yī)院患者有精神抑郁癥，而在訴訟中并未完成舉證責(zé)任，因此患方的該項(xiàng)主張未獲法院支持。

最后關(guān)于分級(jí)護(hù)理的要求。分級(jí)護(hù)理制度作為十八項(xiàng)核心制度之一，是指醫(yī)護(hù)人員根據(jù)住院患者病情和（或）自理能力對(duì)患者進(jìn)行分級(jí)別護(hù)理的制度。原則上，護(hù)理級(jí)別可分為特級(jí)護(hù)理和一、二、三級(jí)護(hù)理四個(gè)等級(jí)。依據(jù)《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則（試行）》的相關(guān)規(guī)定，對(duì)一級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：（一）每小時(shí)巡視患者，觀(guān)察患者病情變化；（二）根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；（三）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；（四）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專(zhuān)科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；（五）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。本案經(jīng)法院查明，認(rèn)定區(qū)醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員未按照一級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)履行義務(wù)，存在違規(guī)行為。

雖然根據(jù)《民法典》的相關(guān)規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定，法院可以推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)。但是，患者作為完全民事行為能力人，應(yīng)當(dāng)為自己的行為負(fù)責(zé)，其自殺悲劇的發(fā)生顯然不屬于醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理范圍內(nèi)可以預(yù)見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，因此二審法院認(rèn)為，區(qū)醫(yī)院的違規(guī)行為對(duì)造成患者死亡結(jié)果的影響較小。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)要將保障患者安全作為醫(yī)療管理的重要內(nèi)容，按照“預(yù)防為主、系統(tǒng)優(yōu)化、全員參與、持續(xù)改進(jìn)”的原則，大力推進(jìn)患者安全管理工作，不斷提高患者安全管理水平。同時(shí)也要嚴(yán)格遵守醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，避免此類(lèi)糾紛的發(fā)生。

本文系醫(yī)法匯根據(jù)真實(shí)案例改編

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