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病歷匯報(bào)

李某，男，68歲，體重70kg，有高血壓病史，既往有青霉素，頭孢過(guò)敏史。于2021年3月2日10點(diǎn)在A醫(yī)院行無(wú)痛胃鏡檢查，左側(cè)臥位，常規(guī)鼻導(dǎo)管吸氧，監(jiān)測(cè)脈氧。靜脈注射丙泊酚125mg，三分鐘后患者脈氧開(kāi)始下降，最低時(shí)40%，給予托起下頜，面罩吸氧，緊急測(cè)量血壓為50/30mmHg,使用麻黃堿升壓效果不明顯。

于此同時(shí)，查看患者胸前區(qū)及四肢見(jiàn)大面積紅色斑丘疹，給予地塞米松10㎎靜脈注射，并輔助通氣。緊急氣管插管，期間心跳驟停給予心肺復(fù)蘇，腎上腺素和去甲腎上腺素間斷靜脈注射（具體不詳），連續(xù)搶救3小時(shí)后由120轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院繼續(xù)救治，患者于2021年3月5日在外院重癥監(jiān)護(hù)室宣布死亡。

醫(yī)療專(zhuān)家組鑒定意見(jiàn) 存在問(wèn)題: 醫(yī)療行為過(guò)錯(cuò)：根據(jù)尸體檢驗(yàn)結(jié)果，審閱病歷資料發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院存在過(guò)錯(cuò)，表現(xiàn)如下：

1.病歷書(shū)寫(xiě)欠規(guī)范，存在過(guò)錯(cuò)。

現(xiàn)有資料中無(wú)被鑒定人既往病史、用藥史等相關(guān)記載； 缺乏胃鏡檢查的麻醉記錄單、麻醉評(píng)估單、麻醉風(fēng)險(xiǎn)告知書(shū)等。

2.術(shù)前準(zhǔn)備不充分，風(fēng)險(xiǎn)告知不充分，未盡到風(fēng)險(xiǎn)告知義務(wù)，存在過(guò)錯(cuò)。

患者因胃部不適，擬行胃鏡檢查，醫(yī)方應(yīng)在術(shù)前充分了解被鑒定人既往病史、用藥史及目前藥物治療情況，并向患者家屬詳細(xì)說(shuō)明此種檢查及麻醉的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)對(duì)本次診療過(guò)程中潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策作出充分告知，由患方?jīng)Q定是否就診治療或前往上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行治療。

以上行為醫(yī)方未盡到高度注意義務(wù)及充分的告知，侵犯患者的知情同意權(quán)，存在過(guò)錯(cuò)。

3.麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、麻醉過(guò)程的監(jiān)測(cè)不到位，未盡到風(fēng)險(xiǎn)預(yù)見(jiàn)義務(wù)及風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避義務(wù)，存在過(guò)錯(cuò)。

本案中，醫(yī)方對(duì)被鑒定人麻醉過(guò)程的監(jiān)測(cè)不到位，在出現(xiàn)血氧飽和度的急劇下降等表現(xiàn)后進(jìn)行了搶救處理，搶救時(shí)長(zhǎng)約3小時(shí)，搶救時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。

在搶救期間患者出現(xiàn)室顫波時(shí)因無(wú)除顫儀從而沒(méi)有及時(shí)進(jìn)行電除顫處理，導(dǎo)致被鑒定人多器官缺血、缺氧，可能喪失最佳的搶救時(shí)機(jī)，存在過(guò)錯(cuò)。

鑒定結(jié)論:

被鑒定人李某符合輸注丙泊酚導(dǎo)致過(guò)敏性休克后造成多器官缺血缺氧再灌注損傷，終因多器官功能障礙、衰竭而死亡。 過(guò)敏性休克通常是外源性抗原類(lèi)物質(zhì)進(jìn)入致敏機(jī)體，通過(guò)免疫機(jī)制在較短時(shí)間內(nèi)發(fā)生的一種強(qiáng)烈的速發(fā)型超敏反應(yīng)--Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)，是一種嚴(yán)重的全身性過(guò)敏性反應(yīng)，它可迅速造成呼吸道阻塞、循環(huán)衰竭，若不及時(shí)救治，常可危及生命。 被鑒定人死亡是由于胃鏡手術(shù)過(guò)程中發(fā)生麻醉藥物過(guò)敏的并發(fā)癥所導(dǎo)致，該麻醉并發(fā)癥的發(fā)生難以完全避免。 綜上，鑒定意見(jiàn)為：A院在對(duì)被鑒定人李某的診療過(guò)程中存在過(guò)錯(cuò)，該過(guò)錯(cuò)與李某的死亡之間存在一定因果關(guān)系，建議原因力大小為【輕微到次要】。

醫(yī)療事故法律規(guī)定

根據(jù)《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》第三十六條專(zhuān)家鑒定組應(yīng)當(dāng)綜合分析醫(yī)療過(guò)失行為在導(dǎo)致醫(yī)療事故損害后果中的作用、患者原有疾病狀況等因素，判定醫(yī)療過(guò)失行為的責(zé)任程度。醫(yī)療事故中醫(yī)療過(guò)失行為責(zé)任程度分為:

(一)完全責(zé)任，指醫(yī)療事故損害后果完全由醫(yī)療過(guò)失行為造成;

(二)主要責(zé)任，指醫(yī)療事故損害后果主要由醫(yī)療過(guò)失行為造成，其他因素起次要作用; (三)次要責(zé)任，指醫(yī)療事故損害后果主要由其他人素造成，醫(yī)療過(guò)失行為起次要作用; (四)輕微責(zé)任，指醫(yī)療事故損害后果絕大部分由其他因素造成，醫(yī)療過(guò)失行為起輕微作用。

根據(jù)法律規(guī)定，醫(yī)療事故的責(zé)任劃分如下:

1、完全責(zé)任，對(duì)醫(yī)療事故需要承擔(dān)100%的責(zé)任: 2、主要責(zé)任，需要對(duì)醫(yī)療事故承擔(dān)60%至90%的責(zé)任; 3、次要責(zé)任，需要對(duì)醫(yī)療事故承擔(dān)20%至40%的責(zé)任; 4、輕微責(zé)任，需要對(duì)醫(yī)療事故承擔(dān)不超過(guò)10%的責(zé)任。

法院最終判決

本案中，根據(jù)鑒定機(jī)構(gòu)的鑒定結(jié)論，A院的診療行為與李某的死亡之間存在因果關(guān)系，綜合本案的實(shí)際情況和A院的過(guò)錯(cuò)程度，對(duì)因李某死亡造成的損失，認(rèn)定A院承擔(dān)40%的賠償責(zé)任為宜。

給我們帶來(lái)的反思

第一、手術(shù)有大小，麻醉無(wú)小事。

對(duì)于"久經(jīng)沙場(chǎng)"的資深麻醉醫(yī)生而言，歷經(jīng)大大小小的手術(shù)無(wú)數(shù)，可能只有心臟手術(shù)，腦外科、肝臟、胰腺或者器官移植手術(shù)，才能引起足夠的重視。而像無(wú)痛胃腸鏡檢查或者無(wú)痛人流這樣的小手術(shù)在麻醉醫(yī)生眼里可能無(wú)足重輕，普遍心里不夠重視。殊不知，危險(xiǎn)無(wú)處不在，只要有麻醉，生命危險(xiǎn)時(shí)刻伴隨。

第二、手術(shù)室外麻醉比手術(shù)室內(nèi)更危險(xiǎn)。

因?yàn)槭中g(shù)室外麻醉往往只有一個(gè)或兩個(gè)麻醉醫(yī)生單獨(dú)麻醉，關(guān)鍵時(shí)候只能靠自己，來(lái)不及喊人幫忙。另外，手術(shù)室外搶救設(shè)備配備不全，麻醉醫(yī)生其實(shí)是在走鋼絲，無(wú)痛胃腸鏡檢查和無(wú)痛人流必須加倍小心，脈氧，血壓，心電監(jiān)護(hù)必須到位。時(shí)刻嚴(yán)密觀察患者生命體征變化。

第三、任何手術(shù)室外麻醉都要做好最壞的打算，絕對(duì)忌諱抱有僥幸心理。

麻醉之前一切搶救用藥都要準(zhǔn)備好，包括各種通氣設(shè)備。比如口咽通氣道，鼻咽通氣道，喉罩，氧氣面罩，氣管插管設(shè)備等，因?yàn)楫?dāng)意外發(fā)生的時(shí)候手忙腳亂可能沒(méi)時(shí)間去尋找。要知道，危險(xiǎn)往往在你準(zhǔn)備不充分或思想麻痹大意的時(shí)候發(fā)生，讓你措手不及。手術(shù)前多準(zhǔn)備一套緊急用物，患者生命安全就多一份保障。

第四、手術(shù)室外麻醉和手術(shù)室內(nèi)麻醉醫(yī)療文書(shū)和麻醉前評(píng)估同等重要。

用藥搶救，生命體征變化必須如實(shí)記錄。不出事怎么都好說(shuō)，如果發(fā)生醫(yī)療糾紛，不管是醫(yī)療事故鑒定專(zhuān)家組還是律師都是拿原始麻醉醫(yī)療文書(shū)做評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)。沒(méi)有記錄做得再好也沒(méi)有用。醫(yī)療鑒定和司法判決是一個(gè)講究證據(jù)的地方，不是講理的地方。

第五、手術(shù)室外麻醉更要嚴(yán)格評(píng)估患者。

麻醉前評(píng)估麻醉醫(yī)生必須嚴(yán)格把握適應(yīng)癥，對(duì)于高齡、肥胖、有心臟病史、上呼吸道感染還沒(méi)徹底恢復(fù)的患者或既往有嚴(yán)重過(guò)敏史或做過(guò)胃腸手術(shù)以及頸部手術(shù)的患者，需要嚴(yán)格把關(guān)，盡量不要預(yù)約做無(wú)痛胃腸鏡或人流，真的沒(méi)必要去冒太大風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)槌隽耸鹿?，?zé)任只能自己承擔(dān)。 第六、麻醉醫(yī)生必須掌握過(guò)敏性休克的搶救流程。

免責(zé)聲明：

文中所涉及藥物使用、疾病診療等內(nèi)容僅供醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)人士參考。

—END—

編輯：MiSuper.米超

校對(duì)：Michel.米萱

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