本文作者：吞吞

近日，最高法公布一起優(yōu)秀司法案例。在突發(fā)呼吸心跳驟停后的兩天時間里，患者輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院，最終因病情危重不治身亡。

家屬將所涉醫(yī)院全部告上法庭，包括一家曾拒診患者的醫(yī)院。

盡管鑒定書載明，拒診行為與患者死亡無關，但為什么醫(yī)院還是要賠錢？

丁香園特邀北京大學醫(yī)學倫理與法律系的王岳教授一同解讀該案例。

拒診患者，醫(yī)院被判賠 5000 元

意外發(fā)生在一場腿部手術之后。

2019 年 2 月 20 日傍晚，患者因右小腿外傷后疼痛、活動受限近 4 小時，入住 A 醫(yī)院骨科，被診斷為「右脛腓骨近端骨折、腦梗及后遺癥、心臟病、上呼吸道感染」。

翌日，患者在腰麻下行右脛骨近端骨折切開復位鋼板螺絲釘內(nèi)固定術。手術次日早晨，患者突然出現(xiàn)呼吸不暢、呼之不應、面色發(fā)紫的情況，A 醫(yī)院會診考慮肺部感染、呼吸衰竭伴休克，轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學科。

隨后家屬要求轉(zhuǎn)院，A 醫(yī)院告知風險，予以氣管插管，患者轉(zhuǎn)入 B 醫(yī)院進一步治療。

在突發(fā)呼吸困難 6 小時后，同日，B 醫(yī)院急診科以「呼吸衰竭、腦梗后遺癥、脛腓骨骨折」收治患者入院，治療后病情穩(wěn)定。3 月 2 日，轉(zhuǎn)入 B 醫(yī)院呼吸科病房進一步診治。

圖源：視覺中國（非本文病例）

3 月 8 日起，B 醫(yī)院醫(yī)生及護理人員勸說患者出院。3 月 11 日，患者出院時，一般情況差，仍留置胃管和導流管，肺部感染問題仍存在，無法自理、活動受限，出院診斷為「右下肺重癥肺炎，抗磷脂綜合征，腦梗后遺癥」。

當日病程錄記載患者目前病情較前平穩(wěn)，家屬要求自動出院至 C 醫(yī)院繼續(xù)治療，下午患者轉(zhuǎn)院至 C 醫(yī)院骨科行康復治療。

就在轉(zhuǎn)院后不久，患者的情況急轉(zhuǎn)直下。

3 月 12 日 7:50，患者突發(fā)呼吸心跳驟停，心肺復蘇后給予呼吸機輔助呼吸、維持循環(huán)、升級抗感染治療，向家屬告知病情。

圖源：視覺中國（非本文病例）

3 月 13 日，家屬簽字要求轉(zhuǎn)上級醫(yī)院，中午由急救車送至 D 醫(yī)院急診搶救室。

但 D 醫(yī)院并未如家屬預期，給予救治。

患者送入 D 醫(yī)院時，患者神不清，呼之不應，氣管插管中，瞳孔對光反射遲鈍，告病危。在家屬多次溝通后，D 醫(yī)院未予收治，僅給予醒腦靜等補液，開具血常規(guī)等檢查。

病史記載，13:15 ，家屬經(jīng)商議后決定自動離院，告知風險，家屬簽字。

14:06 患者由急救車返回送至 B 醫(yī)院急診，入搶救室；18:30 血壓、氧飽和度測不出，脈搏 60 次/分，家屬簽字自動出院。3 月 14 日，患者逝世。

隨后，患者家屬起訴上述四家醫(yī)院，上海市醫(yī)學會出具鑒定意見書，表明：A、C 醫(yī)院不構(gòu)成醫(yī)療損害；B 醫(yī)院對肺部感染治療欠規(guī)范、病情告知有欠缺，與患者死亡有因果關系，原因力大小為輕微原因。

拒診患者的 D 醫(yī)院，鑒定意見書認為不構(gòu)成醫(yī)療損害、與患者死亡不存在因果關系，但醫(yī)患溝通言語不當。

一審法院最終判決，B 醫(yī)院因造成患者輕微醫(yī)療損害，賠償原告按照 20% 損失計算的損失，D 醫(yī)院賠償原告 5000 元賠償金。

鑒定意見書都說了不存在因果關系，為什么醫(yī)院還是要賠錢？

沒有導致患者死亡，為什么還是要賠錢？

上海市楊浦區(qū)人民法院審理認為，D 醫(yī)院雖不構(gòu)成醫(yī)療損害，但在接診時的處理顯有不當，根據(jù)現(xiàn)場視頻和錄音信息顯示，醫(yī)院工作人員語言不妥、服務不周，面對患者未流露出足夠的重視和關愛，即使不符合接診條件，也應當采取更為人性化的處置方式，而非直接拒之門外、生硬處理。

D 醫(yī)院的不當處置，顯然會對患者家屬造成一定的情感和心理傷害，甚至對公立醫(yī)院的形象造成不良影響，故法院酌情判決由被告 D 醫(yī)院賠償原告 5000 元。

這里引入一個法律上的概念，叫「強制締約」。

小到出門買菜，大到商業(yè)合作，在民事法律意義上都屬于一種「契約」。對于普通人來說，和什么人訂立什么樣契約，大多基于雙方自愿的前提，你情我愿，買賣才會發(fā)生。

但這種「雙方自愿」在醫(yī)院場景下并不成立，作為保障社會民生必需品的公立醫(yī)療機構(gòu)，對患者負有救助義務。也即，當患者進入醫(yī)院尋求幫助，醫(yī)療服務合同即默認成立，醫(yī)療機構(gòu)已負有救助、治療等義務。若違反之，即需承擔合同責任。

北京大學醫(yī)學倫理與法律系的王岳教授解釋：「根據(jù)現(xiàn)有的醫(yī)師法和醫(yī)療機構(gòu)管理條例，拒收危重病人的行為是一種明確的違法行為，不但可能會承擔民事責任。而且情節(jié)嚴重的會給予行政處罰，甚至追究刑事責任。我們的醫(yī)務人員在有一個方面經(jīng)常產(chǎn)生誤會，就是沒有意識到急危病癥的搶救，法律對醫(yī)務人員的要求是剛性的。」

「如果醫(yī)生因怠于履行救治義務，不積極治療、拖延，從而導致患者死亡，構(gòu)成一種間接故意行為，嚴重者可能會被認定故意致人死亡罪，而非醫(yī)療事故罪?！雇踉澜淌诮忉尅?/p>

《中華人民共和國醫(yī)師法》

《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》

圖源：國家法律法規(guī)數(shù)據(jù)庫

不得拒診患者，醫(yī)生該怎么做？

然而在實際臨床的診治過程中，「轉(zhuǎn)診」和「拒診」的界限時常變得模糊。

前急救醫(yī)生、現(xiàn)急救科普人張元春介紹，在 120 工作的經(jīng)歷中，如果遇到急危重癥患者的轉(zhuǎn)診，會再三確認是否已經(jīng)聯(lián)系好轉(zhuǎn)入醫(yī)院，「如果貿(mào)然送過去，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院沒有能力救治，再轉(zhuǎn)去更上級醫(yī)院，路上就耽誤太多時間?！?/p>

從急診經(jīng)驗的角度出發(fā)，張元春認為醫(yī)生應該盡到告知義務，如果患者主動要求轉(zhuǎn)院，醫(yī)生應該提醒患者提前與醫(yī)院對接，并提示患者如果未溝通好，可能存在無法被收治入院的風險。「如果醫(yī)生沒有做好告知，可能有失妥當?！?/p>

另一方面，2017 年以來，國家衛(wèi)健委推動醫(yī)聯(lián)體建設，發(fā)揮三級醫(yī)院專業(yè)技術優(yōu)勢及帶頭作用，構(gòu)建分級醫(yī)療、急慢分治、雙向轉(zhuǎn)診的診療模式。

張元春介紹，在屬同一醫(yī)聯(lián)體的醫(yī)院之間，上級醫(yī)院有義務接收下級醫(yī)院無法救治的危重病人，院與院之間轉(zhuǎn)診會更加暢通，一定程度上可以避免醫(yī)院因收治能力不足轉(zhuǎn)診而耽誤時間。

「但患者一般是不知道哪些醫(yī)院屬于同一個醫(yī)聯(lián)體的，需要醫(yī)生基于實際情況提出建議，這時候醫(yī)患之間的信任非常重要?！?/strong>

圖源：視覺中國（非本文病例）

具體到本案，對于病危的患者，有時急診也并非單純「拒診」，而是從臨床角度判斷沒有搶救意義。丁香園站友@急診狼人 表示，「來急診后會簽署病危告知書，病危告知書會有是否接受有創(chuàng)搶救，積極的會積極救治，不積極的就保守藥物治療。如果從醫(yī)療方面確定沒有搶救意義，我們談話的時候，會明確的告知病情，也會明確的告知不建議增加痛苦。」

廣州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院急診科副主任胡峻巖醫(yī)生也認為，在這樣的情況下更應該注重和家屬的溝通，「對于慢性疾病終末期的患者，家屬已經(jīng)有了較長時間的心理建設；而急性起病的患者，家屬往往對預后的期待還是非常高的。這時候我們還是要盡全力搶救，哪怕是搶救的成功率非常低。甚至于有些意外事故患者來時已經(jīng)沒有生命體征了，我們還是要做相應的搶救的流程，給家屬一點心理緩沖的時間。」

而對醫(yī)院急診來說，不能拒診患者的另一面，則是人員不足、患者積壓。

丁香園站友@急診狼人 表示，以現(xiàn)在的急診人員設置，無法避免會出現(xiàn)同時搶救多個患者的情況。

王岳教授介紹，「對于急?；颊撸t(yī)療機構(gòu)必須給予救治，人手不足或床位不夠并不構(gòu)成不予搶救的理由。醫(yī)療機構(gòu)的管理應當遵循急診優(yōu)先的原則，協(xié)調(diào)其他兄弟科室，給急診有力的支持和幫助。」

回到本案，王岳教授認為，「這樣令患者感到不適的『拒診』，往往不是醫(yī)生個人行為不當，而是暴露出醫(yī)院管理長期滯后，把醫(yī)生逼得不得不淡漠生命。

「由于很多醫(yī)療機構(gòu)對急診救治病人欠費，相關醫(yī)務人員扣除個人乃至科室績效，所以才讓醫(yī)務人員在生命面前變得左右為難。好的制度壞人不敢做壞事，壞的制度好人也會做壞事。建議全國衛(wèi)健行政部門對醫(yī)療機構(gòu)此類錯誤的管理行為進行一次排查和糾正。

「醫(yī)院的文化建設，應該把生命至上和人民至上放在第一位，而不能把經(jīng)濟指標至上、創(chuàng)收至上放在第一位。」

策劃：yuu.｜監(jiān)制：gyouza, carollero

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