PAGE PAGE 12 附件2 0~6歲兒童眼及視力健康檢查表 市： 縣（區(qū)）： 檢查機(jī)構(gòu)：??????????? 個(gè)人基本信息 姓 名：??? ??? ?性 別：□① 男 □② 女 ?民 族： ? 出生日期：□□□□年□□月□□日 檢查日期：□□□□年□□月□□日 幼兒園： 年級(jí)： 班級(jí)： 身份證號(hào)：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 新生兒眼病篩查 （1）新生兒眼病高危因素：□無 □有 （2）早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變篩查（出生體重2000g、胎齡≤34周、患有嚴(yán)重疾病或有明確較長(zhǎng)時(shí)間吸氧史的早產(chǎn)兒，生后4-6周或矯正胎齡31-32周開始進(jìn)行眼底病變篩查）（選填） 右眼：□通過 □未通過 （2）左眼：□通過 □未通過 （3）其他檢查結(jié)果 0~6歲兒童眼外觀 （1）眼瞼：□未見異常 □異常 ?? （2）結(jié)膜：□未見異常 □異常 （3）角膜：□未見異常 □異常 （4）瞳孔：□未見異常 □異常 0~6歲兒童其他檢查： （1）光照反射 □ 未見異常?? □ 異常 （28-30天） （2）瞬目反射???????□ 未見異常?? □ 異常 （3月齡） （3）紅球試驗(yàn)???????□ 未見異常?? □ 異常 （3月齡） （4）眼位檢查???????□ 未見異常?? □ 異常（6月齡及以上） （5）眼球運(yùn)動(dòng)????? □ 未見異常 □ 異常（12月齡及以上） （6）視物行為觀察 □ 未見異常 □ 異常（3月齡及以上） 紅光反射檢查（全年齡段）（選填） （1）右眼： □ 未見異常?? □ 異常 （2）左眼： □ 未見異常?? □ 異常 遠(yuǎn)視力檢查 測(cè)量視力表：□ 標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表（4周歲以上） □ 圖形視力表（3-4歲） （選填） □ 其它 佩戴眼鏡情況：□不帶鏡 □佩戴框架眼鏡 □佩戴隱形眼鏡 □佩戴角膜塑形鏡，佩戴度數(shù)：右眼： 左眼： 眼別 裸眼視力 戴鏡視力 右眼 左眼 注：戴鏡視力指配戴自己現(xiàn)有的眼鏡看到的視力水平。 屈光篩查（記錄電腦驗(yàn)光3次平均數(shù)值，6月齡以上）（選填） 眼別 球鏡（S） 柱鏡（散光 C） 軸位（散光方向 A） 右眼 左眼 注：1. 球鏡、柱鏡填寫請(qǐng)保留兩位小數(shù)。 2.“電腦驗(yàn)光”中，“球鏡”為近視或遠(yuǎn)視度數(shù)，負(fù)值為近視，正值為遠(yuǎn)視；“柱鏡”為散光度數(shù)；軸位為散光的方向，有散光度數(shù)才會(huì)有散光軸位。 3.本次電腦驗(yàn)光為非睫狀肌麻痹下驗(yàn)光進(jìn)行近視篩查，結(jié)果不具有診斷意義。 4.電腦驗(yàn)光單粘貼在檢查單背面。 其它需注明的特殊情況： 處理（未見異常，不用填寫）：□隨訪 □轉(zhuǎn)診 附件3 安徽省0~6歲兒童視力健康電子檔案 姓 名：??? ??? 性 別：□① 男 □ ② 女 民 族： 出生日期：□□□□年□□月□□日 居住地址： 幼兒園： 年 級(jí)： 班 級(jí)： 身份證號(hào)：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 年齡 眼外觀 光照 反應(yīng) 瞬目 反射 紅球 試驗(yàn) 眼位 檢查 眼球運(yùn)動(dòng)檢查 視物行為觀察 眼病高危類型 早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜 病變篩查* 滿月 — — — — — 3月齡 — — — — 6月齡 — / / — — 1歲 — — — — 2歲 — — — — 視力檢查 屈光檢查* 眼外觀 眼位 檢查 眼球 運(yùn)動(dòng) 檢查 視物 行為 觀察 不帶眼鏡 視力 佩戴眼鏡 視力 球鏡(S) 柱鏡(散光 C) 軸位(散光方向A) 3歲 右眼 左眼 4歲 右眼 左眼 5歲 右眼 左眼 6歲 右眼 左眼 備注： 1.相關(guān)數(shù)據(jù)、內(nèi)容來自縣（區(qū)）婦幼健康信息系統(tǒng)中錄入的信息。 2.—表示不做該

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