失眠和阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）是兩類最常見(jiàn)的睡眠紊亂，同時(shí)存在時(shí)稱為失眠共病阻塞性睡眠呼吸暫停（COMISA）?！吨袊?guó)成人失眠共病阻塞性睡眠呼吸暫停診治指南（2024 版）》從流行病學(xué)、病因和危險(xiǎn)因素、病理生理機(jī)制、臨床表現(xiàn)、評(píng)估方法、診斷、鑒別診斷及治療方面進(jìn)行歸納和總結(jié)，為COMISA 的診斷和治療提供決策依據(jù)，以指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

臨床評(píng)估方法

推薦對(duì)臨床主訴失眠的患者進(jìn)行OSA 相關(guān)癥狀問(wèn)診（1A），如考慮COMISA 的可能性，建議進(jìn)行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)（PSG）監(jiān)測(cè)同時(shí)評(píng)估睡眠結(jié)構(gòu)和OSA 嚴(yán)重程度（2A）；如無(wú)PSG，建議考慮使用睡眠中心外睡眠監(jiān)測(cè)（OCST）（2C）；如OCST 未確定存在OSA，當(dāng)臨床高度懷疑存在COMISA時(shí)，建議再次進(jìn)行PSG 評(píng)估（2C）。不推薦單獨(dú)使用量表診斷COMISA（1A）。推薦對(duì)臨床可疑OSA的患者進(jìn)行失眠相關(guān)癥狀、問(wèn)卷和睡眠日記綜合評(píng)估，考慮COMISA 的可能性（1A）；對(duì)失眠主訴的患者，推薦在首次系統(tǒng)評(píng)估時(shí)最好記錄睡眠日記（1C）；考慮COMISA 時(shí)，推薦采用Epworth 嗜睡量表（ESS）輔助評(píng)估日間思睡程度（1C）；考慮COMISA 時(shí)，推薦評(píng)估是否存在相關(guān)疾病，如甲狀腺功能異常、肢端肥大癥、耳鼻喉科和口腔科疾病等（1B）；考慮COMISA 時(shí)，推薦評(píng)估有無(wú)合并其他睡眠疾?。?C）；診斷COMISA 時(shí)應(yīng)關(guān)注其他共病和癥狀，并給予對(duì)應(yīng)的診斷（1B）。

診斷

表1 COMISA診斷標(biāo)準(zhǔn)

心理和行為治療

推薦給予COMISA 患者失眠認(rèn)知行為治療（CBT-I）治療作為初始治療（1A）；推薦健康教育和睡眠衛(wèi)生教育需要聯(lián)合其他方式一起使用治療COMISA 患者，不建議單獨(dú)使用（1C）；建議伴有日間過(guò)度思睡（EDS）的COMISA 患者使用刺激控制療法和睡眠限制療法時(shí)，需要注意可能加重EDS，導(dǎo)致事故發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，需要監(jiān)控EDS 的風(fēng)險(xiǎn)，需謹(jǐn)慎使用（2A）；建議在COMISA 患者進(jìn)行無(wú)創(chuàng)氣道正壓通氣（NPPV）治療前，通過(guò)動(dòng)機(jī)訪談（MI）的方法提高使用NPPV 治療的依從性（2A）；建議CBT-I 可以聯(lián)合MI 提高CBT-I 治療中行為干預(yù)開(kāi)始和維持的效果（2D）；建議COMISA 患者可以選擇肌功能治療作為輔助治療改善睡眠中的呼吸事件，提高睡眠質(zhì)量，降低日間思睡（2D）；

建議COMISA 患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，4~5 次/ 周有氧運(yùn)動(dòng)，60 min/ 次，持續(xù)至少8~12 周，建議長(zhǎng)期堅(jiān)持（2D）。

藥物治療

?苯二氮?類受體激動(dòng)劑在關(guān)注個(gè)體反應(yīng)差異性下，建議短期給予右佐匹克隆治療COMISA 改善失眠癥狀，提高NPPV 壓力滴定成功率和使用的依從性（2C）；不推薦使用苯二氮?類藥物（BZDs）治療COMISA（1A）；

不建議使用唑吡坦和扎來(lái)普隆治療COMISA（2C）。

?褪黑素和褪黑素受體激動(dòng)劑不推薦使用褪黑素治療COMISA 的失眠癥狀（1B）；推薦可短期使用褪黑素緩釋片治療大于55 歲的COMISA 的失眠癥狀（2C）；建議可使用雷美替胺治療COMISA 的失眠癥狀（2C）；

建議可使用阿戈美拉汀治療COMISA 的失眠癥狀（2C）。

?食欲素受體拮抗劑

建議短期使用食欲素受體拮抗劑治療COMISA 的失眠癥狀（2C）。

?具有鎮(zhèn)靜催眠作用的抗抑郁藥物建議可以短期使用多塞平治療COMISA 患者的失眠癥狀（2C），建議對(duì)COMISA患者短期使用多塞平以提高NPPV 使用的依從性（2D）；建議可以使用曲唑酮治療COMISA 的失眠（2B）；建議使用曲唑酮提高COMISA 患者NPPV 使用時(shí)的依從性（2D）；

不建議長(zhǎng)期單獨(dú)使用米氮平治療COMISA 的失眠癥狀（2D）；建議可以短期使用米氮平改善COMISA 使用NPPV 治療時(shí)的依從性（2D）。

無(wú)創(chuàng)氣道正壓通氣（NPPV）治療

推薦使用實(shí)驗(yàn)室的持續(xù)氣道正壓通氣治療（CPAP）或者家庭自動(dòng)氣道正壓通氣治療（APAP ）對(duì)無(wú)顯著并發(fā)癥的COMISA 進(jìn)行壓力滴定（1A）；推薦持續(xù)使用CPAP 或者APAP 治療COMISA（1A）；推薦不耐受的CPAP 或者APAP的患者、使用CPAP 治療壓力超過(guò)15 cmH2O 使用，以及合并肺泡低通氣疾病，如慢性阻塞性肺病、神經(jīng)肌肉疾病及肥胖低通氣綜合征患者使用BPAP（1B）；建議對(duì)依從性差的患者或難以耐受CPAP 的患者可以選擇改良?jí)毫δＪ降腘PPV 治療（2D）；如果患者無(wú)特殊偏好，推薦首選鼻罩（1A）；推薦使用加溫濕化減少NPPV 的不良反應(yīng)（1A）；對(duì)于存在明顯睡眠呼吸障礙臨床表現(xiàn)的急需采取治療者，以及前半夜監(jiān)測(cè)顯示呼吸暫停事件持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，引發(fā)嚴(yán)重低氧，可能發(fā)生意外者，分夜方案為有效的應(yīng)急措施之一；不推薦直接采用分夜壓力滴定結(jié)果指導(dǎo)治療，對(duì)于未能確定最佳治療壓力或者依從性差的患者，建議再進(jìn)行一整夜的壓力滴定（1C）；

對(duì)于一些不能接受NPPV 治療的COMISA 患者，需要考慮非NPPV 治療降低OSA 的嚴(yán)重程度，以及夜間缺氧的嚴(yán)重程度（1C）。

口腔矯治器治療

推薦口腔矯治器可作為不愿意接受或者不耐受NPPV 治療的COMISA 中呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）/ 呼吸紊亂指數(shù)（RDI）/ 呼吸事件指數(shù)（REI） 為5~15 次/h 的患者的治療方法（1B）；

建議使用PSG 監(jiān)測(cè)進(jìn)行口腔矯治器滴定，確定療效（2C）。

舌下神經(jīng)刺激治療

建議可以使用舌下神經(jīng)刺激治療NPPV 治療無(wú)效及不耐受的中重度的COMISA 患者（2D）

外科治療

建議無(wú)禁忌證、BMI ≥ 37.5kg/m2 手術(shù)（1A）推薦不接受NPPV 且BMI ＜ 40kg/m2 的COMISA 患者轉(zhuǎn)診外科治療（1A）；推薦COMISA 合并肥胖（BMI ≥ 35 kg/m2）且不耐受或不接受NPPV 治療的患者轉(zhuǎn)診減重外科治療（1A）；建議將BMI<40 kg/m2 出現(xiàn)NPPV 治療相關(guān)不良反應(yīng)導(dǎo)致NPPV 依從性持續(xù)不足的COMISA 患者轉(zhuǎn)診給睡眠外科醫(yī)生討論外科手術(shù)的可能性（2A）；

建議NPPV作為上呼吸道解剖異常的COMISA 的初始治療，然后考慮轉(zhuǎn)診進(jìn)行上呼吸道手術(shù)（2A）。

減重

推薦超重或肥胖的COMISA患者接受綜合生活方式干預(yù)，包括低卡路里飲食、運(yùn)動(dòng)或增加體育活動(dòng)以及行為指導(dǎo)（1C）；建議將低卡路里飲食和運(yùn)動(dòng)鍛煉作為基礎(chǔ)的管理措施（2C）；對(duì)于BMI ≥ 27 kg/m2 的COMISA 患者，盡管實(shí)施生活方式改變（如減重），但體重仍無(wú)改善，并且無(wú)新發(fā)心血管疾病，建議考慮減重藥物治療（2D）；

對(duì)BMI ≥ 37.5 kg/m2 的COMISA 患者在生活方式干預(yù)后體重?zé)o改善，如無(wú)禁忌證，建議進(jìn)行減肥手術(shù)評(píng)估（2D）。

綜合考慮上述臨床證據(jù)和建議，在臨床中需要結(jié)合COMISA 患者的特征個(gè)體化選擇合理的診治方案（圖1）。

圖1 失眠共病阻塞性睡眠呼吸暫停的診治流程圖

來(lái)源：中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)睡眠醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)睡眠學(xué)組. 中國(guó)成人失眠共病阻塞性睡眠呼吸暫停診治指南（2024 版）［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2025.聲明：本平臺(tái)旨在為醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士傳遞更多醫(yī)學(xué)信息。本平臺(tái)發(fā)布的內(nèi)容，不能以任何方式取代專業(yè)的醫(yī)療指導(dǎo)，也不應(yīng)被視為診療建議。如該等信息被用于了解醫(yī)學(xué)信息以外的目的，本平臺(tái)不承擔(dān)相關(guān)責(zé)任。本平臺(tái)對(duì)發(fā)布的內(nèi)容，并不代表同意其描述和觀點(diǎn)。若涉及版權(quán)問(wèn)題，煩請(qǐng)權(quán)利人與我們聯(lián)系，我們將盡快處理。

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