甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)是指甲狀腺激素分泌過多。通過甲狀腺功能檢測（如游離血清甲狀腺素、三碘甲狀腺原氨酸、促甲狀腺激素）進(jìn)行診斷。治療是采用甲巰咪唑，有時(shí)采用放射性碘或手術(shù)治療。

(參見腎上腺功能概述。）

嬰兒和兒童甲狀腺功能亢進(jìn)癥的病因

嬰兒甲狀腺功能亢進(jìn)很少發(fā)生，但有潛在的生命危險(xiǎn)。當(dāng)前或既往患有Graves病的母親的胎兒發(fā)生該病。在Graves病中，針對促甲狀腺激素（TSH）甲狀腺受體的母體自身抗體通過與甲狀腺中的TSH受體結(jié)合而過度刺激甲狀腺激素的產(chǎn)生。這些抗體穿過胎盤，導(dǎo)致胎兒甲狀腺功能亢進(jìn)（宮內(nèi)Graves?。@可能導(dǎo)致胎兒由于過度活躍或心動(dòng)過速而死亡或早產(chǎn)。由于嬰兒出生后清除抗體，新生兒Graves病通常是短暫的。然而，由于清除率不同，新生兒Graves病的病程也不同。

在兒童和青少年中，90%的甲狀腺功能亢進(jìn)病例的病因是Graves病。5 歲之前這種現(xiàn)象并不常見。格雷夫斯病的發(fā)病率在青春期增加，在 10 歲至 15 歲之間發(fā)病率最高（1）。主要機(jī)制是刺激 TSH 受體的抗體。其他抗體阻斷TSH受體，刺激和阻斷之間的平衡決定了Graves病的嚴(yán)重程度。許多患有格雷夫斯病的兒童都有自身免疫性甲狀腺疾病或其他自身免疫性疾病的家族史?；加?1三體的兒童患Graves病的風(fēng)險(xiǎn)增加。

兒童和青少年甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥較不常見的原因包括自主功能的毒性結(jié)節(jié)、繼發(fā)于最終的甲狀腺功能減退（橋毒癥）的橋本甲狀腺炎早期的短暫性甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)，或藥物副作用（如胺碘酮誘發(fā)的甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)）。偶爾，短暫性甲狀腺功能亢進(jìn)可由感染引起，包括細(xì)菌（急性甲狀腺炎）和病毒（亞急性甲狀腺炎）感染。細(xì)菌原因包括金黃色葡萄球菌，表皮葡萄球菌，化膿性鏈球菌，肺炎葡萄球菌，大腸桿菌和敗血癥梭菌。 兒童急性甲狀腺炎的誘發(fā)因素包括先天性異常（如持續(xù)梨狀竇瘺）和免疫功能低下。

1.Bauer AJ: Approach to the pediatric patient with Graves' disease: when is definitive therapy warranted?J Clin Endocrinol Metab 96(3):580-588, 2011.doi: 10.1210/jc.2010-0898

嬰兒和兒童甲狀腺功能亢進(jìn)的癥狀和體征

在胎兒中， 甲狀腺功能亢進(jìn)癥很少見。甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥的癥狀（如宮內(nèi)生長不良、胎兒心動(dòng)過速[>160次/分]、甲狀腺腫）最早可在妊娠中期發(fā)現(xiàn)。胎兒甲亢可能導(dǎo)致早產(chǎn)。如果注意到胎兒甲狀腺毒癥，母親可以用抗甲狀腺藥物治療。如果在新生兒期之前沒有檢測到胎兒甲狀腺功能亢進(jìn)，嬰兒可能受到嚴(yán)重的影響；可能的表現(xiàn)包括顱縫早閉（顱縫合的早期融合），智力障礙，生長障礙，身材矮小。病死率可達(dá)10%～15%。

嬰兒的甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)的癥狀和體征包括易激惹、喂養(yǎng)問題、高血壓、心動(dòng)過速、眼球突出、甲狀腺腫、前額突出、小頭畸形。其他的早期表現(xiàn)有發(fā)育停滯、嘔吐、腹瀉。 受累新生兒一般6個(gè)月內(nèi)可逐漸恢復(fù)，病程遷延的很少。癥狀的發(fā)作和嚴(yán)重程度也取決于母親是否服用抗甲狀腺藥物。如果母親沒有服用抗甲狀腺藥物，嬰兒出生時(shí)就會(huì)出現(xiàn)甲亢；如果母親正在服用抗甲狀腺藥物，嬰兒可能要等到藥物代謝后約3至7天才會(huì)出現(xiàn)甲亢?；加蠫raves病的母親所生的孩子中，95％以上在出生后的第一個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)癥狀； 很少有表現(xiàn)延遲到第二個(gè)月出現(xiàn)。

在兒童和青少年， 獲得性 Graves病的癥狀可包括睡眠困難，多動(dòng)癥，情緒不穩(wěn)定性，濃度和學(xué)校表現(xiàn)的顯著降低，熱不耐受，發(fā)汗，疲勞，體重減輕，腸運(yùn)動(dòng)頻率增加，震顫和心悸。體征包括彌漫性甲狀腺腫，心動(dòng)過速和高血壓。 多達(dá)三分之一的患兒有Graves眼病。雖然眼睛發(fā)現(xiàn)比成人更不戲劇，兒童可能有眼瞼滯后或紅色或突出的眼睛，有時(shí)有趾突（眼球突出)。兒童和青少年可能出現(xiàn)生長發(fā)育改變，包括生長加速和骨齡增加。青春期的發(fā)病和進(jìn)展通常不受甲狀腺功能亢進(jìn)的影響，但一些女孩會(huì)出現(xiàn)月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)。

急性甲狀腺炎可能發(fā)生在任何年齡，表現(xiàn)為甲狀腺功能亢進(jìn)癥、甲狀腺壓痛和發(fā)熱癥狀的突然發(fā)作。約10%的急性甲狀腺炎患者患有甲狀腺功能亢進(jìn)。許多人患有左移的白細(xì)胞增多癥。在亞急性甲狀腺炎中，這些表現(xiàn)存在但不太嚴(yán)重，并且可能在病毒性疾病之前；發(fā)燒可持續(xù)數(shù)周。

甲狀腺危象是甲狀腺功能亢進(jìn)癥兒童中罕見的嚴(yán)重并發(fā)癥，可能表現(xiàn)為極度心動(dòng)過速，高熱，高血壓，充血性心力衰竭和精神錯(cuò)亂，進(jìn)展為昏迷和死亡。

嬰兒和兒童甲狀腺功能亢進(jìn)癥的診斷

甲狀腺功能檢查

有時(shí)行甲狀腺超聲或放射性核素掃描

在嬰兒中，如果母親患有活動(dòng)性Graves病或有Graves病病史，并且具有針對TSH受體的高滴度抗體（促甲狀腺免疫球蛋白[TSI]或TSH受體抗體[TRAb]），則懷疑患有甲亢

通過測量血清游離甲狀腺素（T4）、三碘甲狀腺原氨酸（T3）， 和 促甲狀腺激素。 TSI 是一種功能性檢測，僅測量刺激性抗體，通常是第一個(gè)測量以確認(rèn) Graves 病的抗體。TRAb 是一種競爭性檢測方法，可測量刺激和阻斷 TSH 受體的抗體，但它不區(qū)分不同的抗體。TRAb可在有甲狀腺中毒癥狀和體征但TSI陰性的患者中測量。由于甲狀腺功能亢進(jìn)癥的癥狀可能是非特異性的，因此有Graves病的母親所生的新生兒有甲狀腺功能亢進(jìn)的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)在出生后3~5天以及出生后10~14天分別測量游離T4和TSH水平。 如果未發(fā)現(xiàn)生化異常，則應(yīng)在嬰兒出生后2~3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行臨床隨訪，以識別少數(shù)表現(xiàn)延遲的嬰兒（1, 2)。

年齡較大兒童和青少年的診斷與成年人類似，并且也包括甲狀腺功能檢查（見甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)診斷）和TSI的測量。有甲狀腺毒癥癥狀和體征的患者 TSI 陽性證實(shí)了 Graves 病的診斷。與甲狀腺功能減退癥的評估相反， T3 是必不可少的，因?yàn)樵贕raves病早期, T3 之前可能會(huì)上漲 T4 水平提高。測量其他甲狀腺抗體，如甲狀腺過氧化物酶和甲狀腺球蛋白，可以幫助評估自身免疫性甲狀腺炎（hashitoxicosis）可能的甲狀腺亢進(jìn)期。生物素是一種常見的非處方補(bǔ)充劑，可能會(huì)干擾甲狀腺研究，應(yīng)在完成實(shí)驗(yàn)室檢查前至少停藥 2 天。最常見的是，生物素會(huì)導(dǎo)致 T4 和 T3 水平錯(cuò)誤地升高以及 TSH 水平錯(cuò)誤地降低，并可能導(dǎo)致對甲亢的錯(cuò)誤診斷 (3)。

許多臨床醫(yī)生對患有甲狀腺功能亢進(jìn)和甲狀腺不對稱、TSI陰性或明顯結(jié)節(jié)的年齡較大的兒童進(jìn)行甲狀腺超聲檢查。超聲或CT也可以幫助定位膿腫或識別先天性異常。如果 TSI 水平未升高以排除自主功能的毒性結(jié)節(jié)或分化型甲狀腺癌，也可以進(jìn)行放射性核素掃描（使用锝 99m 高锝酸鹽或碘 123）。放射性核素掃描顯示 Graves 病的整個(gè)腺體有彌漫性攝取，但在自主結(jié)節(jié)位置顯示攝取增加，而腺體其余部分?jǐn)z取減少或不存在。

如果確認(rèn)甲狀腺結(jié)節(jié)，應(yīng)考慮細(xì)針穿刺（FNA）活檢。FNA活檢還可以幫助區(qū)分急性甲狀腺炎和亞急性甲狀腺炎，并提供用于培養(yǎng)的組織樣本，以測試細(xì)菌的敏感性，從而獲得適當(dāng)?shù)目股馗采w率。

1.van der Kaay DC, Wasserman JD, Palmert MR: Management of neonates born to mothers with Graves’ disease.Pediatrics 137(4):e20151878, 2016.doi: 10.1542/peds.2015-1878

2.Samuels SL, Namoc SM, Bauer AJ: Neonatal thyrotoxicosis.Clin Perinatol 45(1):31–40, 2018.doi: 10.1016/j.clp.2017.10.001

3.Odhaib SA, Mansour AA, Haddad NS: How Biotin Induces Misleading Results in Thyroid Bioassays: Case Series.Cureus 11(5):e4727, 2019.doi: 10.7759/cureus.4727

嬰兒和兒童甲狀腺功能亢進(jìn)癥的治療

抗甲狀腺藥物

有時(shí)放射性碘治療或手術(shù)治療

嬰兒 服用抗甲狀腺藥物，通常每天口服甲巰咪唑 3 次，有時(shí)聯(lián)合口服 β-受體阻滯劑來治療癥狀。丙硫氧嘧啶是另一種抗甲狀腺藥物，被發(fā)現(xiàn)有時(shí)會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的肝衰竭，不再是一線藥物，但可能用于特殊情況，如甲狀腺風(fēng)暴。可口服盧戈溶液（碘化鉀），每天 3 次，第一次劑量在第一次甲巰咪唑劑量后 1 小時(shí)服用，尤其是在甲巰咪唑和β-受體阻滯劑治療無效的情況下。也可考慮口服氫化可的松，每日 3 次，或口服潑尼松龍，每日 1 至 2 次，尤其是對于危重嬰兒。甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)治療必須密切監(jiān)測，當(dāng)這種疾病已進(jìn)入其自然病程時(shí)，應(yīng)盡快停止。必須注意避免使用抗甲狀腺藥物治療的嬰兒出現(xiàn)醫(yī)源性甲狀腺功能減退。（參見用于治療懷孕期間的 Graves病。）

對于11歲或11歲以上的兒童，其治療類似于成人甲亢的治療，并且包括抗甲狀腺藥物，有時(shí)還包括使用放射性碘或手術(shù)進(jìn)行甲狀腺消融的最終治療。 beta受體阻滯劑，如阿替洛爾、普萘洛爾，可用于控制高血壓和心動(dòng)過速。甲巰咪唑的嚴(yán)重不良反應(yīng)可能包括粒細(xì)胞缺乏癥；如果患者服用 甲巰咪唑 患上發(fā)熱性疾病，應(yīng)進(jìn)行全血細(xì)胞計(jì)數(shù)和鑒別診斷。低血細(xì)胞計(jì)數(shù)通常發(fā)生在治療早期 甲巰咪唑 并且在較高劑量下，如果檢測到，則是繼續(xù)使用抗甲狀腺藥物的禁忌癥。

接受抗甲狀腺藥物治療的兒童定期接受甲狀腺功能檢查，通常每 4 至 6 周一次，直至達(dá)到穩(wěn)定的治療方案，然后每 3 至 4 個(gè)月一次。如果患者只需要低劑量的抗甲狀腺藥物，則可以停用 甲巰咪唑 維持甲狀腺功能正常和/或 TSI 陰性。停用這些藥物后，應(yīng)定期重復(fù)甲狀腺功能測試（4 至 6 周后，然后在接下來的一年中每 3 至 4 個(gè)月一次）。接受抗甲狀腺藥物治療的兒童在治療 2 年后緩解的可能性為 30%，低于成人（50%）（1)，定義為停用抗甲狀腺藥物后≥12個(gè)月無復(fù)發(fā)。其他研究表明，長期使用抗甲狀腺藥物治療是安全的，并可能提高兒童的緩解率（治療 8 年后達(dá)到 50%）（2）。

對于新生兒期以外的患者，如果經(jīng)過 18 至 24 個(gè)月的抗甲狀腺藥物治療后仍未達(dá)到緩解、出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)或不依從治療，則可能需要進(jìn)行確定性治療。 與較低的緩解可能性相關(guān)的特征包括發(fā)病時(shí)的年輕年齡（例如，青春期前對比青春期），初始呈遞時(shí)更高的甲狀腺激素水平，更大的甲狀腺（年齡> 2.5倍正常大小），以及TSH受體抗體滴度的持續(xù)升高。放射性碘和手術(shù)是確定性治療的可靠選擇，目的是產(chǎn)生甲狀腺功能減退。然而，放射性碘通常不用于10歲以下的兒童，并且通常對于較大的甲狀腺中無效。因此，手術(shù)對于具有這些因素的兒童和青少年可能是優(yōu)選的。在確定性治療后，患者開始服用左旋甲狀腺素。可能需要根據(jù)體重增加或青春期狀態(tài)調(diào)整劑量。

如果兒童和青少年檢測到自主功能的毒性結(jié)節(jié)，建議手術(shù)切除。

急性甲狀腺炎的治療包括口服或靜脈使用抗生素（通常是阿莫西林/克拉維酸或頭孢菌素，用于對青霉素過敏的患者，但最好是基于細(xì)針穿刺活檢標(biāo)本獲得的抗生素敏感性）。 可能需要手術(shù)治療（例如，排出膿腫或修補(bǔ)瘺管）。亞急性甲狀腺炎是自限性的，可給予非甾體抗炎藥用于疼痛控制。 抗甲狀腺藥物使用無指征，但如果患者有癥狀，可以使用beta-阻斷劑。

1.Kaguelidou F, Alberti C, Castanet M, et al: Predictors of autoimmune hyperthyroidism relapse in children after discontinuation of antithyroid drug treatment.J Clin Endocrinol Metab 93(10):3817-3826, 2008.doi: 10.1210/jc.2008-0842

2.Léger J, Gelwane G, Kaguelidou F, et al: Positive impact of long-term antithyroid drug treatment on the outcome of children with Graves' disease: national long-term cohort study.J Clin Endocrinol Metab 97(1):110-119, 2012.doi: 10.1210/jc.2011-1944

關(guān)鍵點(diǎn)

嬰兒甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)通常由Graves病孕婦的經(jīng)胎盤甲狀腺刺激抗體引起。

大齡兒童和青少年甲亢通常是由Graves病引起的。

有甲亢的許多表現(xiàn)，包括心動(dòng)過速，高血壓，消瘦，煩躁，注意力下降和學(xué)校表現(xiàn)降低，以及睡眠困難。

采用血清游離甲狀腺素（T4）、三碘甲狀腺原氨酸（T3）和促甲狀腺激素（TSH）進(jìn)行診斷；甲狀腺刺激免疫球蛋白（TSI）可用于確認(rèn)Graves病。

如果存在甲狀腺不對稱、TSI 陰性或可觸及結(jié)節(jié)，請進(jìn)行超聲檢查。

使用甲巰咪唑治療，如果出現(xiàn)癥狀，可使用β-受體阻滯劑；然而，新生兒期以外的患者如果使用抗甲狀腺藥物無法達(dá)到緩解，可能需要使用放射性碘或手術(shù)進(jìn)行確定性治療。

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