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趙群：社會性別與健康分析框架

來源：泰然健康網(wǎng) 時間：2024年12月15日 11:02

前言

“社會性別與健康分析框架”經(jīng)過了妍康成員幾年的摸索，通過翻譯和學(xué)習(xí)不同的健康和社會性別的分析框架和觀點(diǎn)，將適合中國農(nóng)村情況的一些工具和分析方法進(jìn)行整合。這些分析框架是在參考國際一些發(fā)展組織相關(guān)的社會性別與健康問題的分析框架和工具的基礎(chǔ)上，總結(jié)國內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域經(jīng)驗和反思以往實(shí)踐，嘗試在農(nóng)村健康工作者和項目規(guī)劃者中推廣社會性別敏感的社區(qū)健康分析的框架，以提高將社會性別分析運(yùn)用于項目的分析與規(guī)劃之中，反思以往的項目。

在框架初步成型時，2005年1月妍康與陜西省婦女婚姻家庭研究會共同合作，在西安舉辦“社會性別和農(nóng)村社區(qū)健康分析培訓(xùn)研討班”。此次培訓(xùn)研討班通過介紹融入社會性別意識的，適合中國農(nóng)村健康實(shí)踐背景的分析框架，將之與中國農(nóng)村的健康項目和實(shí)踐結(jié)合起來，推動社會性別平等的農(nóng)村健康服務(wù)工作著的社會性別的分析能力。在研討班中，一些來自基層的健康工作者和社區(qū)健康項目的管理者和規(guī)劃者，分享了他們的經(jīng)驗，嘗試著用這個框架對其經(jīng)驗進(jìn)行梳理和反思，并且針對妍康提出的社會性別和農(nóng)村社區(qū)健康分析框架提出有益的意見和建議。此次培訓(xùn)和研討，為妍康框架的進(jìn)一步的成熟提供了寶貴的經(jīng)驗。

在進(jìn)一步修改此框架的過程中，妍康成員給2005和2006兩屆昆明醫(yī)學(xué)院婦女健康研究生開設(shè)了“婦女健康和社會性別”選修課，進(jìn)一步將這個框架的內(nèi)容在學(xué)生中培訓(xùn)和推廣，學(xué)生們利用這個框架對于相關(guān)的健康問題進(jìn)行社會性別的分析，取得一些成果。

在整個摸索的過程中，妍康成員發(fā)揮團(tuán)隊的協(xié)作優(yōu)勢，不斷的在群體的討論和學(xué)習(xí)中豐富和完善這個框架，讓它更加貼近中國基層農(nóng)村的現(xiàn)狀。有關(guān)社會性別與健康的思考框架可能有多種。本文是妍康成員根據(jù)目前的認(rèn)知與經(jīng)驗提煉而成的, 旨在與業(yè)內(nèi)人士分享并相互學(xué)習(xí)，希望能為提高包括艾滋病防治項目在內(nèi)的健康項目中社會性別的敏感性而共同努力。

1．框架目的與意義

1.1社會性別與健康分析框架的目的：

探索適用于中國農(nóng)村現(xiàn)狀與需要，將社會性別的意識融入農(nóng)村衛(wèi)生健康項目的框架，拓展農(nóng)村工作視野, 激發(fā)反思與行動；

發(fā)掘?qū)嵱眯暂^強(qiáng)的分析工具，使得農(nóng)村健康工作者和項目的規(guī)劃者能夠在實(shí)施健康項目和服務(wù)的過程中融入社會性別意識。

1.2框架的意義：

在健康服務(wù)領(lǐng)域中, 系統(tǒng)的滲入社會性別意識, 為項目規(guī)劃人員提供一多視角并具有邏輯的思考方法；推動社會性別的意識在健康領(lǐng)域的提高；為實(shí)現(xiàn)健康服務(wù)的社會性別平等打下基礎(chǔ)。

2、框架概述

本框架試圖用一個可見的邏輯框架說明人類健康受到自然、社會環(huán)境等各類因素的影響，健康與人的生理性別和社會性別密切相關(guān)，社會文化因素對于兩性在行為規(guī)范、角色要求、勞動和社會分工、以及資源的使用與支配的影響的不同，直接關(guān)系到兩性的健康風(fēng)險的差異；而健康風(fēng)險的差異使得兩性對于健康服務(wù)需求存在差異，在服務(wù)利用方面也有區(qū)別，最終導(dǎo)致兩性健康結(jié)局的差異。

當(dāng)這種社會性別的差異被認(rèn)識與理解，并將之與兩性享有的健康服務(wù)和健康結(jié)局相聯(lián)，追求性別平等的訴求必然要求健康服務(wù)的提供者具有社會性別的意識，敏感的意識到這種性別的差異性不僅是兩性的生理因素和生命周期中自然因素的差別所致，更是社會對于兩性的行為規(guī)范、角色分工要求、資源分配和權(quán)力關(guān)系不平等影響的最終結(jié)果。作為健康服務(wù)的利用者，在性別平等的社會目標(biāo)的追求下，必然問責(zé)健康服務(wù)提供者：兩性能否享有優(yōu)質(zhì)、公平、公正的健康服務(wù)，無論是服務(wù)的承諾（行為與規(guī)章）、信息和服務(wù)的透明、參與與監(jiān)督的管理機(jī)制的建立、反饋與監(jiān)督等，兩性均有平等的機(jī)會獲得健康服務(wù)，并且照顧到社會性別的特殊差異。問責(zé)是否是解決的方法；如果是態(tài)度是基礎(chǔ)，要有開放態(tài)度接受問責(zé)制去接受監(jiān)督和監(jiān)督別人，這樣就需要社會培育問責(zé)的意識。

3．內(nèi)容與含義

3.1環(huán)境因素

這里所指的環(huán)境因素事實(shí)上包含了自然環(huán)境和社會環(huán)境。其中，自然環(huán)境包括氣候和地理環(huán)境，例如水、空氣、土壤和人類居住環(huán)境等都會對人類的健康發(fā)生直接的影響，人們已知道土壤中缺乏某種化學(xué)元素會導(dǎo)致疾病，如地方性甲狀腺腫大等。自然環(huán)境也會通過影響一些生物種類的生存狀態(tài)而影響人類的健康，例如釘螺的生長和血吸蟲病有關(guān)、蚊蟲的孳生和瘧疾有關(guān)等。

社會環(huán)境包括：經(jīng)濟(jì)、政治、法律、宗教、文化習(xí)俗、政策等各類政治、社會和文化因素。這些因素影響政府對于國家資源在公共衛(wèi)生的分配和健康服務(wù)提供和利用狀況，也影響公民健康教育水平、大眾傳媒以及與健康相關(guān)的各類法律、法規(guī)的制定，例如人工流產(chǎn)是否合法？性工作者的合法性等都對于一個社會的健康狀況產(chǎn)生重要的影響。另外宗教對于人的健康也起到不容忽視的作用，例如一些宗教信仰對于人的心理有安慰的作用；佛教吃素食的生活習(xí)慣對于健康也起到不同的作用。然而，男性、女性與自然的互動的不同結(jié)果是由于他/她們不同的角色和責(zé)任導(dǎo)致的。

將人從性別的角度區(qū)分有兩種類型的差異，從生理的角度來看是生理的差異，包括男人和女人在經(jīng)歷生命周期中各個階段體現(xiàn)的各種生理差異：基因確定的生理性別，生殖器官的發(fā)育、變化和衰老，激素水平的變化等。兩性的生理的差異在不同的年齡階段反映出不同的特點(diǎn)，導(dǎo)致兩性的健康風(fēng)險和健康需求有明顯的不同。

從社會文化的角度來看兩性的差異就是社會性別，包括社會的規(guī)范對于兩性行為、角色和兩性關(guān)系的期待和要求，具體反映在兩性的角色分工、兩性在家庭和社區(qū)中的對于資源的使用和支配，這些最后表現(xiàn)為兩性之間形成的關(guān)系，特別是權(quán)力關(guān)系，進(jìn)一步影響兩性的健康風(fēng)險的差異和兩性對于健康的需求差異。作為健康服務(wù)的提供者，不僅需要清楚兩性的生理差異，也同樣需要意識到兩性的這種社會文化的差異性，在服務(wù)的過程增強(qiáng)社會性別的敏感性，采取能夠使得兩性公平受益的服務(wù)內(nèi)容和方式，實(shí)現(xiàn)健康服務(wù)中性別平等的目標(biāo)。

3.2兩性健康風(fēng)險

兩性的健康風(fēng)險與兩性的生理和社會文化的差異均有關(guān)系，這里具體可以從不同生命周期的分析、兩性的角色分工的不同帶來的健康風(fēng)險，以及兩性在家庭和社區(qū)中資源利用和支配的不同進(jìn)行分析。

3.2.1兩性生命周期中的健康風(fēng)險

處于不同生命周期的男女所面臨的健康風(fēng)險有不同的特點(diǎn)，決定著兩性在各個生命階段的不同需要?？梢杂貌煌詣e的年齡別疾病發(fā)生率或/和患病率對生命周期健康風(fēng)險進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)兩性健康風(fēng)險的差異性?；疾「叩娜后w受到的某種健康風(fēng)險亦越大。

例如，嬰幼兒時期的男孩女孩，由于不同文化社會中對于男孩女孩的價值認(rèn)定的不同，使得女孩和男孩的生存權(quán)利有明顯的差異。中國的傳統(tǒng)文化中更加看重男孩在家庭延續(xù)和發(fā)展中的價值，加上計劃生育政策的實(shí)施，一些家庭為了能夠保證能有兒子，不惜剝奪女嬰的生存權(quán)利，存在溺嬰和棄嬰的現(xiàn)象，第五次人口普查顯示我國人口出生的性別比平均為119.92（李倩，2004）；我國農(nóng)村不同性別嬰兒死亡率之間有明顯差異，男嬰為28.28‰，女嬰為41.16‰（北京+10，“女童論壇”，2005）。而且嬰幼兒成長的過程中，因為食物和營養(yǎng)分配的差距和患病治療的性別差異的不同程度的存在，使得兒童營養(yǎng)健康存在明顯的性別差異，對云南省10個地區(qū)的44,530名少數(shù)民族兒童進(jìn)行體檢的結(jié)果表明，女童營養(yǎng)不良發(fā)病率是22.12%，男童是14.4%（喬天碧，2001）。

在青春期，男女兩性同樣面臨不同的健康風(fēng)險。女孩子的月經(jīng)初潮和男孩的遺精，不僅標(biāo)志著性在生理上的成熟，而且也因?qū)π缘目捶ê蛻B(tài)度不同，使男孩和女孩遭受不同的困惑和煩惱。月經(jīng)的各種“麻煩”開始纏繞著女孩，另外社會文化中對于女性獨(dú)有的“貞操”要求使得女孩子獲得更多的保護(hù)；男孩子在性方面的要求和苦悶無處訴說，與此相關(guān)的心理和生理健康需要常常被忽略。由于社會文化的影響，進(jìn)入青春期的女孩和男孩也開始探索和接觸到與性健康相關(guān)的問題，他們/她們可能面臨著懷孕、人工流產(chǎn)以及感染性病、艾滋病的風(fēng)險。

處在生育階段的成年男女，會因所擔(dān)負(fù)的生育角色不同而另其健康面臨不同風(fēng)險。由于生理上的不同，女性承擔(dān)了懷孕、分娩過程，使她們更多的暴露在與生育有關(guān)的風(fēng)險之中。如果健康服務(wù)不能回應(yīng)這種需求，則會導(dǎo)致婦女發(fā)病率和死亡率上升。特別在一些地區(qū)，由于特有的生育習(xí)俗，使得女性在懷孕、生產(chǎn)和產(chǎn)后存在各種健康的風(fēng)險，在何處生產(chǎn)和以何種方式生產(chǎn)？產(chǎn)后食物的禁忌等對于女性的健康都有影響。當(dāng)今世界上有關(guān)計劃生育的實(shí)踐，也總是把避孕的任務(wù)放在女性身上，即便有的方法更適合于男性，例如男性結(jié)扎。由于男性在再生產(chǎn)過程中缺乏明確的角色，使得男性參與預(yù)防生育相關(guān)的疾病和在計劃生育中的角色常常被忽略。另外男性與生育有關(guān)的疾病和健康問題也常常被忽略，例如男性生殖疾病的研究和治療在許多地區(qū)重視不夠。另外在性行為方面對于兩性要求的雙重標(biāo)準(zhǔn)，增大了對于女性的暴力侵害和男性性行為傳播疾病的風(fēng)險。

進(jìn)入更年期和老年的兩性，健康的風(fēng)險也反映出不同的特點(diǎn)，由于女性更年期更容易識別（有月經(jīng)周期的變化和絕經(jīng)），也因此較早被人們所認(rèn)識，所以女性進(jìn)入更年期后可以得到相應(yīng)的健康服務(wù)。而男性的健康需求則在醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)常常被忽略。另外進(jìn)入老年后，生理的衰落，使得兩性各種健康風(fēng)險均增加，女性由于在家庭中的地位，更容易被忽略各種需求。

3.2.2兩性角色差異和勞動分工導(dǎo)致的健康風(fēng)險的差異

在任何社會文化的背景中，均有對于兩性角色和勞動分工的具體規(guī)定，這些規(guī)定決定了兩性在一定的社會文化的環(huán)境中哪些工作是女性做的？哪些是男性做的？哪些地方男性可去？哪些地方婦女不能去？這些分析的延伸，進(jìn)一步可以發(fā)現(xiàn)兩性因為勞動的內(nèi)容和地點(diǎn)、環(huán)境的差異而導(dǎo)致的健康風(fēng)險差異。結(jié)合社區(qū)環(huán)境漫步的分析（方法詳見附件），可以和村民共同分析村中哪些環(huán)境具有影響人的健康的風(fēng)險，而這些地方通常是誰常常進(jìn)入的區(qū)域。

在有的地區(qū)，按照性別勞動分工規(guī)律，給農(nóng)作物打農(nóng)藥是男性的勞動，男性也因此會比女性更多的暴露于農(nóng)藥和殺蟲劑中毒的危險中。由于女性更多的負(fù)責(zé)做飯等家務(wù)勞動，在一些地區(qū)，由于燃料對于家居的污染，使得女性患呼吸道及眼疾的風(fēng)險高于男性。在一些地區(qū)水的污染嚴(yán)重，而取水和洗滌的工作是婦女負(fù)責(zé)，所以由于水污染導(dǎo)致的疾病風(fēng)險女性較高。由于女性比男性承擔(dān)更多的再生產(chǎn)勞動，休息時間較男性少，勞動量和勞動負(fù)擔(dān)較男性大，所以健康的狀況較男性有更高的風(fēng)險。

在性別勞動分工中，機(jī)械的操作通常是男性的工作，所以男性承擔(dān)更多的機(jī)械操作產(chǎn)生的事故風(fēng)險。處于傳統(tǒng)的男性必須養(yǎng)家活口的考慮，外出尋找工作的常常是男性，這有時會將他們至于感染性傳播疾病的危險之中。而由于在家庭性生活中權(quán)力關(guān)系的不平等，婦女不能或不可能要求丈夫帶避孕套，使得婦女往往從丈夫那里感染上性傳播疾病和艾滋病。

3.2.3行為規(guī)范對兩性的限制導(dǎo)致的健康風(fēng)險的差異

不同社會均有對于兩性行為的規(guī)范和要求，什么是“好的”、“典型的”男人或女人，就是這些規(guī)范的總合的命題。抽煙和喝酒是男性化文化的典型象征，男性更多的受到抽煙和酗酒相關(guān)行為引起的健康風(fēng)險。關(guān)于性方面的禁忌，使得許多文化中有關(guān)性的問題都有“沉默的文化”，這成為女性去尋求有關(guān)生殖健康方面需要的健康服務(wù)和信息的明顯障礙。

3.2.4 兩性對于資源的利用和支配差異與健康風(fēng)險

兩性對于資源的利用和支配分幾個不同的層次，包括家庭、社區(qū)、市場和國家。在家庭層面的資源利用和支配是分析在家庭內(nèi)誰有更多的支配權(quán)去動用家庭中的資源用于健康支出或者有病時接受治療。例如一些研究表明女性在患病后就醫(yī)的拖延就醫(yī)的情況較男性更加嚴(yán)重（王冬梅，2005）。在農(nóng)村，由于大額的家庭支出的決定權(quán)普遍是由男性決定，女性有關(guān)的生殖疾病常常被忽略或耽誤，小病拖成大病。在家庭資源分配中，男性是家中的頂梁柱，所以男性和男孩的看病花費(fèi)是較女人和女孩優(yōu)先的。

在社區(qū)層面，由于公共事務(wù)的議事和決策的權(quán)力多屬于男性，在社區(qū)公共健康服務(wù)的內(nèi)容和方式方面，較少考慮女性的特殊需要。例如在一些偏遠(yuǎn)的山區(qū)，還缺乏女性的鄉(xiāng)村醫(yī)生，所以對于女性的健康服務(wù)的可及性受到影響。

男性較女性有更多的機(jī)會外出，接受更多的有關(guān)醫(yī)療市場服務(wù)的信息，他們利用相關(guān)信息較女性更加方便。但是由于照顧家人、孩子和老人的責(zé)任更多的由婦女承擔(dān)，而她們在掌握相關(guān)的新信息方面沒有男性方便，所以女性則在利用健康服務(wù)資源和信息方面沒有男性有利。

在國家資源分配方面，是否關(guān)注到婦女不同于男性的健康需要，有沒有相關(guān)的服務(wù)設(shè)施和項目的設(shè)立，以及預(yù)算的分配是否充足等等都對于兩性抵御不同的健康風(fēng)險有重要的影響。

3.3兩性不同的健康需求

由于社會性別和生理性別方面的差異導(dǎo)致的兩性健康風(fēng)險的差異，決定兩性對于健康有不同的需求，對于兩性需求差異的分析決定了健康服務(wù)的內(nèi)容、方式更具有社會性別的敏感性，是提供優(yōu)質(zhì)公平健康服務(wù)的基礎(chǔ)。

結(jié)合生命周期各個階段的性別分析健康的風(fēng)險，是健康需求的社會性別差異的基礎(chǔ)。再結(jié)合兩性活動分析框架分析兩性的分工和責(zé)任導(dǎo)致的健康風(fēng)險就可以確定兩性不同的健康需要。

由于兩性生理的差異，女性擁有比男性更多的生殖器官，比如乳房、子宮、卵巢、輸卵管等，這些器官帶來的影響和疾病的風(fēng)險遠(yuǎn)比男性要多，這就需要分配更多的資源去滿足婦女的特殊健康需要，所以許多國家都有專門針對婦女健康的醫(yī)療服務(wù)和檢查。

結(jié)合社會性別，有兩類需求是需要區(qū)分的，一類是社會性別的實(shí)際需要，即為了滿足兩性生產(chǎn)和生活的現(xiàn)實(shí)需要，而這些需要的滿足，一般并不挑戰(zhàn)兩性不平等的權(quán)力關(guān)系。另一類需要是戰(zhàn)略性的社會性別需要，這類需要的滿足挑戰(zhàn)了兩性不平等的權(quán)力關(guān)系。例如僅在項目中增加婦女接受婦科病檢查的次數(shù)時，可以及時發(fā)現(xiàn)婦女是否罹患生殖道感染，并給予相應(yīng)處理，因而增進(jìn)了婦女的健康。但這樣的做法并不關(guān)心誰使婦女受感染，以及男性在感染中的責(zé)任，因此婦女還是要獨(dú)自承擔(dān)“感染”的后果，或者還會由于在家中沒有經(jīng)濟(jì)支配權(quán)而不能得到檢查或治療。換言之，這就是滿足了社會性別實(shí)際需求的做法。而如果提供專門的資金給婦女或婦女小組支配，用于婦女疾病的治療和預(yù)防，就挑戰(zhàn)了傳統(tǒng)的女性在家庭和社區(qū)層面沒有資源的決定和支配的權(quán)力，就是滿足戰(zhàn)略性社會性別需求的努力和嘗試。

3.4兩性健康服務(wù)利用的差異

作為健康服務(wù)系統(tǒng)，需要具有社會性別的敏感性，實(shí)際是要敏感由于社會文化對于兩性的塑造的不同，導(dǎo)致兩性在利用健康服務(wù)系統(tǒng)中有不一樣的表現(xiàn)特點(diǎn)。

是否考慮到當(dāng)?shù)貎尚缘牟煌慕】碉L(fēng)險，有不同的健康疾病的發(fā)病率，并且根據(jù)不同的風(fēng)險設(shè)置健康服務(wù)和預(yù)防的體系和技術(shù)力量。具備檢查和診斷早期婦科病的條件和技術(shù)，如乳腺造影、宮頸刮片和婦科病的篩查等。

在許多農(nóng)村地區(qū)，女性在家庭資源的利用和支配方面依賴男性，所以常常影響女性能夠獨(dú)立確定利用或采取某類健康的檢查或整個健康服務(wù)系統(tǒng)。所以健康服務(wù)計劃者和提供者需要敏感的意識到家庭資源支配的范圍和權(quán)力會影響兩性對現(xiàn)有健康服務(wù)的利用，需要找到具體的策略去應(yīng)對現(xiàn)實(shí)。

在云南省石屏縣有一個真實(shí)的故事，為了解決保證婦女健康檢查的可持續(xù)地資源問題，健康項目的工作者與婦女共同討論，在仔細(xì)甄別婦女在家庭中可以調(diào)配的資源后，共同提出一個可行的方案，參加村中婦女健康小組的成員，每個月交給組長2個雞蛋，組長將每人交來的2個雞蛋送到鄉(xiāng)衛(wèi)生院，鄉(xiāng)衛(wèi)生院將這些雞蛋出售后，作為婦女健康檢查的資金，這樣交雞蛋的婦女可以享受每年一次的婦女健康的檢查。這個故事反映健康工作者敏感的考慮到婦女在調(diào)配家庭資源中的困難，和婦女共同創(chuàng)造了一個現(xiàn)實(shí)的辦法，保證婦女可以每年享有定期的婦科病的檢查。

在一些地區(qū)存在“沉默文化”的現(xiàn)實(shí)，導(dǎo)致婦女在利用婦科病檢查和治療的過程中存在文化障礙，健康服務(wù)系統(tǒng)需要從更多層面考慮如何破除或者改變“沉默文化”的策略，而不是埋怨婦女的“素質(zhì)低”和“缺乏健康意識”。例如，服務(wù)提供方是否為婦女考慮了她們在接受服務(wù)時，可以有一個私密的環(huán)境，使她們能夠享有安全和舒適的檢查和診治。同樣，男性在服務(wù)中也應(yīng)受到私密的保護(hù)和尊重。

提供健康信息是健康服務(wù)的重要內(nèi)容。為婦女傳播健康知識時，應(yīng)考慮到女性由于社會性別的影響，相對于男性文化水平較低，而且由于常常負(fù)責(zé)家務(wù)勞動，很難外出。所以，如何根據(jù)婦女日常工作和生活的情況，為她們設(shè)計可獲得的、可接受的以及可應(yīng)用的信息，并采用適宜的方法，才有可能使她們真正接觸到她們所需要的健康信息，增加信息資源的傳播有效性和覆蓋率。

在服務(wù)時間和方式方面，是否考慮兩性不同的服務(wù)時間的需要？在服務(wù)方式上需要采取巡回醫(yī)療服務(wù)和定點(diǎn)服務(wù)相結(jié)合的方式，以滿足一些婦女由于家庭所累而無法離家的困難。

3.5兩性健康結(jié)局的差異

健康結(jié)局表現(xiàn)為疾病或死亡的概率，如發(fā)病率、患病率或死亡率。由于兩性在暴露風(fēng)險、健康服務(wù)利用等方面的差異性，其健康結(jié)局也會出現(xiàn)差異。從健康事件的發(fā)展順序來看，男性或女性在某個疾病的發(fā)病/患病或死亡的高低，是人們健康受到影響的一個結(jié)果；但從健康分析來說，疾病或死亡概率的不同，是提出問題的第一步。當(dāng)某地或某人群的某疾病發(fā)生率高于另一人群時，可以為我們提供分析線索，找出差異后面的原因，再針對原因制定相應(yīng)的措施。因此，該框架所提供的分析思路不僅僅是單向的，也可以是雙向的。當(dāng)發(fā)現(xiàn)男性和女性在某個疾病的發(fā)生率有差異時，我們應(yīng)該逆向思考：這種差異是由于生理性別還是社會性別引起的？男女兩性在健康暴露是否有所不同？他們/她們的健康需求是否都得到了滿足？

例如中國心理危機(jī)研究與干預(yù)中心的自殺與自殺未遂研究發(fā)現(xiàn)，中國婦女自殺率較男性高出25%，這一差異在農(nóng)村年輕婦女中尤為突出。此外，中國艾滋病病毒女性感染者的比例從1998年至2004年一直在上升（詳見表）?？梢酝茰y女性感染的上升速率超過了男性。

表中國艾滋病病毒感染者女性所占比例（％）

年

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

比例（％）

15.3

14.3

19.4

22.7

25.4

35.6

39.0

資料來源：中國艾滋病防治聯(lián)合評估報告（2004）

由于兩性在享有健康服務(wù)方面不同的需要沒有從社會性別的角度加以重視和采取相應(yīng)的策略，所以兩性在健康結(jié)局方面也反映不同的差異性。例如有的研究表明，成年婦女從有病到就診平均需要2個月的時間，而男性在患病后到就診，是一個月的時間（韋慧蘭，2001）。

3.6問責(zé)制：實(shí)現(xiàn)兩性享有優(yōu)質(zhì)、公平、公正的健康服務(wù)的必要機(jī)制

當(dāng)我們理解由于自然和社會因素的影響，兩性在健康風(fēng)險、健康需求的差異性，就需要在健康服務(wù)方面考慮這樣的差異性，使得兩性可以公平、公正的享有優(yōu)質(zhì)的健康服務(wù)。然而在現(xiàn)有的健康體系中，由于沒有考慮社會性別的因素，對于兩性在利用健康服務(wù)的過程中的差異性，特別是對婦女在各種文化因素的限制中，在家庭、社區(qū)層面的資源的利用和控制方面的障礙性因素關(guān)注不夠，所以最終兩性在獲得健康服務(wù)的質(zhì)量和健康的結(jié)局上存在差異，難以真正實(shí)現(xiàn)“兩性享有公平、公正的優(yōu)質(zhì)的健康服務(wù)”。

如何建立優(yōu)質(zhì)、公平和公正的健康服務(wù)系統(tǒng)？需要在服務(wù)的利用者和提供者之間建立一種“問責(zé)”機(jī)制，使得服務(wù)利用者可以明確表達(dá)其需求，并對服務(wù)提供者實(shí)行監(jiān)督。這樣的“詢問和追責(zé)”的機(jī)制可以保證服務(wù)利用者和提供者之間建立平等協(xié)商和談判的關(guān)系，使得健康服務(wù)朝優(yōu)質(zhì)、公平和公正的方向發(fā)展。

社會性別平等的目標(biāo)是追求人人（包括男性和女性）享有優(yōu)質(zhì)、健康地服務(wù)，需要健康服服務(wù)系統(tǒng)中同樣有一種機(jī)制保證實(shí)現(xiàn)社會性別平等的目標(biāo)。這樣一方面健康服務(wù)的提供者要有這樣的敏感性理解兩性的健康需求的差異性，并且在服務(wù)中建立改變不平等的策略，保證兩性可以公平的享有各類服務(wù)；另一方面，健康服務(wù)的使用者，可以詢問、監(jiān)督健康服務(wù)提供者是否履行承諾，滿足利用者的不同需要。這樣一種“問責(zé)”的機(jī)制的建立，是實(shí)現(xiàn)“優(yōu)質(zhì)、公平、公正健康服務(wù)”目標(biāo)所必需的。

問責(zé)（accountability）是一個外來的詞語，在引進(jìn)和翻譯的過程中有不同的含義，也表達(dá)了背后不同的寓意。一種翻譯著重在“誠信”和“公信力”，著重強(qiáng)調(diào)作為服務(wù)的提供者，為了保持自己在公眾中的形象，源于自我的要求，保持“公正、公開和透明”，具有誠信度，提高自身的服務(wù)質(zhì)量。這樣的翻譯，弱化和隱藏了作為服務(wù)利用者自己應(yīng)該享有“優(yōu)質(zhì)、公正和公平服務(wù)”的應(yīng)有權(quán)利，并且在推動的過程中的有主動爭取、訴求表達(dá)和監(jiān)督的角色和相應(yīng)的能力。

另一種翻譯為“問責(zé)”，強(qiáng)調(diào)的是作為服務(wù)的利用者，在憲法和法律賦予公民的權(quán)利、以及服務(wù)提供者的服務(wù)承諾的基礎(chǔ)上，有權(quán)對服務(wù)的提供者和政府提出訴求，并進(jìn)行監(jiān)督，以維護(hù)自己作為服務(wù)利用者的權(quán)利?！皢栘?zé)”不僅是一種單次的行動和非常規(guī)的質(zhì)詢，而是需要在服務(wù)利用者和提供者之間建立一種機(jī)制與互動的平臺，作為服務(wù)的提供者，提供清楚地信息，做出相關(guān)的承諾，有公開透明的機(jī)制，保證服務(wù)利用者能夠公平的參與、對于服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)督和反饋，同時也有機(jī)制保證服務(wù)利用者的訴求有公開的平臺提出，服務(wù)提供者有基本的態(tài)度和相關(guān)的措施去滿足利用者的訴求和實(shí)現(xiàn)監(jiān)督與反饋。

從社會性別平等的角度所要求的問責(zé)制，不僅是從一般意義上理解服務(wù)提供者和利用者之間的關(guān)系，而且更加看重服務(wù)提供者能夠敏感到兩性的社會文化差異，保證兩性享有優(yōu)質(zhì)、公平和公正的健康服務(wù)。兩性不同的健康需求得以關(guān)注，提供適合兩性的健康服務(wù)，使得兩性能夠獲得優(yōu)質(zhì)的健康服務(wù)。在問責(zé)的機(jī)制中，兩性不同的健康訴求得以表達(dá)和尊重，有機(jī)制保證兩性公平的參與和監(jiān)督。有沒有適當(dāng)?shù)拇胧┍ＷC服務(wù)利用者的公平參與，參與的形式是否考慮到服務(wù)利用者中的社會性別差異性？例如婦女的低文化現(xiàn)狀和由于文化的限制使得婦女在公眾場合表達(dá)受到限制等，是否有適宜的方式利于婦女的參與決策？婦女的聲音和訴求在問責(zé)制中能否得以表達(dá)？信息的傳播方式是否能夠考慮到婦女不同于男性的特點(diǎn)，便于婦女能夠清楚地獲得信息？信息覆蓋的透明性婦女有沒有得以體現(xiàn)？這些都是在追求性別平等目標(biāo)下的問責(zé)制要考慮的問題。

性別平等的問責(zé)制，問責(zé)的是兩性的公平和公正，問責(zé)的是健康服務(wù)系統(tǒng)有沒有社會性別的敏感性的服務(wù)內(nèi)容和方式，以保證女性在面對社會性別的諸多障礙中依然可以享有優(yōu)質(zhì)和公平能公平的健康服務(wù)。在這個過程中，代表婦女利益的NGO組織和婦女群體本身在推進(jìn)性別平等的問責(zé)制過程中扮演非常重要的角色，而醫(yī)療主管的政府部門也有不可推卸的責(zé)任，在分配資源，提出倡導(dǎo)和政策方面需要積極的引導(dǎo)。

結(jié)語

當(dāng)“社會性別與健康分析框架”的總結(jié)工作告一段落時，我們雖然感受到如釋重負(fù)的喜悅，但是也非常明白推動社會性別敏感的健康工作才剛剛起步，任重而道遠(yuǎn)，希望這個過程中我們這個小小的團(tuán)體能夠和更多的基層健康工作者和規(guī)劃者走到一起，共同推動在中國的社會性別平等的農(nóng)村健康服務(wù)。

主要參考資料：

李倩，“遏制性別比例失衡迫在眉睫”，載《中國婦女報》2004年7月13日第三版；

利物浦熱帶醫(yī)學(xué)院的社會性別與健康小組開發(fā)的“社會性別與健康分析指引”；

劉伯紅，“全球化對婦女健康的影響”，2005年中國婦女研究會年會，北京+10論壇大會發(fā)言；

喬天碧，“關(guān)愛我們的未來”載《今日中國》2001（7），P12；

王冬梅，“健康的性別不平等與貧困”，2005年，北京+10“婦女與貧困專題論壇”；

韋惠蘭，惠東旭： “生育健康意識教育，貧困地區(qū)婦女脫貧的重要變量”，婦女研究論叢，2001年第6期

中國艾滋病防治聯(lián)合報告，2004；

中國婦女研究會年會，北京+10論壇，女童論壇, 2005；

Elain Baume,Mercedes Juarez, Hilary Standing(2001),”Gender and health equity network, gender and health equity resource guide”;

Nancy E. Moss (2002) “Gender equity and socioeconomic inequality: a framework for the patterning of women’s health”, Social Science & Medicine, No.54, pp. 649-661.

（原載：《多學(xué)科視野下的艾滋病應(yīng)對》，楊國才主編，中國社會出版社出版2007年第一版）

（責(zé)任編輯：溫曼）

網(wǎng)址: 趙群：社會性別與健康分析框架 http://www.u1s5d6.cn/newsview541906.html

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