姜輝教授：談遲發(fā)性性腺功能減退癥的診斷和治療

編者按：隨著中國社會人口老齡化進程的加快，由此導致的更年期健康狀況已成為一個重大的公共衛(wèi)生問題。目前我國約有 1.5～2 億年齡大于 50 歲以上男性，其中相當一部分存在各種更年期健康問題。正值 2013 年 8 月 3 日國際男人節(jié)來臨之際，丁香園特邀了北京大學第三醫(yī)院男科中心主任、中華醫(yī)學會男科學分會候任主任委員姜輝教授作為訪談嘉賓，與公眾和醫(yī)生就“遲發(fā)性性腺功能減退癥（LOH）”（俗稱“男性更年期綜合征”）分享相關知識，以期加強醫(yī)生和公眾對 LOH 的認知和理解、規(guī)范臨床醫(yī)生對“遲發(fā)性性腺功能減退癥（LOH）”的診斷和治療。

丁香園：姜教授，您好！感謝您接受丁香園的采訪！我們知道，每年的 8 月 3 日是國際男人節(jié)，現(xiàn)在越來越多的人開始關注男性健康，其中一個有意思的話題是關于遲發(fā)性性腺功能減退癥，俗稱男性更年期綜合征，能否請您先簡單介紹一下什么叫遲發(fā)性性腺功能減退癥？

姜輝教授：你這個詞用得好而且準確，最初遲發(fā)性性腺功能減退癥叫男性更年期。上世紀 40 年代國外的一位教授發(fā)現(xiàn)男性 50 歲以后就會逐漸出現(xiàn)一些類似女性更年期的癥狀，比如脾氣暴躁、容易出汗、乏力、性欲下降、運動協(xié)調(diào)能力差、注意力不集中、記憶力差等等，所以他當時將這個疾病命名為“男性更年期”。但是有些專家不同意，認為這個疾病應該和女性的“絕經(jīng)”相對應，稱之為“絕雄”。國際上的一些組織認為“男性更年期”不好聽也不科學，就對中老年男性做了一些研究和分析，發(fā)現(xiàn)他們和更年期女性不完全一樣，他們身體內(nèi)的雄激素還是存在的，只是有部分缺乏，所以有人提倡稱之為“雄激素部分缺乏”或者直接叫“雄激素缺乏”。

20 世紀末期，國際老年男性健康協(xié)會將這個疾病統(tǒng)一命名為“遲發(fā)性性腺功能減退癥”，英文為 Late-onset hypogonadism （LOH），這個叫法比較科學，因為性腺功能減退有原發(fā)的，比如先天性性腺發(fā)育不好導致雄激素缺乏，也有后天的，就是原先是正常的，后來因為各種原因造成的雄激素下降，所以叫遲發(fā)性的，它也是性腺功能減退的一種。

現(xiàn)在各種叫法都有，但是逐漸統(tǒng)一為遲發(fā)性性腺功能減退癥，它是指我們身體內(nèi)的雄激素逐漸缺乏和下降而造成中老年男性出現(xiàn)的一些臨床癥候群，比如性欲下降、乏力多汗、脾氣暴躁等等。它是男性增齡的疾病，與雄激素部分缺乏有關，可能有些人沒有癥狀，一旦出現(xiàn)癥狀就叫遲發(fā)性性腺功能減退癥（LOH）。

丁香園：目前我國 LOH 的發(fā)病情況如何？哪些人群是目前 LOH 的高發(fā)人群？

姜輝教授：因為這個疾病還沒有被大家廣泛認識，所以現(xiàn)在很多泌尿科醫(yī)生以及媒體都不知道它的發(fā)病率，其實它的發(fā)病率還是挺高的。國外做過研究，在國外全科醫(yī)生的門診中，男性雄激素缺乏的比例在 40 歲以上的人群中是 39%。我們國家在 2003 年做過北京、上海、廣州、南京等四個城市關于雄激素缺乏的調(diào)查，其比例分別為 40 歲以后是 3%，50 歲以后是 20%，70 歲以后是 33%。在 2011 年，我們國家計生委在河北做了一個抽樣調(diào)查，根據(jù)測定的血雄激素水平發(fā)現(xiàn)，40 歲以上人群中雄激素缺乏的比例大約是 38%，這和國際上的 39% 基本相似。

所以總體來說，在我們國家中老年男性人群中雄激素缺乏的比例還是挺高的，而且雄激素缺乏還因人而異，比如有高血壓、糖尿病、高血脂、代謝綜合征等慢性病的人群雄激素缺乏的比例達到 40% 以上。所以國際糖尿病協(xié)會、國際艾滋病協(xié)會都把糖尿病病人和艾滋病病人列為常規(guī)需要補充雄激素的，因為這部分人發(fā)生雄激素缺乏的比例很高。我們國家有將近 2 億的老年人，其中男性占一半，所以遭受雄激素缺乏痛苦的人群還是很多的。

丁香園：目前，我國關于男性遲發(fā)性性腺功能減退癥（LOH）的相關治療指南主要有哪幾部？這些指南在臨床一線的推廣狀況如何？

姜輝教授：我們先來談談雄激素缺乏帶來的危害，雄激素缺乏以后會造成人體出現(xiàn)一些癥狀，比如性欲減退、脾氣暴躁、注意力下降、抑郁、易疲勞、乏力出汗、心慌等等，以前大家覺得這并不影響人的壽命，故沒有引起足夠重視。美國 10 年前做了關于老年增齡的研究 ，觀察了退伍老兵 10 年的壽命，將其分為 3 組：1 組為雄激素水平正常，1 組為雄激素輕度缺乏，另 1 組為雄激素重度缺乏，發(fā)現(xiàn)這 3 組人的壽命并不一樣，雄激素水平正常的人的壽命遠遠高于雄激素重度缺乏的人群，這個研究將雄激素和人的壽命聯(lián)系起來，轟動了全世界。

國外還做了 10 年死亡風險的評估，在高血壓、糖尿病、高血脂、代謝綜合征這些人群中發(fā)現(xiàn)雄激素正常的人比雄激素低的人壽命要長，雄激素低的人比雄激素正常的人死亡風險增加 30% 以上。雄激素缺乏這個因素會使人的死亡風險增加 30%，這足夠引起人們重視，所以從此以后推動了雄激素缺乏的研究?，F(xiàn)在國際上會經(jīng)常開展關于雄激素缺乏的專題討論以及治療藥物的研發(fā)。

我們國家在這個領域進步得比較慢，特別是治療手段比國外貧乏，所以影響了我們在這個領域的開展，因為一個新藥的研發(fā)、一個治療手段的誕生會推動這個學科很大的進步。但是中華醫(yī)學會男科學分會多年來也致力于這項工作，2007 年我們男科學分會就出版了男性疾病的診療指南，其中包含了雄激素缺乏的診療指南，基本上把雄激素缺乏的知識都介紹了，包括疾病的原因、發(fā)病率、診斷、治療、治療等等，我們也做了推廣。我們在這方面比國外進步慢，做的研究也不多，可能在這方面的推廣做得也沒有國外好，但是在 2010 年我們男科學分會又出版了《男性性腺功能減退癥診療手冊》，這個手冊比指南更詳細地介紹了雄激素缺乏，包括青少年的雄激素缺乏、中年人的雄激素缺乏、老年人的雄激素缺乏等等。目前在默沙東公司的幫助和支持下，我們在全國范圍內(nèi)開展了對指南的推廣，進行雄激素缺乏研究進展的學習。

但總體來說，我覺得還不夠，因為在老百姓中使用雄激素的比例能明顯反映出學科進步的快慢。在美國每 100 萬人中使用雄激素的比例達到 128，在我們國家只有 16，相差 8 倍。從 2007 年開始，全球雄激素使用量每年增長 23%，我們國家這么多中老年男性，雄激素使用在全球只占 0.35%。所以我估計未來 10 年在雄激素的使用、推廣以及研究領域，我們國家還有很長的路要走，但是我相信發(fā)展會很快的。

丁香園：目前 LOH 在診療過程中面臨的主要問題有哪些？高發(fā)人群對于 LOH 的認識程度如何？

姜輝教授：有人在中老年男性人群中做過調(diào)查，大約 22% 的人可能聽說過雄激素缺乏，但知道雄激素缺乏的癥狀的人不到 2%。在醫(yī)生中也做過調(diào)查，大約 15% 的醫(yī)生知道這個疾病，但不知道怎么治療。所以我總結(jié)目前 LOH 在診療過程中面臨的主要問題有三條：第一，病人認識不足，他不知道這是什么疾病，比如出現(xiàn)出汗癥狀，身體虛弱、甲亢等等都會出汗，他不會認為是雄激素缺乏導致的；第二，醫(yī)務人員認識不足，內(nèi)分泌科、泌尿科醫(yī)生對這個疾病認識得不充分；第三，媒體宣教不足，大家更多去關注慢性疾病、性功能這些吸引眼球的問題，實際上媒體在健康教育方面是很重要的。美國醫(yī)學會調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在雄激素缺乏的健康教育普及前后，雄激素的使用量增長了 8 倍。 

遲發(fā)性性腺功能減退癥這幾年在國際上才逐漸被認識和重視，我們國家起步又晚，所以我希望媒體有機會就多宣傳這方面的知識，讓我們的醫(yī)生和患者多了解這個疾病。我們男科學分會也打算明年在社會力量的幫助下對雄激素缺乏這方面做一些宣講和指南的推廣以及學習班的普及。

丁香園：我們注意到丁香園醫(yī)學網(wǎng)站上有很多一線醫(yī)生熱衷于“LOH”的相關討論，但是對于 LOH 的標準診治和鑒別診斷還缺乏了解，您能否給予一些指點？

姜輝教授：剛才我提到這個疾病到各個科的診斷是不一樣的，每個人的癥狀也不一樣，所以需要醫(yī)生在臨床上掌握雄激素缺乏的診斷指征以及治療。根據(jù)疾病的定義，診斷有三種：第一，雄激素缺乏，血雄激素低于正常值?？偛G酮分為游離睪酮和結(jié)合睪酮，40 歲以后或者 45 歲以后男性的總睪酮會下降 1% 到 2%，游離睪酮是發(fā)揮作用的雄激素，40 歲以后游離睪酮每年下降 2% 到 3%，比總睪酮下降得更快。所以對于總睪酮不低但是有癥狀的病人還需要檢查游離睪酮，游離睪酮更重要。第二，病人出現(xiàn)癥狀，癥狀可以分為三個方面：心血管方面的，比如心慌乏力；體能方面的，比如多汗、肌肉減少、脂肪增多等；性功能方面的，比如晨勃減少和性欲減退等，出現(xiàn)癥狀后就需要治療。第三，雄激素缺乏而且病人出現(xiàn)癥狀，給予睪酮試驗性治療 2—3 月后有效，那么診斷就會更完美。

LOH 需要和很多疾病鑒別，比如精神系統(tǒng)的疾病，病人出現(xiàn)脾氣古怪、疑心重等，但是精神疾病會有很長的病史，而且都有誘因。另外要和性功能障礙鑒別，很多病人是因為發(fā)現(xiàn)性功能下降才引起注意，雄激素缺乏本身就可引起性功能障礙。這個疾病有年齡的因素，而且有雄激素缺乏的癥狀，一般比較好診斷。

丁香園：如果患者在 LOH 診斷依據(jù)不充分但高度可疑時，是否能進行試探性的雄激素補充治療？需要注意哪些問題？

姜輝教授：目前很多疾病的診斷都使用量表，雄激素缺乏癥也有量表，比較常用的是 ADAM 量表（即中老年男性雄激素缺乏調(diào)查表）和 AMS 量表（增齡男性癥狀評分量表），這兩個量表在國內(nèi)都在使用，給病人進行篩查時用 ADAM 量表，因為它的敏感性高，而 AMS 量表特異性高，可以用于治療后的隨訪。這兩個量表可以幫助病人診斷，在診斷依據(jù)不充分的時候可以測血雄激素，如果出現(xiàn)雄激素低下并且病人有癥狀，可以使用雄激素治療。但有些人有癥狀，而雄激素缺乏不是很厲害或者雄激素在正常水平下限，這是因為每個人對雄激素的敏感性不一樣。雖然有人雄激素正常，但他對雄激素的敏感性低，所以相對來說也是雄激素缺乏。

所以病人如果有癥狀，可以在安全范圍內(nèi)試探性的給予雄激素治療，但是要除外雄激素使用的風險，比如前列腺中度以上的肥大、PSA（前列腺特異抗原）大于 3 ug/L 、前列腺癌等，前列腺增生要在治療后癥狀改善的前提下再使用這些藥物；使用的時候要定期隨訪，在醫(yī)生指導下安全的使用，而且醫(yī)生要對前列腺癌、前列腺增生、PSA 的風險做好防范，謹慎使用雄激素，密切觀察。但是一般情況下相對比較安全，因為是體內(nèi)雄激素缺乏，給予小劑量的補充，是沒有危害的。如果病人有癥狀而雄激素不是很低的情況下也可以試探性的使用雄激素進行補充治療，但是要監(jiān)測病人的其他情況。

丁香園：雄激素治療的遠期療效怎么樣，是否需要監(jiān)測一些特異性指標？對心血管系統(tǒng)的風險要做怎樣的評估？

姜輝教授：雄激素治療是小劑量的補充，因為體內(nèi)缺乏，所以相對來說是安全的。而且經(jīng)過國際上二三十年的研究發(fā)現(xiàn)，小劑量雄激素治療無論對前列腺肥大還是前列腺癌相對是安全的，但是也有禁忌，比如 PSA 高、前列腺中度以上肥大、血液粘稠、紅細胞增多癥的病人、睡眠呼吸暫停的病人要慎用，需要在醫(yī)生的指導下使用。從長期來說，病人經(jīng)過一段時間的治療，癥狀會改善，如果沒有特殊需求就可以不再使用；如果因為雄激素缺乏造成性功能下降以及癥狀的持續(xù)出現(xiàn)，這部分病人還是要長期使用的，但是要定期測定血清雄激素是否增高、效果如何以及 PSA 濃度，可以半年做一個前列腺 B 超，三個月到半年檢測 PSA 等等。目前還沒有發(fā)現(xiàn)雄激素對心血管有明顯的風險，因為是小劑量。

丁香園：據(jù)我們了解，中國人群的男性遲發(fā)性性腺功能減退癥（LOH）篩查陽性率、雄激素水平低下率、臨床患病率在不同研究文獻里有不同報道，根據(jù)您的觀察，這方面的實際情況如何？在臨床上如何避免漏診和誤診的出現(xiàn)？

姜輝教授：畢竟這個疾病的研究和進展與國際相比有差別，我們還是要努力去推廣。ADAM 量表因為敏感性達到 80% 以上，可以對人群進行比較容易的篩查，但是它特異性低，只有 50%。而 AMS 量表敏感性低，但是特異性高，可以作為隨訪使用。調(diào)查顯示，我國雄激素缺乏的比例是 38% 左右，和國際上基本相似。但是在我們國家雄激素缺乏的病人就診率很低，因為很多人不知道這個疾病，就算知道也覺得無所謂，另外也存在就醫(yī)不方便、對疾病的危害認識不足等問題。隨著我們大家共同的努力、科技的進步、經(jīng)濟水平的改善，我相信會有越來越多的病人得到治療，從而改善生活質(zhì)量和提高幸福指數(shù)。

丁香園：相比其他學科，男科學比較少進入公眾視野。8 月 3 日是一年一度的男人節(jié)，請問姜教授對此有什么特別的寄語？

姜輝教授：我們國家對性健康的教育管得比國外嚴，媒體、雜志、報紙或多或少會提及這方面的健康教育，但是電視上談“性”就比較忌諱。實際上性是生活的一部分，古人云：“食色性也”，夫妻性生活和諧，家庭的和諧程度也會明顯提高。而性健康是人體整體健康的一部分，性健康會使身體健康提高 12%。所以我們的媒體、政府、醫(yī)生以及患者應該大大方方談這個問題，不要談性色變，越羞于談及，越不利于這個學科的發(fā)展。就像我們現(xiàn)在開展青少年性健康教育，因為很多孩子被性騷擾、被猥褻都不懂，所以我覺得這方面應該大力去宣傳。

男性在某種程度上比女性被關注得更少，女性一輩子去看病比男性多 30%，女性的壽命比男性長 6-8 歲，所以男性更應該關注自己。值此 8 月 3 日男人節(jié)，我提倡的口號是：關注男性健康，我們共同的責任。“我們”是指政府、媒體、醫(yī)務人員、百姓、藥廠等。大家的共同關注和推動會使男性健康逐漸走上正軌。

丁香園：好的，再次感謝姜教授接受我們的采訪！祝您工作順利！

編輯： 齊羅楊

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