心臟超聲顯示：射血分?jǐn)?shù)47%（↓），左室舒張末內(nèi)經(jīng)57mm（↑），有明顯節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常。

　　診斷：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（急性前壁心肌梗死，陳舊性心肌梗死）；2型糖尿?。魂惻f性腦梗死。

　　入院后治療：入院后心電圖ST段已回落，T波倒置，因此用藥物治療，包括雙聯(lián)抗血小板、ACEI（因心功能有降低）、利尿劑、β受體阻滯劑。入院后10天，行冠狀動(dòng)脈造影，發(fā)現(xiàn)曾放過支架的前降支近端又出現(xiàn)狹窄，右冠狀動(dòng)脈也有明顯狹窄，先解除前降支近端狹窄，術(shù)后2天患者出院。

　　出院后3天再次入院，急診心電圖（見下圖）顯示T波倒置未加深，甚至變淺，可見此次入院并非是心肌梗死或心肌缺血。

　　遂行心臟超聲，左心室舒張末內(nèi)徑59mm（較前的57mm增大），射血分?jǐn)?shù)44%（較前47%減?。?。監(jiān)測各項(xiàng)心肌酶正常，NT-proBNP是3746.58pg/ml（較出院時(shí)明顯增高），提示急性左心衰。

　　為何患者出院才3天，就發(fā)生急性左心衰？

　　? 首先，排除患者不是新發(fā)心肌梗死（心肌酶陰性）；

　　? 其次，排除感染（無此跡象）；

　　? 第三，入量過多？仔細(xì)詢問病史，患者表示出院后確實(shí)未嚴(yán)格控制出入量；

　　第四，有無過度勞累？患者常出門活動(dòng)，此次正是活動(dòng)后出現(xiàn)喘憋癥狀。

　　心梗后植入支架者，術(shù)后康復(fù)該注意什么？

　　急性心梗是心血管疾病的急危重癥，心梗的確屬于支架置入指征，但心梗后的恢復(fù)取決于梗塞相關(guān)血管開通時(shí)間、受累心肌的部位及面積。

　　急診PCI患者壞死心肌面積、數(shù)量少者可早期康復(fù)；若較大面積心梗，即使梗塞血管再通，康復(fù)期也會(huì)延長，尤其合并心功能不全時(shí)。

　　此患者此前入院就是再發(fā)心梗，心梗面積一定不小，且射血分?jǐn)?shù)也較低，臨床醫(yī)生在其術(shù)后康復(fù)中應(yīng)格外注意：

　　1. 住院期間

　　? 術(shù)后一周應(yīng)絕對(duì)臥床休息。

　　? 隨病情好轉(zhuǎn)后，可逐漸增加運(yùn)動(dòng)量：

　?、?先床邊坐位，雙腿下垂，以適應(yīng)回心血量改變；

　?、?緩慢過渡至進(jìn)行床上關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，床邊坐位關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng) → 再過渡到站立位→房內(nèi)慢走15米往返；

　?、?約10天后，中速行走22米往返。根據(jù)患者具體情況，恢復(fù)較好者可適當(dāng)增加活動(dòng)。

　　2. 出院早期

　　即出院后2-12周，患者要在密切監(jiān)護(hù)下逐漸增加活動(dòng)級(jí)別，并監(jiān)測心率和血壓。推薦患者進(jìn)行健身車運(yùn)動(dòng)（但目前多數(shù)家庭不具備），逐漸達(dá)到運(yùn)動(dòng)10-15分鐘/次，3-4次/周。此外，步行是輔助運(yùn)動(dòng)最佳方式。

　　不同患者根據(jù)情況要逐漸增加活動(dòng)量，如果心梗面積較大者，出院后6-7周實(shí)現(xiàn)上述運(yùn)動(dòng)量，甚至出院后12周完成。

　　3. 后期恢復(fù)

　　出院后6-12周開始，持續(xù)3-6個(gè)月，進(jìn)入正常生活。

　　患者可在監(jiān)護(hù)下鍛煉，從慢步行走過度至中速行走。心功能較好者，出院后6周，經(jīng)過慢步行走完全可進(jìn)行日?；顒?dòng)者，可進(jìn)入中速行走康復(fù)階段。但運(yùn)動(dòng)時(shí)間與頻率不宜增加太多（3-4次/周），持續(xù)至6個(gè)月時(shí)可恢復(fù)正常生活。同時(shí)要注意生活方式改善，如戒煙戒酒、不熬夜、控制血糖、營養(yǎng)均衡等。

　　總 結(jié)

　　急性心肌梗死是心臟疾病的急危重癥，尤其再?；颊卟∏楦鼑?yán)重，急診PCI是改善生存率、減少死亡的好辦法。

　　心臟康復(fù)對(duì)急性心肌梗死的恢復(fù)非常重要，不同結(jié)果的心肌梗死需不同的康復(fù)方法，過于積極的運(yùn)動(dòng)會(huì)增加心臟事件的發(fā)生。因此醫(yī)患正確有效的溝通非常重要，醫(yī)生指導(dǎo)時(shí)不能太模糊，最好量化活動(dòng)量。

　　專家介紹

譚琛

　　譚琛，醫(yī)學(xué)博士后、副主任醫(yī)師。原北京軍區(qū)總醫(yī)院心內(nèi)科心律失常組負(fù)責(zé)人，現(xiàn)任河北燕達(dá)醫(yī)院心內(nèi)二科主任。中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)青年委員學(xué)組成員，全軍心血管內(nèi)科委員會(huì)青年委員，北京市心電生理與起搏分會(huì)委員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)女電生理醫(yī)師聯(lián)盟委員，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)心律學(xué)專業(yè)委員會(huì)電生理女醫(yī)師工作委員會(huì)委員，《心電圖雜志》常務(wù)編委。

　　擅長心律失常藥物及非藥物治療，射頻消融治療快速性心律失常；植入心臟起搏器治療緩慢性心律失常及心力衰竭。近年在國內(nèi)率先使用心腔內(nèi)超聲導(dǎo)管輔助下射頻消融治療難治性乳頭肌室早、室速，取得理想效果，尤其擅長復(fù)雜心律失常的機(jī)制研究及三維標(biāo)測技術(shù)。

　　注：本文整理自首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院劉興鵬教授的演講，他同時(shí)是哈特瑞姆心臟醫(yī)生集團(tuán)聯(lián)合創(chuàng)始人之一。哈特瑞姆心臟醫(yī)生集團(tuán)是國內(nèi)心臟病領(lǐng)域第一支醫(yī)生集團(tuán)，也是目前國內(nèi)?？茖?shí)力最強(qiáng)的醫(yī)生集團(tuán)之一。集團(tuán)專家原創(chuàng)了很多心臟相關(guān)講座視頻，涵蓋心電圖，查房，典型病例，心血管病常用藥，心律故事等諸多熱門學(xué)習(xí)內(nèi)容，獲得許多同道的推薦與稱贊。現(xiàn)有的視頻專題包括：“鵬”然心動(dòng)|劉興鵬大夫心電圖時(shí)間；“田”言心語|田穎大夫心臟查房時(shí)間；“吉”言藥語|王吉云大夫心血管用藥時(shí)間；“施”展心法|施海峰大夫心律故事時(shí)間；暢“譚”心事|譚琛大夫典型病例時(shí)間；講“述”心聲|李述峰大夫心律答疑時(shí)間；“梅”式心經(jīng)|梅舉大夫心臟外科時(shí)間等，均在醫(yī)生站可觀看！

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　?。ā杜R床心電圖學(xué)》乃黃宛教授力作，它集先生智慧、學(xué)識(shí)、認(rèn)識(shí)論、方法學(xué)于一體，展示給讀者的既是一部圖文并茂的名著，也是一幅多姿多彩的畫卷。該書的一字一符，一文一墨理當(dāng)永遠(yuǎn)屬于黃宛教授。有鑒于此，續(xù)編者擬將原書名《臨床心電圖學(xué)》改為《黃宛臨床心電圖學(xué)》，借此，將先生對(duì)中國心電事業(yè)的貢獻(xiàn)永駐。把這個(gè)意見提請(qǐng)人民衛(wèi)生出版社考慮，經(jīng)出版社領(lǐng)導(dǎo)討論同意，批準(zhǔn)把書命名為《黃宛臨床心電圖學(xué)》第6版。）

（投稿郵箱：yxjxxg@yxj.org.cn，也可見下方圖片）

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