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心梗后置入支架=萬事大吉，那你就錯了！

來源：泰然健康網(wǎng) 時間：2024年12月17日 16:58

這是一個臨床常見的病例，但最終結(jié)局提示了我們在臨床中不可忽略術(shù)后康復(fù)。

　　講者 | 譚琛河北燕達醫(yī)院心內(nèi)科二科主任&哈特瑞姆心臟醫(yī)生集團

　　作者 | 光啊

　　來源 | 醫(yī)學(xué)界心血管頻道

　　病例簡介

　　主訴：老年男性，62歲，發(fā)作性胸痛8年，再發(fā)10小時入院。

　　既往史：患者8年前出現(xiàn)持續(xù)胸痛伴左肢體活動異常，診斷為“冠心病，急性腦梗死”，置入2枚支架。10小時前再次胸痛，當?shù)蒯t(yī)院心電圖示Ⅱ、Ⅲ、aVF、V2-V6異常Q波形成。

　　患者有2型糖尿病10年，血糖控制不佳；陳舊性腦梗死8年，左側(cè)肢體不利。

　　查體：T 36.5℃，血壓 129/84 mmHg，雙肺呼吸音清，雙肺未聞及細濕羅音。心界不大，心率103次/分，A2＞P2。各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，雙下肢不腫。

　　入院心電圖：Ⅱ、Ⅲ、aVF有Q波，V1-V6也有Q波，V1、V2 T波倒置較深，V3、V4 ST段稍有上抬，V4 T波也有倒置。

　　心梗五項（如下）：各指標均偏高。

　　血氣分析（如下）：PO2和SO2%偏低。

　　心臟超聲顯示：射血分數(shù)47%（↓），左室舒張末內(nèi)經(jīng)57mm（↑），有明顯節(jié)段性室壁運動異常。

　　診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（急性前壁心肌梗死，陳舊性心肌梗死）；2型糖尿?。魂惻f性腦梗死。

　　入院后治療：入院后心電圖ST段已回落，T波倒置，因此用藥物治療，包括雙聯(lián)抗血小板、ACEI（因心功能有降低）、利尿劑、β受體阻滯劑。入院后10天，行冠狀動脈造影，發(fā)現(xiàn)曾放過支架的前降支近端又出現(xiàn)狹窄，右冠狀動脈也有明顯狹窄，先解除前降支近端狹窄，術(shù)后2天患者出院。

　　出院后3天再次入院，急診心電圖（見下圖）顯示T波倒置未加深，甚至變淺，可見此次入院并非是心肌梗死或心肌缺血。

　　遂行心臟超聲，左心室舒張末內(nèi)徑59mm（較前的57mm增大），射血分數(shù)44%（較前47%減?。?。監(jiān)測各項心肌酶正常，NT-proBNP是3746.58pg/ml（較出院時明顯增高），提示急性左心衰。

　　為何患者出院才3天，就發(fā)生急性左心衰？

　　? 首先，排除患者不是新發(fā)心肌梗死（心肌酶陰性）；

　　? 其次，排除感染（無此跡象）；

　　? 第三，入量過多？仔細詢問病史，患者表示出院后確實未嚴格控制出入量；

　　第四，有無過度勞累？患者常出門活動，此次正是活動后出現(xiàn)喘憋癥狀。

　　心梗后植入支架者，術(shù)后康復(fù)該注意什么？

　　急性心梗是心血管疾病的急危重癥，心梗的確屬于支架置入指征，但心梗后的恢復(fù)取決于梗塞相關(guān)血管開通時間、受累心肌的部位及面積。

　　急診PCI患者壞死心肌面積、數(shù)量少者可早期康復(fù)；若較大面積心梗，即使梗塞血管再通，康復(fù)期也會延長，尤其合并心功能不全時。

　　此患者此前入院就是再發(fā)心梗，心梗面積一定不小，且射血分數(shù)也較低，臨床醫(yī)生在其術(shù)后康復(fù)中應(yīng)格外注意：

　　1. 住院期間

　　? 術(shù)后一周應(yīng)絕對臥床休息。

　　? 隨病情好轉(zhuǎn)后，可逐漸增加運動量：

　　① 先床邊坐位，雙腿下垂，以適應(yīng)回心血量改變；

　?、?緩慢過渡至進行床上關(guān)節(jié)運動，床邊坐位關(guān)節(jié)運動 → 再過渡到站立位→房內(nèi)慢走15米往返；

　?、?約10天后，中速行走22米往返。根據(jù)患者具體情況，恢復(fù)較好者可適當增加活動。

　　2. 出院早期

　　即出院后2-12周，患者要在密切監(jiān)護下逐漸增加活動級別，并監(jiān)測心率和血壓。推薦患者進行健身車運動（但目前多數(shù)家庭不具備），逐漸達到運動10-15分鐘/次，3-4次/周。此外，步行是輔助運動最佳方式。

　　不同患者根據(jù)情況要逐漸增加活動量，如果心梗面積較大者，出院后6-7周實現(xiàn)上述運動量，甚至出院后12周完成。

　　3. 后期恢復(fù)

　　出院后6-12周開始，持續(xù)3-6個月，進入正常生活。

　　患者可在監(jiān)護下鍛煉，從慢步行走過度至中速行走。心功能較好者，出院后6周，經(jīng)過慢步行走完全可進行日?；顒诱?，可進入中速行走康復(fù)階段。但運動時間與頻率不宜增加太多（3-4次/周），持續(xù)至6個月時可恢復(fù)正常生活。同時要注意生活方式改善，如戒煙戒酒、不熬夜、控制血糖、營養(yǎng)均衡等。

　　總結(jié)

　　急性心肌梗死是心臟疾病的急危重癥，尤其再?；颊卟∏楦鼑乐兀痹\PCI是改善生存率、減少死亡的好辦法。

　　心臟康復(fù)對急性心肌梗死的恢復(fù)非常重要，不同結(jié)果的心肌梗死需不同的康復(fù)方法，過于積極的運動會增加心臟事件的發(fā)生。因此醫(yī)患正確有效的溝通非常重要，醫(yī)生指導(dǎo)時不能太模糊，最好量化活動量。

　　專家介紹

譚琛

　　譚琛，醫(yī)學(xué)博士后、副主任醫(yī)師。原北京軍區(qū)總醫(yī)院心內(nèi)科心律失常組負責(zé)人，現(xiàn)任河北燕達醫(yī)院心內(nèi)二科主任。中華醫(yī)學(xué)會心電生理和起搏分會青年委員學(xué)組成員，全軍心血管內(nèi)科委員會青年委員，北京市心電生理與起搏分會委員，中華醫(yī)學(xué)會心電生理和起搏分會女電生理醫(yī)師聯(lián)盟委員，中國醫(yī)師協(xié)會心律學(xué)專業(yè)委員會電生理女醫(yī)師工作委員會委員，《心電圖雜志》常務(wù)編委。

　　擅長心律失常藥物及非藥物治療，射頻消融治療快速性心律失常；植入心臟起搏器治療緩慢性心律失常及心力衰竭。近年在國內(nèi)率先使用心腔內(nèi)超聲導(dǎo)管輔助下射頻消融治療難治性乳頭肌室早、室速，取得理想效果，尤其擅長復(fù)雜心律失常的機制研究及三維標測技術(shù)。

　　注：本文整理自首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院劉興鵬教授的演講，他同時是哈特瑞姆心臟醫(yī)生集團聯(lián)合創(chuàng)始人之一。哈特瑞姆心臟醫(yī)生集團是國內(nèi)心臟病領(lǐng)域第一支醫(yī)生集團，也是目前國內(nèi)?？茖嵙ψ顝姷尼t(yī)生集團之一。集團專家原創(chuàng)了很多心臟相關(guān)講座視頻，涵蓋心電圖，查房，典型病例，心血管病常用藥，心律故事等諸多熱門學(xué)習(xí)內(nèi)容，獲得許多同道的推薦與稱贊?，F(xiàn)有的視頻專題包括：“鵬”然心動|劉興鵬大夫心電圖時間；“田”言心語|田穎大夫心臟查房時間；“吉”言藥語|王吉云大夫心血管用藥時間；“施”展心法|施海峰大夫心律故事時間；暢“譚”心事|譚琛大夫典型病例時間；講“述”心聲|李述峰大夫心律答疑時間；“梅”式心經(jīng)|梅舉大夫心臟外科時間等，均在醫(yī)生站可觀看！

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（投稿郵箱：yxjxxg@yxj.org.cn，也可見下方圖片）

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