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胃癱的診斷及中西醫(yī)治療

來(lái)源：泰然健康網(wǎng) 時(shí)間：2024年12月18日 06:42

核心提示：　　胃癱是一組以胃潴留為主要臨床表現(xiàn)的綜合征，其病理生理表現(xiàn)是各種原因?qū)е挛竸?dòng)力的下降，是腹部手術(shù)特別是胃部手術(shù)及糖尿病的并發(fā)癥，常持續(xù)1個(gè)月以上，臨床處理比較棘手，增加了患者的痛苦。因此增強(qiáng)臨床醫(yī)生對(duì)胃癱的認(rèn)識(shí)，采取正確合理的治療方法，具有重要的臨床意義。＜br＞＜br＞

　　胃癱是一組以胃潴留為主要臨床表現(xiàn)的綜合征，其病理生理表現(xiàn)是各種原因?qū)е挛竸?dòng)力的下降，是腹部手術(shù)特別是胃部手術(shù)及糖尿病的并發(fā)癥，常持續(xù)1個(gè)月以上，臨床處理比較棘手，增加了患者的痛苦。因此增強(qiáng)臨床醫(yī)生對(duì)胃癱的認(rèn)識(shí)，采取正確合理的治療方法，具有重要的臨床意義。

　　1　病因及發(fā)病機(jī)制　　胃癱的發(fā)病機(jī)制并不十分清楚，考慮與以下幾方面因素有關(guān)。

　　1.1迷走神經(jīng)切斷術(shù)　胃癱的發(fā)生直接與胃部手術(shù)的方式和次數(shù)有關(guān)。迷走神經(jīng)干切斷和胃竇切除術(shù)后胃癱的發(fā)病率為26%;高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)則為5%。

　　提示胃癱的發(fā)生與胃失去神經(jīng)支配有關(guān)。迷走神經(jīng)切斷后，使近端胃迷走神經(jīng)控制功能喪失，擔(dān)負(fù)胃底松弛和容納的后期緊張性收縮功能紊亂，導(dǎo)致液體排空加快。

　　而在遠(yuǎn)端胃，由于切斷迷走神經(jīng)干，使胃竇部研磨食糜的蠕動(dòng)性收縮功能減弱，引起固體食物排空延遲。當(dāng)迷走神經(jīng)干切斷時(shí)，引起小腸促動(dòng)力激素分泌減少和異位起搏點(diǎn)抑制缺失。使胃竇壓力波和十二指腸波分離，回推、分解食物成小顆粒能力減弱。

　　由于波的延續(xù)性紊亂。導(dǎo)致胃內(nèi)固體食物滯留相延長(zhǎng)和排空延遲。此外，據(jù)研究顯示：畢Ⅱ式吻合所致胃癱發(fā)生率高于畢Ⅰ式，其原因可能是畢Ⅰ式吻合更符合生理狀態(tài)，胃腸運(yùn)動(dòng)更協(xié)調(diào)。另外，端端吻合較端側(cè)吻合可使胃腸動(dòng)力恢復(fù)更快也是因素之一。DiVita等研究表明。

　　在行胃腸吻合數(shù)年后，畢Ⅱ式吻合患者的胃蠕動(dòng)呈痙攣性，且不協(xié)調(diào)，而畢Ⅰ式吻合的患者胃蠕動(dòng)則協(xié)調(diào)有效。術(shù)前流出道梗阻患者的術(shù)后胃癱發(fā)生率較高，其確切機(jī)制尚不清楚，可能與胃壁水腫有關(guān)。

　　1.2Cajal間質(zhì)細(xì)胞　Cajal間質(zhì)細(xì)胞(intersitital-cellofCaiaI，ICC)作為胃電活動(dòng)的起搏細(xì)胞和介導(dǎo)神經(jīng)肌肉運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)細(xì)胞，起著調(diào)控胃腸道動(dòng)力的作用：在術(shù)后胃癱患者中，發(fā)現(xiàn)ICC數(shù)量減少和結(jié)構(gòu)萎縮、信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)功能下降。部分學(xué)者認(rèn)為，在行胃切除術(shù)同時(shí)切除胃大彎側(cè)的胃電起搏點(diǎn)可能也與術(shù)后胃癱的發(fā)生有關(guān)。

　　1.3術(shù)后自主神經(jīng)系統(tǒng)改變　術(shù)后胃癱發(fā)生與術(shù)后激活抑制性交感神經(jīng)反射系統(tǒng)、使胃腸交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)有關(guān)。激活的交感神經(jīng)纖維不僅可通過(guò)抑制胃腸神經(jīng)叢的興奮神經(jīng)元抑制胃動(dòng)力，還可以通過(guò)抑制交感神經(jīng)末梢釋放的兒茶酚胺，直接與胃平滑肌細(xì)胞膜上的α、β受體結(jié)合，抑制胃平滑肌細(xì)胞收縮。

　　1.4糖尿病　糖尿病患者中有臨床癥狀的胃癱患者約占10%，其主要發(fā)病機(jī)制有以下理論。

　　1.4.1血糖增高可使胃的移行性復(fù)合運(yùn)動(dòng)Ⅲ相缺乏　胃竇收縮振幅、頻率降低，幽門(mén)收縮，胃電節(jié)律紊亂，使胃排空延遲，而且其程度與血糖升高的程度有關(guān)。

　　1.4.2自主神經(jīng)病變　糖尿病胃癱患者的內(nèi)臟神經(jīng)軸突發(fā)生節(jié)段性脫髓鞘病變。神經(jīng)節(jié)超微結(jié)構(gòu)顯示非特異性樹(shù)突腫脹。伴有自主神經(jīng)病變的糖尿病患者的胃排空延遲發(fā)生率明顯高于不伴有自主神經(jīng)病變的糖尿病患者。

　　1.5反射性腸麻瘋　腹部手術(shù)多是較大手術(shù)，術(shù)中內(nèi)臟的暴露、對(duì)胃腸道及系膜的牽拉損傷等都不同程度地刺激了腹腔神經(jīng)叢，使交感神經(jīng)過(guò)度興奮而抑制胃十二指腸的運(yùn)動(dòng)。手術(shù)時(shí)間的長(zhǎng)短、手術(shù)的類(lèi)型及手術(shù)創(chuàng)傷大小對(duì)胃腸道功能恢復(fù)的影響不同。

　　另外，精神因素、營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥、水電解質(zhì)失衡、飲食改變及變態(tài)反應(yīng)等因素易發(fā)生胃張力減退，運(yùn)動(dòng)減弱。

　　2　診斷　　關(guān)于胃癱的診斷目前還有很多爭(zhēng)論，尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，目前多采用的診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)病史。(2)經(jīng)一項(xiàng)或多項(xiàng)檢查提示無(wú)胃流出道機(jī)械性梗阻，但有胃潴留。(3)胃引流量每天>800ml，且持續(xù)>10d。(4)無(wú)明顯水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。(5)無(wú)應(yīng)用影響平滑肌收縮的藥物史。

　　以下檢查可進(jìn)一步明確或排除胃流出道機(jī)械性梗阻。

　　2.1胃鏡檢查　術(shù)后發(fā)生急性胃癱的患者可見(jiàn)殘胃無(wú)蠕動(dòng)波、吻合口慢性炎癥，有時(shí)可見(jiàn)吻合口水腫，但胃鏡能通過(guò)吻合口。

　　2.2X線檢查　也是臨床上廣泛應(yīng)用的一種方法?？诜蚪?jīng)胃管內(nèi)注入30%泛影葡胺，然后在X線下動(dòng)態(tài)觀察胃蠕動(dòng)及排空情況?；颊弑憩F(xiàn)為胃蠕動(dòng)欠佳或無(wú)蠕動(dòng)，胃內(nèi)造影劑殘留多。有明顯排空延遲征象。

　　2.3核素標(biāo)記餐胃排空測(cè)定　通過(guò)雙核素標(biāo)記餐可以同時(shí)測(cè)定固相和液相胃排空。核素胃排空測(cè)定方法簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)，可定量和重復(fù)測(cè)定，因此，被認(rèn)為是測(cè)定胃排空的最佳方法。該方法不僅適用于全胃排空的檢測(cè)，也同樣適用于術(shù)后殘胃排空的檢測(cè)。

　　2.4胃電圖檢查　由于胃的運(yùn)動(dòng)受胃電控制，因此也可進(jìn)行胃電圖(electrogastrography，EGG)檢查。但由于目前使用的EGG受呼吸及心電的干擾太多。故其臨床診斷價(jià)值還難以確定。

　　2.5其他　測(cè)定胃排空的其他方法還有胃腸壓力監(jiān)測(cè)、磁共振檢測(cè)、CO2呼氣試驗(yàn)、超聲方法等。

　　3　治療　　胃癱治療以保守治療為主，主要采用禁食、胃腸減壓、營(yíng)養(yǎng)支持、維持水電解質(zhì)平衡，避免使用鎮(zhèn)靜劑和抗膽堿藥，此外還可應(yīng)用藥物、針灸、中藥等綜合治療。其中，營(yíng)養(yǎng)支持是關(guān)鍵。胃癱發(fā)生后，通常小腸和結(jié)、直腸的功能不受影響，所以可進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，但要注意營(yíng)養(yǎng)制劑的配方，過(guò)高的脂肪制劑會(huì)延緩胃癱的恢復(fù)，必要時(shí)可行腸外營(yíng)養(yǎng)。

　　3.1藥物治療　主要采用促進(jìn)胃腸動(dòng)力的藥物。

　　3.1.1多巴胺受體阻斷劑　如甲氧氯普胺和多潘立酮(嗎丁啉)，兩者均屬多巴胺D2受體阻斷劑。多潘立酮可選擇性的拮抗周?chē)远喟桶稤2受體，加速胃的運(yùn)動(dòng)和協(xié)調(diào)胃十二指腸的運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)胃內(nèi)食物排空，療效約為22%：甲氧氯普胺是臨床上最早使用的胃腸動(dòng)力促進(jìn)劑，兼有中樞和外周雙重作用，故應(yīng)警惕其錐體外系癥狀，療效約為18%。

　　3.1.2呱啶苯酰胺衍生物　代表藥物為西沙比利，這是一種5-HT4受體激動(dòng)劑。能增加肌間神經(jīng)叢節(jié)后神經(jīng)末梢乙酰膽堿生理性釋放，加快胃腸運(yùn)動(dòng)?？墒辜s40%的患者緩解癥狀。近年報(bào)道一種新型的胃腸動(dòng)力促進(jìn)劑普卡比利(prucalopfide)也屬5-HT4受體激動(dòng)劑，具促進(jìn)胃腸動(dòng)力和結(jié)腸轉(zhuǎn)運(yùn)的雙重作用。

　　3.1.3大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素　主要為紅霉素及其衍生物，其對(duì)胃腸動(dòng)力的影響越來(lái)越受到重視。紅霉素治療劑量為3～5mg/kg，溶于5%葡萄糖100ml中，以5ml/min的速度靜脈點(diǎn)滴，2次/d，連續(xù)5d，具快速糾正紊亂的胃電節(jié)律和改善胃排空的功能。有報(bào)道，聯(lián)合應(yīng)用以上藥物。如西沙比利與甲氧氯普胺聯(lián)用，西沙比利與多潘立酮聯(lián)用等，能更有效的改善胃癱癥狀，縮短住院時(shí)間。

　　3.2胃電起搏(gastricelectricstimulation，GES)GES是近年開(kāi)展的治療胃癱的一種新方法，其原理是通　　過(guò)外科手術(shù)或超聲內(nèi)鏡將起搏裝置植于胃壁肌層，用外源性電刺激使胃的慢波頻率恢復(fù)正常。研究發(fā)現(xiàn)，外源性電刺激頻率、強(qiáng)度不同，其治療效果也不同。低頻(接近或稍高于胃慢波頻率)高能電刺激不僅可以恢復(fù)慢波。

　　還可改善胃排空，緩解癥狀;高頻(至少4倍于慢波頻率)低能的電刺激改善惡心、嘔吐等癥狀效果明顯，對(duì)胃排空作用有限。

　　3.3控制血糖　患有糖尿病的病人應(yīng)盡量將血糖控制在正常范圍內(nèi)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

　　3.4靜脈高營(yíng)養(yǎng)　因病人不能進(jìn)食，機(jī)體處于負(fù)氮平衡，因此可采用深靜脈留置導(dǎo)管，給予(3L/袋)靜脈高營(yíng)養(yǎng)。保證供給機(jī)體蛋白質(zhì)、脂肪、微量元素、復(fù)方氨基酸、各種維生素及電解質(zhì)。同時(shí)做好深靜脈留置導(dǎo)管的護(hù)理。

　　3.5腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)　腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)支持能促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，是治療胃癱的有效措施?？蓪I(yíng)養(yǎng)管放入空腸內(nèi)，輸注營(yíng)養(yǎng)液時(shí)，溫度25～30℃，濃度由低到高，量由少到多，速度由慢到快，并注意在增加量后再增加濃度，開(kāi)始速度60ml/h，以后增加至80ml/h，3～5d增加至100ml/h，1周時(shí)增加至病人所需營(yíng)養(yǎng)量，同時(shí)觀察病人有無(wú)腹痛、腹瀉等癥狀。輸注期間每天用溫開(kāi)水沖洗管道1次，防止輸注管堵塞。

　　近年來(lái)的研究證明，EN有助于維持腸粘膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能的完整性，支持腸粘膜屏障。其作用機(jī)制包括：(1)維持腸粘膜細(xì)胞間連接和絨毛高度，保持粘膜的機(jī)械屏障。(2)維持腸道原籍細(xì)菌的正常生長(zhǎng)，保持粘膜的生物屏障。

　　(3)有助于腸道細(xì)胞正常分泌免疫球蛋白A，保持粘膜的免疫屏障。(4)刺激消化液和胃腸道激素的分泌，促進(jìn)膽囊收縮、胃腸蠕動(dòng)，增加內(nèi)臟血流，使代謝更符合生理過(guò)程，減少了肝、膽并發(fā)癥的發(fā)生率。尤其是危重狀態(tài)下代謝受損，全腸外營(yíng)養(yǎng)易使代謝偏離生理過(guò)程，使代謝并發(fā)癥發(fā)生率增加，此時(shí)EN顯得尤為重要。

　　3.6中藥治療　胃癱屬于中醫(yī)“痞滿(mǎn)”、“嘔吐”的范疇。中醫(yī)認(rèn)為其病在胃，與肝脾密切相關(guān)，肝喜條達(dá)，主疏泄;脾主運(yùn)化、升清;胃主受納、降濁，三者功能協(xié)調(diào)統(tǒng)一，是胃腸道內(nèi)容物順利推進(jìn)的動(dòng)力機(jī)制，若肝失疏泄、肝胃不和、氣機(jī)郁滯，或脾胃虛弱、升降無(wú)力、運(yùn)化失常，就會(huì)造成胃腸排空功能紊亂，則上腹脹、上腹痛、噯氣、納差、惡心嘔吐、反酸等諸癥從生，正如葉天士云：“肝為起病之源。胃為傳病之所”。

　　治療上要疏肝解郁、健脾益胃、行氣止痛、消痞導(dǎo)滯，使肝氣舒、脾氣升、胃氣降、積滯消、痞氣去，則痛可止，諸癥除。

　　3.6.1和解治嘔　少陽(yáng)為樞屬膽，稟風(fēng)木而內(nèi)寄相火，邪犯少陽(yáng)。樞機(jī)不利，木火內(nèi)郁，橫逆犯胃，導(dǎo)致胃氣不降，故見(jiàn)“往來(lái)寒熱，胸脅寒，默默不欲飲食，必?zé)┫矅I”，“口苦、咽干、目?！被颉皣I而發(fā)熱”等癥。用小柴胡湯和解少陽(yáng)，使“上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濺然汗出而解?！?/p>

　　3.6.2清熱瀉火治嘔　火熱內(nèi)盛。壅滯胃腸，腑氣不通，氣逆于上。嘔吐為其主要見(jiàn)癥，當(dāng)用大黃甘草湯，瀉熱通便，直折火勢(shì)，則嘔吐自止，如《金匱要略》“食己即吐者，大黃甘草湯主之”即是其例：邪熱內(nèi)擾胸膈。干犯胃腑。因胸膈與胃一膜之隔。

　　有經(jīng)脈相通，相互影響，出現(xiàn)“心煩懊憹”而“嘔吐”者，用梔子生姜豉湯，清宣郁熱兼以止嘔;少陽(yáng)陽(yáng)明合病，火燥相合，壅閉少陽(yáng)陽(yáng)明之腑，出現(xiàn)“嘔不止。

　　心下急，郁郁微煩”等癥，則用大柴胡湯和解少陽(yáng)兼通陽(yáng)明里實(shí)：少陽(yáng)木火過(guò)旺，乘土犯胃，導(dǎo)致胃氣上逆出現(xiàn)不下利，但嘔吐者，用黃芩加半夏生姜湯，清里熱為主，兼以降逆止嘔。

　　3.6.3溫陽(yáng)治嘔　本法適用于陽(yáng)氣不足。陰寒犯胃之證。若陽(yáng)虛胃寒不甚，出現(xiàn)“朝食暮吐，暮食朝吐”者，用大半夏湯溫胃止嘔;陽(yáng)虛胃寒較甚，濁邪凝滯于胃或肝寒犯胃，導(dǎo)致胃氣上逆，出現(xiàn)“食谷欲吐”或“干嘔、吐涎沫、頭痛”或“嘔而胸滿(mǎn)”等癥，治以溫胃暖肝、降逆補(bǔ)虛的吳茱萸湯;脾胃陽(yáng)虛，寒濕中阻出現(xiàn)“腹?jié)M而吐，食不下。

　　自利益甚。時(shí)腹自痛”等癥，治以理中湯溫中散寒，健脾燥濕;脾虛及腎，腎陽(yáng)大衰，陰寒內(nèi)盛，逼迫虛陽(yáng)浮越于外，出現(xiàn)“嘔而脈弱，小便復(fù)利，身有微熱，四肢厥逆”等癥，治以四逆湯急救回陽(yáng)。

　　3.6.4化飲治嘔　寒飲停胃，出現(xiàn)嘔吐清水、口不渴、心下痞滿(mǎn)者，可用小半夏湯溫胃散飲，降逆止嘔;水停胃脘較甚，阻礙脾的運(yùn)化，出現(xiàn)口渴飲水與嘔吐交替出現(xiàn)，是因所飲之水不能化氣上承，故飲水越多則水停愈甚。所以嘔吐、口渴終不能止，治用茯苓澤瀉湯或五苓散以通陽(yáng)化氣利水：胃寒較甚，痰飲凝聚，漸致干嘔、吐逆、吐涎沫等癥，則不能散寒為主，應(yīng)重用溫胃散寒之法，用半夏干姜散主之。

　　3.6.5寒溫并投　脾胃同居中焦，胃屬陽(yáng)土，脾屬陰土。胃主燥，以降為順;脾主濕，以升為常。正常生理情況下，二者相互為用，燥濕相繼，寒溫協(xié)調(diào)，升降正常。若寒溫失調(diào)則易出現(xiàn)中焦寒熱等錯(cuò)雜的病情。

　　如出現(xiàn)“嘔而腸鳴心下痞”證，治用半夏瀉心湯，辛開(kāi)苦降，降逆消痞;或又見(jiàn)“干噯食臭”，則用生姜瀉心湯以加強(qiáng)宣散水氣之力：或在此基礎(chǔ)上更見(jiàn)痞利俱甚，則用甘草瀉心湯以加強(qiáng)健脾補(bǔ)虛之功。若屬上熱下寒，寒熱互相阻隔出現(xiàn)“食入口即吐、下利”等癥。可用清上溫下的干姜黃芩黃連人參湯治療。

　　3.7針灸　取穴：雙側(cè)內(nèi)關(guān)、足三里、上巨虛、公孫。操作：內(nèi)關(guān)、公孫針用捻轉(zhuǎn)瀉法，中強(qiáng)度刺激，以病人能耐受為度;足三里、上巨虛針用平補(bǔ)平瀉，留針30min，每日1次。

　　取穴足三里為胃經(jīng)合穴、胃下合穴，具有調(diào)理脾胃，理氣活血、扶正培元之功效，“胃病者，腹脹，胃脘當(dāng)心而痛，上肢兩脅膈咽不通，食欲不下，取之三里”(《靈樞·邪氣臟腑病形篇》)。上巨虛為大腸下合穴。有調(diào)中和胃，通腸化滯之功，可治療胃病、腸病及胃腸同病?，F(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)足三里、上巨虛穴對(duì)胃腸功能有調(diào)整作用，可使胃蠕動(dòng)增強(qiáng)。

　　內(nèi)關(guān)穴具有理氣和中之效，聯(lián)絡(luò)上、中、下三焦，可調(diào)整三焦平衡，是治療三焦病癥的一大要穴，臨床上常用于治療嘔吐等癥。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)針刺內(nèi)關(guān)穴對(duì)胃腸功能有調(diào)整作用，對(duì)胃酸分泌有抑制作用，對(duì)腸的運(yùn)動(dòng)有調(diào)整作用。公孫穴是足太陰脾經(jīng)之絡(luò)穴，聯(lián)絡(luò)足陽(yáng)明胃經(jīng)，通于沖脈，具有理氣健脾、和胃降逆、調(diào)暢氣機(jī)的作用。

　　針刺公孫穴對(duì)胃和小腸的運(yùn)動(dòng)有明顯的調(diào)整作用，公孫穴與內(nèi)關(guān)相配，主治心、腦、胃疾患，起到協(xié)同增效作用。　　總之，胃癱的病因和發(fā)病機(jī)制還不十分明確，很多學(xué)者認(rèn)為胃癱是一種多因素所致的疾病，需采用多種方法聯(lián)合治療。

（實(shí)習(xí)編輯：張麗娟）

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