一、概述
運(yùn)動(dòng)想象療法(mental practice，mental imagery)是指為了提高運(yùn)動(dòng)功能而進(jìn)行的反復(fù)運(yùn)動(dòng)想象，沒有任何運(yùn)動(dòng)輸出，根據(jù)運(yùn)動(dòng)記憶在大腦中激活某一活動(dòng)的特定區(qū)域，從而達(dá)到提高運(yùn)動(dòng)功能的目的。
早在20世紀(jì)30年代，學(xué)者就發(fā)現(xiàn)想象做某一種動(dòng)作可以提高簡(jiǎn)單運(yùn)動(dòng)的功能水平。以后的研究將運(yùn)動(dòng)想象運(yùn)用到體育心理學(xué)領(lǐng)域中。在體育領(lǐng)域，運(yùn)動(dòng)想象療法的主要目的是提高特異的運(yùn)動(dòng)技能。研究者常常將研究對(duì)象分為3組或4組：對(duì)照組無任何治療；至少2個(gè)觀察組(一組接受運(yùn)動(dòng)想象療法，一組進(jìn)行軀體運(yùn)動(dòng))；還可以加接受運(yùn)動(dòng)想象療法與軀體運(yùn)動(dòng)相結(jié)合的一個(gè)觀察組。brouzivne等研究了運(yùn)動(dòng)想象加軀體練習(xí)對(duì)高爾夫新手擊球技術(shù)的影響。他們將大學(xué)體育系的23名志愿者(高爾夫新手)分為3組，第1組為軀體練習(xí) (physical practice)加運(yùn)動(dòng)想象，第2組為單純軀體練習(xí)，第3組從事其它體育活動(dòng)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，第1組學(xué)生的擊球技術(shù)比第2 組要好，提示運(yùn)動(dòng)想象可使初學(xué)者獲得新技能。由此可以看出，運(yùn)動(dòng)想象療法已經(jīng)有半個(gè)多世紀(jì)的歷史，但主要是用于體育心理學(xué)領(lǐng)域。河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院康復(fù)中心華東
在1950年hossack提出心理意象(mental imagery)的概念，即在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的參與下，在感官?zèng)]有受到相應(yīng)的刺激時(shí)，產(chǎn)生了一種類似感受器受刺激所產(chǎn)生的反應(yīng)(體驗(yàn))。心理意象也稱想象或心靈呈像，往往是以往意識(shí)經(jīng)驗(yàn)的一種重塑，而且有一定的可預(yù)見性，在記憶、動(dòng)機(jī)中占有重要的位置。在視空間推理及發(fā)明創(chuàng)造中，也占有很大的比重。運(yùn)動(dòng)想象以后被提出，但沒有很明確的定義。decety認(rèn)為運(yùn)動(dòng)想象是一種代表特殊的運(yùn)動(dòng)功能狀態(tài) ，這種狀態(tài)在工作記憶中內(nèi)在再激活而沒有任何明顯的運(yùn)動(dòng)輸出，并且遵循中樞運(yùn)動(dòng)控制的原則。也有人認(rèn)為運(yùn)動(dòng)想象(motor imagery，mentalpractice mental training)指運(yùn)動(dòng)活動(dòng)在內(nèi)心(cognitively)反復(fù)地模擬、排練，而不伴有明顯的身體活動(dòng)。
有報(bào)道認(rèn)為“運(yùn)動(dòng)想象”和身體鍛煉相結(jié)合具有改善肌力、耐力和活動(dòng)的精確性，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)或新技巧的學(xué)習(xí)，提高老年婦女的平衡能力，矯治異常脊柱彎曲患者的姿勢(shì)，增強(qiáng)活動(dòng)能力等作用。20世紀(jì)80年代末、90年代初運(yùn)動(dòng)想象技術(shù)開始逐漸應(yīng)用于功能訓(xùn)練。近年來的研究發(fā)現(xiàn)“運(yùn)動(dòng)想象”還可改善腦卒中偏癱患者的運(yùn)動(dòng)功能，可作為激活運(yùn)動(dòng)網(wǎng)絡(luò)的一種手段，作為“另辟蹊徑”的治療方法，適用于腦卒中的任何階段，同時(shí)這種療法不依賴于患者的殘存功能，又與患者的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)密切相關(guān)。
然而腦損傷可影響正常運(yùn)動(dòng)想象的進(jìn)行。對(duì)腦卒中患者，病變部位會(huì)影響運(yùn)動(dòng)想象療法的兩個(gè)因素，即精確性和及時(shí)性。例如，頂葉具有產(chǎn)生和保留運(yùn)動(dòng)模式的功能，頂葉損傷的患者實(shí)施運(yùn)動(dòng)想象療法的精確性會(huì)受到影；干擾初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)(the primary motor cortex)的功能會(huì)延長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)想象的反應(yīng)時(shí)間；頂葉或額葉損害也會(huì)影響運(yùn)動(dòng)想象的精確性和及時(shí)性。腦卒中后患者仍具備一定的運(yùn)動(dòng)想象能力，但精確性和及時(shí)性都受到了影響，即混亂運(yùn)動(dòng)想象 (chaotic motor imagery)，表現(xiàn)為不能夠進(jìn)行精確的運(yùn)動(dòng)想象?；蛘呖梢赃M(jìn)行精確的運(yùn)動(dòng)想象而不能在時(shí)間上配合。
二、作用機(jī)制的理論研究
盡管一些研究發(fā)現(xiàn)實(shí)際運(yùn)動(dòng)和“運(yùn)動(dòng)想象”時(shí)出現(xiàn)功能活動(dòng)區(qū)的重疊，但兩者有各自的優(yōu)勢(shì)功能活動(dòng)區(qū)。目前公認(rèn)的“運(yùn)動(dòng)想象”療法改善運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)的最有力的解釋依舊是心理神經(jīng)肌肉理論(psychoneuromuscular theory，pm 理論)pm理論是基于個(gè)體中樞神經(jīng)系統(tǒng)已儲(chǔ)存了進(jìn)行運(yùn)動(dòng)的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃或“流程圖”(schema)這一概念，假定在實(shí)際活動(dòng)時(shí)所涉及的運(yùn)動(dòng)“流程圖”，在“運(yùn)動(dòng)想象”過程中可被強(qiáng)化和完善，因?yàn)橄胂笊婕芭c實(shí)際運(yùn)動(dòng)同樣的運(yùn)動(dòng)“流程圖”。想象通過改善運(yùn)動(dòng)技巧形成過程中的協(xié)調(diào)模式，并給予肌肉額外的技能練習(xí)機(jī)會(huì)而有助于學(xué)會(huì)或完成活動(dòng)。
腦損傷患者盡管存在身體功能障礙，但運(yùn)動(dòng)“流程圖”可能仍保存完整或部分存在。任何隨意運(yùn)動(dòng)，總是在腦內(nèi)先有運(yùn)動(dòng)意念，然后才有興奮沖動(dòng)傳出直至出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)。腦卒中不全偏癱肢體在運(yùn)動(dòng)時(shí)也總是先有運(yùn)動(dòng)意念，然后才有肌肉收縮和肢體運(yùn)動(dòng)，康復(fù)的作用之一是反復(fù)強(qiáng)化這一從大腦至肌群的正常運(yùn)動(dòng)模式，運(yùn)動(dòng)意念更能有效地促進(jìn)這一正常運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路的強(qiáng)化。早期應(yīng)用運(yùn)動(dòng)想象可以增強(qiáng)感覺信息的輸入，促進(jìn)潛伏通路和休眠突觸的活化，加速缺血半暗帶的再灌注及腦血流的改善，降低神經(jīng)功能的損害程度，配合其他治療，可提高康復(fù)治療效果，降低腦卒中的致殘程度。對(duì)于完全癱瘓的患者，通過運(yùn)動(dòng)想象，可促使受損運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)路的修復(fù)或重建，這也支持中樞神經(jīng)損傷后有部分休眠狀態(tài)的突觸能蘇醒并起到代償作用，其閾值隨頻繁的使用而降低的理論。較之被動(dòng)活動(dòng)肢體，運(yùn)動(dòng)想象可能更符合正常由大腦到肢體的興奮傳導(dǎo)模式，從而更能有效地促進(jìn)正常運(yùn)動(dòng)反射弧的形成。
三、運(yùn)動(dòng)想象療法的臨床研究發(fā)現(xiàn)及現(xiàn)狀
一）運(yùn)動(dòng)想象療法在健康人中的應(yīng)用
近幾年神經(jīng)科學(xué)方法的研究表明，運(yùn)動(dòng)想象療法激活的腦部區(qū)域與實(shí)際進(jìn)行同一運(yùn)動(dòng)所激活的區(qū)域類似。lafleur等對(duì)19例健康人進(jìn)行左側(cè)踝關(guān)節(jié)背屈和跖屈的運(yùn)動(dòng)想象與實(shí)際運(yùn)動(dòng)的對(duì)比研究，通過正電子發(fā)射斷層掃描 (positron emission tomography，pet)觀察腦部代謝活動(dòng)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)進(jìn)行實(shí)際運(yùn)動(dòng)早期，主要激活雙側(cè)運(yùn)動(dòng)前區(qū)背側(cè)皮質(zhì)、小腦及左側(cè)頂下小葉；練習(xí)1 h后主要激活雙側(cè)額葉眶面皮質(zhì)內(nèi)側(cè)及紋狀體，進(jìn)行運(yùn)動(dòng)想象時(shí)激活區(qū)域類似。porro等采用功能磁共振成像(functional magnetic resonance imaging，fmri)技術(shù)進(jìn)行的研究發(fā)現(xiàn)，想象拇指與手指的對(duì)指運(yùn)動(dòng)激活初級(jí)運(yùn)動(dòng)區(qū)(m1)的程度較單純視覺想象要高，但低 于實(shí)際對(duì)指運(yùn)動(dòng)。該研究還發(fā)現(xiàn)，想象對(duì)指運(yùn)動(dòng)也可以激活初級(jí)感覺皮質(zhì) (s1)，但激活程度低于單純視覺想象。
gerardin等采用fmri研究發(fā)現(xiàn)，同休息狀態(tài)相比，想象手指運(yùn)動(dòng)與實(shí)際手指運(yùn)動(dòng)都可以激活雙側(cè)運(yùn)動(dòng)前區(qū)及頂葉、基底核、小腦。與實(shí)際手指運(yùn)動(dòng)相比，想象手指運(yùn)動(dòng)更多激活雙側(cè)運(yùn)動(dòng)前區(qū)、額葉前區(qū)、輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)(supplementary motor area)、同側(cè)頂葉后區(qū)及尾狀核。他們認(rèn)為，與實(shí)際運(yùn)動(dòng)相比，運(yùn)動(dòng)想象更多激活額葉前部及頂葉后部。
運(yùn)動(dòng)想象與實(shí)際運(yùn)動(dòng)一樣可以使皮質(zhì)代表區(qū)發(fā)生變化。 由于二者在激活皮質(zhì)區(qū)域及神經(jīng)生理的相似性，因此運(yùn)動(dòng)想象可以影響實(shí)際運(yùn)動(dòng)。對(duì)健康人群的研究表明，運(yùn)動(dòng)想象可以增加肌力及改善執(zhí)行能力。一項(xiàng)薈萃分析顯示，運(yùn)動(dòng)想象可以改善運(yùn)動(dòng)技巧，其改善程度與作業(yè)類型、以前經(jīng)驗(yàn)及訓(xùn)練時(shí)間有關(guān)。
二）運(yùn)動(dòng)想象療法在腦卒中康復(fù)中的應(yīng)用
自20世紀(jì)90年代開始，根據(jù)神經(jīng)影像學(xué)的研究結(jié)果，運(yùn)動(dòng)想象療法開始應(yīng)用于腦卒中患者，近幾年已經(jīng)成為腦卒中康復(fù)治療的研究熱點(diǎn)。
stevens等 研究了想象腕部運(yùn)動(dòng)及功能活動(dòng)對(duì)2例腦卒中偏癱恢復(fù)期患者的療效，他們 讓患者想象腕部伸展、前臂旋前及旋后運(yùn)動(dòng)，采用內(nèi)有鏡子的盒子 (mirror box apparatus)進(jìn) 行及物與操作物體功能活動(dòng)的想象刺激。每周治療3次，每次治療1 h，共治療4周，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，通過運(yùn)動(dòng)想象療法治療后患者fugl?meyer上肢評(píng)分提高、關(guān)節(jié)活動(dòng)度改善及作業(yè)時(shí) 間縮短，治療后3個(gè)月隨訪仍顯示有療效。page等等采用隨機(jī)雙盲對(duì)照方法研究了運(yùn)動(dòng)想象療法的療效，32例慢性腦卒中伴中度偏癱患者每周接受2次、每次30 min、共6周的訓(xùn)練，訓(xùn)練內(nèi)容側(cè)重于日常生活活動(dòng)(adl)，將32例患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，觀察組接受軀體訓(xùn)練后進(jìn)行30 min的運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練，對(duì)照組接受與觀察組相同的軀體訓(xùn)練后放松 30min等。采用上肢運(yùn)動(dòng)研究試驗(yàn)(action research arm test)和fugl?meyer上肢部分進(jìn)行評(píng)定。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，接受想象療法的患者，上肢功能明顯改善，獲得了新的adl功能。liu等采用隨機(jī)對(duì)照方法研究了運(yùn)動(dòng)想象療法對(duì)腦卒中患者的療效。他們選擇46例60歲以上的腦梗死患者，將患者隨機(jī)分為2組，一組接受15次(1次／d，共3周)的adl運(yùn)動(dòng)想象療法訓(xùn)練，另一組接受15次(1次／d，共3周)的常規(guī)adl訓(xùn)練。評(píng)定方法包括：15項(xiàng)訓(xùn)練和5項(xiàng)未訓(xùn)練的作業(yè)項(xiàng)目，fugl?meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分法，顏色跟蹤試驗(yàn) (color trails test)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，接受運(yùn)動(dòng)想象療法訓(xùn)練的患者獲得的訓(xùn)練和未訓(xùn)練的作業(yè)項(xiàng)目的能力均高于接受常規(guī) adl訓(xùn)練的患者，而且在訓(xùn)練療程結(jié)束后仍然保持這種能力。運(yùn)動(dòng)想象療法對(duì)腦卒中患者 下肢功能恢復(fù)也有療效，malouin等研究了運(yùn)動(dòng)想象療法對(duì)腦卒中患者2項(xiàng)移動(dòng)作業(yè)的影響，通過想象站立及坐下2項(xiàng)作業(yè)，患者偏癱側(cè)負(fù)重能力明顯增加，這種療效可以持續(xù)24 h。
刺激在成人大腦損傷后的神經(jīng)功能重組中發(fā)揮著重要作用，運(yùn)動(dòng)想象是一種內(nèi)部運(yùn)動(dòng) 刺激。通過事件相關(guān)功能fmri，johnson?frey發(fā)現(xiàn)，l例腦卒中后嚴(yán)重偏癱患者在進(jìn)行運(yùn)動(dòng)想象后癱瘓肢體對(duì)側(cè)運(yùn)動(dòng)前區(qū)、頂葉及運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)被激活。
由于實(shí)際運(yùn)動(dòng)與運(yùn)動(dòng)想象均有療效，而且二者激活的大腦皮質(zhì)區(qū)域類似，因此腦運(yùn)動(dòng)環(huán)路受損后，既可導(dǎo)致實(shí)際運(yùn)動(dòng)損害，也可導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)想象損害。sirigu等研究發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組 及初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)受損的一例患者相比，頂葉受損患者運(yùn)動(dòng)想象也受損，提示頂葉有與想象有 關(guān)的重要環(huán)路。sabate等研究發(fā)現(xiàn)，左腦損傷患者雙手運(yùn)動(dòng)想象速度下降，而右腦損傷患者 只影響左手的運(yùn)動(dòng)想象。schwoebel等的研究發(fā)現(xiàn)，額葉和／或頂葉背外側(cè)受損較腦其它部 位受損更容易導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)想象受損。
kimberley等采用fmri技術(shù)觀察了嚴(yán)重偏癱患者想象腕部運(yùn)動(dòng)后的皮質(zhì)激活過程，發(fā)現(xiàn)健康對(duì)照組的運(yùn)動(dòng)想象均受對(duì)側(cè)腦控制，而腦卒中患者運(yùn)動(dòng)想象主要激活對(duì)側(cè)初級(jí)感覺區(qū) (primary sensory area)、同側(cè)初級(jí)運(yùn)動(dòng)區(qū)(primary motor area)及同側(cè)輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)(supplementary motor area)。在進(jìn)行運(yùn)動(dòng)想象時(shí)，腦卒中患者病變同側(cè)腦信號(hào)強(qiáng)度變化的百分比大于健康人群。
綜上所述，運(yùn)動(dòng)想象療法在腦卒中患者中的應(yīng)用已經(jīng)取得了較好的療效。運(yùn)動(dòng)想象療法 與實(shí)際運(yùn)動(dòng)所激活的腦部區(qū)域類似，它是對(duì)大腦的一種內(nèi)部刺激，促進(jìn)了腦損傷后的功能重組。
四、運(yùn)動(dòng)想象能力的評(píng)定
在進(jìn)行運(yùn)動(dòng)想象療法之前，一般應(yīng)先對(duì)患者的運(yùn)動(dòng)想象能力進(jìn)行評(píng)定。評(píng)定方法有多種，其中一種為運(yùn)動(dòng)覺及視覺想象問卷(kinesthetic and visual imagery questionnaine，kviq)。 kviq是運(yùn)動(dòng)想象問卷(movement imagery questionnaire，miq)的修訂版，它將l0個(gè)姿勢(shì)的運(yùn) 動(dòng)覺及視覺成分分為5級(jí)。采用的運(yùn)動(dòng)姿勢(shì)包括頭部運(yùn)動(dòng)(屈曲一伸展)、肩部運(yùn)動(dòng)(上抬)、軀干運(yùn)動(dòng)(屈曲)、上肢運(yùn)動(dòng)(肩關(guān)節(jié)屈曲、肘屈曲一伸展、對(duì)指)、下肢運(yùn)動(dòng)(膝伸展、髖外展、髖內(nèi)旋、足拍打地面)。受試者需要實(shí)際進(jìn)行這些運(yùn)動(dòng)，然后立即想象做同樣的運(yùn)動(dòng)。受試者根據(jù)2種方法[一種方法是評(píng)定想象后的清晰度(視覺評(píng)分)；另一種方法是感受到的運(yùn)動(dòng)程 度(運(yùn)動(dòng)覺評(píng)分)]對(duì)自己誘導(dǎo)的運(yùn)動(dòng)想象能力進(jìn)行評(píng)分(分為 5級(jí)，1分為低想象力，5分為高想象力)。
另一種評(píng)定運(yùn)動(dòng)想象能力的方法是運(yùn)動(dòng)想象篩選試驗(yàn)(motor imagery screening test，mist)。讓受試者想象邁步運(yùn)動(dòng)(即將足邁上高度為3cm的臺(tái)階，然后下臺(tái)階)，在每次上臺(tái) 階時(shí)用口語講出來，直到評(píng)定者叫停為止。每一次試驗(yàn)時(shí)間不同 (25，l5，35 s，隨機(jī)進(jìn)行)。然后讓受試者在同樣時(shí)間內(nèi)進(jìn)行實(shí)際上臺(tái)階運(yùn)動(dòng)。除了記錄上臺(tái)階的次數(shù)外，也要用秒表記 錄每一次上臺(tái)階的時(shí)間，以便對(duì)想象上臺(tái)階運(yùn)動(dòng)與實(shí)際上臺(tái)階運(yùn)動(dòng)進(jìn)行比較。對(duì)非癱瘓側(cè)下肢進(jìn)行試驗(yàn)，想象運(yùn)動(dòng)在實(shí)際運(yùn)動(dòng)前進(jìn)行。
由于腦損傷后運(yùn)動(dòng)想象能力也可能受損，因此在進(jìn)行運(yùn)動(dòng)想象療法前應(yīng)該進(jìn)行運(yùn)動(dòng)想象能力的評(píng)定。
五、 運(yùn)動(dòng)想象療法的臨床應(yīng)用
一）適應(yīng)證
“運(yùn)動(dòng)想象”具有臨床治療效果，但其最佳適應(yīng)證目前還不清楚，許多研究未對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行詳細(xì)描述，納入及排除標(biāo)準(zhǔn)不一，是臨床應(yīng)用過程中存在的一個(gè)主要問題。
患者的選擇和治療的實(shí)施應(yīng)有以下幾方面的考慮：①患者應(yīng)具備一定的想象能力。運(yùn)動(dòng)想象能力的常用評(píng)估工具有三種，即運(yùn)動(dòng)想象問卷 (movement imagery questionnaire， miq)、運(yùn)動(dòng)想象清晰度問卷(the vividness of motor imagery questionnaire，vmiq)和運(yùn)動(dòng)覺一視覺想象問卷 (the kinesthetic and visual imagery questionnaire，kviq)。miq、vmiq都有改良版本，較新的評(píng)價(jià)方法kviq已在健康和殘疾受試者的評(píng)估上得到證實(shí)。運(yùn)動(dòng)想象控制能力量表 (the controllability of motor imagery scale)則是一種常用的替代評(píng)估方法。②任務(wù)的種類和熟悉程度。熟悉是運(yùn)動(dòng)想象療法成功使用的前提，患者對(duì)某項(xiàng)活動(dòng)的體驗(yàn)越深，“運(yùn)動(dòng)想象”療法的效果越好。③工作記憶。包括儲(chǔ)存和處理信息的復(fù)雜程序，可分為視覺、言語和肌肉運(yùn)動(dòng)覺記憶等，工作記憶是否完整對(duì)治療效果有重要影響。④動(dòng)力。動(dòng)力大、焦慮少的患者運(yùn)動(dòng)想象療效更好，而治療本身可增加患者的動(dòng)力和自信，因此，動(dòng)力小而較焦慮的患者應(yīng)鼓勵(lì)加入，不應(yīng)該排除。⑤依從性。雖然已出現(xiàn)幾種評(píng)估依從性的方法，但目前尚無有效的評(píng)估工具來排除不依從患者。
在實(shí)際應(yīng)用時(shí)，還要求患者能聽懂指導(dǎo)語，故有學(xué)者提出治療時(shí)應(yīng)除外明顯的智力障礙、感覺性失語及不能進(jìn)行運(yùn)動(dòng)想象(miq評(píng)定積分<25分)的患者，也應(yīng)排除混亂運(yùn)動(dòng)想象者，并嘗試排除依從性較差者等。
運(yùn)動(dòng)想象和運(yùn)動(dòng)實(shí)際執(zhí)行時(shí)心率和呼吸頻率都是增加的，且正常情況下運(yùn)動(dòng)完成時(shí)間也十分接近。因此，在臨床實(shí)踐中還可通過兩種途徑初步判斷運(yùn)動(dòng)想象療法是否適用：①自主調(diào)節(jié)的改變情況。治療師可以根據(jù)患者想象治療時(shí)心率或呼吸頻率的增加程度進(jìn)行簡(jiǎn)單評(píng)估：②心理測(cè)時(shí)法。通過想象動(dòng)作和實(shí)際身體動(dòng)作完成時(shí)間的差值評(píng)估，但此法存在較多局限和爭(zhēng)議。
二）訓(xùn)練程序及注意事項(xiàng)
運(yùn)動(dòng)想象是整個(gè)康復(fù)過程都可運(yùn)用的治療手段，不依賴患者殘存的運(yùn)動(dòng)活動(dòng)能力。jackson等提出運(yùn)動(dòng)想象和傳統(tǒng)功能訓(xùn)練必須一起使用，但運(yùn)動(dòng)想象僅作為一種輔助方法盡管如此，運(yùn)動(dòng)想象療法仍可獨(dú)立用于改善運(yùn)動(dòng)執(zhí)行，并可促進(jìn)腦的可塑性變化等。實(shí)施通常包括6個(gè)操作步驟：說明任務(wù)，預(yù)習(xí)，運(yùn)動(dòng)想象，重復(fù)，問題的解決，實(shí)際應(yīng)用。
盡管運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練不要求出現(xiàn)活動(dòng)，但在實(shí)際操作中，好強(qiáng)或急于康復(fù)的患者不停地想象肢體的運(yùn)動(dòng)，可能導(dǎo)致焦慮或痙攣加重，也可能把一些不必要的因素人為地?fù)诫s進(jìn)去。因此，對(duì)腦卒中患者的依從性的激活活動(dòng)要簡(jiǎn)單，應(yīng)在盡量短的時(shí)間內(nèi)完成，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)患者的練習(xí)進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)，叮囑患者注意休息。對(duì)依從性較差者的操作比較難，但卻是有效手段。
在具體實(shí)施運(yùn)動(dòng)想象療法時(shí)需要考慮以下四個(gè)影響因素：不能夠正確實(shí)施運(yùn)動(dòng)想象或者精確性不夠：依從性差；使用替代方法，如視覺想象，但目前還沒有提出客觀的評(píng)估方法進(jìn)行檢測(cè)；不能夠抑制實(shí)際運(yùn)動(dòng)，在訓(xùn)練時(shí)可采用一些方法監(jiān)測(cè)各種可見或隱蔽的動(dòng)作出現(xiàn)，如肌電圖的應(yīng)用等。
三）操作方法
運(yùn)動(dòng)想象方案設(shè)計(jì)因人而異，不同的訓(xùn)練目標(biāo)有不同的運(yùn)動(dòng)想象模式，內(nèi)容和方法上也 多種多樣，但可作為指導(dǎo)臨床治療的規(guī)范方案尚未提出。目前認(rèn)為“想象”的活動(dòng)應(yīng)是有針對(duì)性地從功能訓(xùn)練活動(dòng)中選擇出來的一些動(dòng)作，可結(jié)合電腦技術(shù)予以實(shí)施。運(yùn)動(dòng)想象療法治療時(shí)間應(yīng)短于物理療法一般12～15min為宜。
一般操作是在每次功能訓(xùn)練后。讓患者移至安靜的房間聽10min“運(yùn)動(dòng)想象”指導(dǎo)語錄音帶(頭兩次治療可有人陪伴)?；颊唛]目仰臥于床上，用 2?3min進(jìn)行全身放松。指導(dǎo)患者想象其躺在一個(gè)溫暖、放松的地方，讓其先使腳部肌肉交替緊張、放松，隨后是雙腿、雙上肢和手。接著用5?7min提示患者進(jìn)行間斷的“運(yùn)動(dòng)想象”，想象的內(nèi)容應(yīng)集中于某項(xiàng)或某幾項(xiàng)活動(dòng)，以改善某種功能，同時(shí)強(qiáng)調(diào)患者利用全部的感覺。最后2min讓患者把注意力重新集中于自己的身體和周圍環(huán)境，告訴患者回到了房間，讓其體會(huì)身體的感覺，然后讓其注意聽周圍的聲音，最后解說者從10倒數(shù)至1，在數(shù)到1時(shí)讓患者睜開眼。
在患者的功能訓(xùn)練中，技巧學(xué)習(xí)首先是產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)意念，隨后發(fā)展適應(yīng)環(huán)境需要的運(yùn)動(dòng)模式控制能力。當(dāng)患者對(duì)簡(jiǎn)單活動(dòng)獲得較好控制能力和力量后，對(duì)這些活動(dòng)的直接注意力就會(huì)減少，因此治療師應(yīng)注意提供適當(dāng)?shù)挠?xùn)練條件，且應(yīng)注意引導(dǎo)患者把從特定的康復(fù)環(huán)境中學(xué)會(huì)的活動(dòng)技能不斷在其他復(fù)雜多變的環(huán)境中應(yīng)用?？稍谧鳂I(yè)治療中加入運(yùn)動(dòng)想象等技術(shù)，注重日常生活活動(dòng)能力的訓(xùn)練。
運(yùn)動(dòng)想象療法的具體實(shí)施方法有3種方式：聽錄音指令、自我調(diào)節(jié)及觀察后練習(xí)。
page等的研究中所使用的是聽錄音指令的方法，運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練在pt訓(xùn)練后進(jìn)行，訓(xùn)練場(chǎng)所為單獨(dú)房間，或患者在家中進(jìn)行。運(yùn)動(dòng)想象作業(yè)項(xiàng)目取自pt室訓(xùn)練的作業(yè)項(xiàng)目。
運(yùn)動(dòng)想象療法所采取的作業(yè)項(xiàng)目有：ot訓(xùn)練作業(yè)中的功能性adl訓(xùn)練，即用偏癱側(cè)上肢移動(dòng)木塊、及物及抓住杯子、拿杯子喝水，做飯，購(gòu)物，增加步行速度及對(duì)稱性，踝關(guān) 節(jié)運(yùn)動(dòng)等。
jackson等對(duì)l例腦卒中患者進(jìn)行了運(yùn)動(dòng)想象療法訓(xùn)練?；颊哐雠P位，盡可能快而準(zhǔn)確地做踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，聽到高音調(diào)(2000hz)聲音后做背屈動(dòng)作，在聽到低音調(diào)(100hz)聲音后做跖屈動(dòng)作?；颊咝枰葘⒆惴旁谥辛⑽?，然后才能促發(fā)下一個(gè)聽覺刺激。熟悉運(yùn)動(dòng)動(dòng)作后，讓患者做一個(gè)序列(6個(gè)動(dòng)作)的踝部背屈及跖屈運(yùn)動(dòng)(上?下?下?上?下?上)。每一次治療做5組動(dòng)作，每一組做6個(gè)序列的運(yùn)動(dòng)，因此每一次治療包括30個(gè)序列動(dòng)作。他們?cè)O(shè)計(jì)的指令為：①假定一個(gè)舒適的坐位或仰臥位；② 以第一人稱來想象運(yùn)動(dòng)，仿佛你實(shí)際做這些運(yùn)動(dòng)；③避免你的頭部及下肢運(yùn)動(dòng)或肌肉收縮，保持放松狀態(tài)；④ 記住像實(shí)際運(yùn)動(dòng)那樣看到及感覺到運(yùn)動(dòng)；⑤在進(jìn)行一組訓(xùn)練時(shí)要一直閉上眼睛；⑥對(duì)想象動(dòng)作進(jìn)行計(jì)數(shù)(可以用手指)，必須想象每一組做6個(gè)序列的運(yùn)動(dòng)；⑦如果在每一組訓(xùn)練過程中精力分散，應(yīng)睜開眼睛，放松片刻，然后從頭開始；⑧記住盡可能快而且準(zhǔn)確地做動(dòng)作。
運(yùn)動(dòng)想象療法的具體實(shí)施辦法因想象作業(yè)項(xiàng)目的不同而不同，一定要在安靜的環(huán)境中進(jìn)行治療，而且患者應(yīng)該處于放松狀態(tài)。
四）訓(xùn)練效果
“運(yùn)動(dòng)想象”療法目前在腦卒中康復(fù)中的臨床應(yīng)用還不是很多，但已有的研究表明此療 法可應(yīng)用于急性或慢性、輕度或嚴(yán)重的偏癱患者，有利于提高患者手、踝、坐一站、日常生活活動(dòng)能力(adl)和功能性任務(wù)再學(xué)習(xí)(家務(wù)、做飯、購(gòu)物等)等能力，改善單側(cè)忽略等障礙，對(duì)慢性腦卒中患者的功能恢復(fù)也有較深入的研究。近幾年隨著對(duì)該療法在腦卒中康復(fù)領(lǐng)域應(yīng)用的關(guān)注，相關(guān)研究及探討也逐漸增多。
運(yùn)動(dòng)想象療法對(duì)腦卒中患者上肢功能的康復(fù)作用仍在進(jìn)一步研究中。如page等指出，運(yùn)動(dòng)想象療法作為一種特殊的運(yùn)動(dòng)技巧可激活與物理治療訓(xùn)練相同的肌肉和神經(jīng)區(qū)域，研究表明功能訓(xùn)練同時(shí)接受運(yùn)動(dòng)想象療法的治療組具有新的執(zhí)行有意義活動(dòng)的能力，提示功能訓(xùn)練結(jié)合運(yùn)動(dòng)想象可提高慢性腦卒中患者上肢功能和日?；顒?dòng)能力。朱士文的實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示：強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法和運(yùn)動(dòng)想象療法是提高腦損傷患者上肢運(yùn)動(dòng)功能的有效治療方法，對(duì)于符合治療條件者，無論處于恢復(fù)期或慢性期，選擇強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法與想象療法治療，尤其是兩者的聯(lián)合治療是一個(gè)非常有效的治療方法，且不需要過多的醫(yī)療設(shè)備，易于推廣應(yīng)用。國(guó)內(nèi)外還有許多針對(duì)該療法對(duì)上肢功能康復(fù)效果的研究，在該領(lǐng)域的文獻(xiàn)中占有較大的比例。
運(yùn)動(dòng)想象療法對(duì)腦卒中患者下肢功能的康復(fù)作用近來也逐漸引起研究者的關(guān)注。malouin等發(fā)現(xiàn)想象與實(shí)際訓(xùn)練相結(jié)合可明顯提高被訓(xùn)練者的下肢負(fù)重能力，且負(fù)重能力的提高與被訓(xùn)練者的工作記憶能力明顯相關(guān)，提示“運(yùn)動(dòng)想象”的效果與保持工作記憶的能力有關(guān)。dunsky等為了解運(yùn)動(dòng)想象療法對(duì)腦卒中患者家庭內(nèi)步態(tài)訓(xùn)練的影響，讓4例慢性腦卒中后患者進(jìn)行步態(tài)訓(xùn)練時(shí)接受運(yùn)動(dòng)想象療法，每周3d，持續(xù)6周，并在治療前、中、后及隨訪中進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果顯示患者的步長(zhǎng)、步速、步頻和患側(cè)單足支撐時(shí)間均增加，雙足支撐時(shí)間減少，可見運(yùn)動(dòng)想象療法對(duì)腦卒中后偏癱患者的步態(tài)恢復(fù)具有促進(jìn)作用。閆彥寧等通過選擇20例病情穩(wěn)定且病程>6個(gè)月的腦卒中偏癱患者進(jìn)行兩階段交叉實(shí)驗(yàn)研究，探討常規(guī)功能訓(xùn)練結(jié)合運(yùn)動(dòng)想象對(duì)偏癱患者步態(tài)恢復(fù)的影響，結(jié)果在常規(guī)功能訓(xùn)練結(jié)合應(yīng)用運(yùn)動(dòng)想 象階段與僅進(jìn)行常規(guī)功能訓(xùn)練階段相比，10m最快步行速度、跨步長(zhǎng)差異均有顯著性意義，提示在常規(guī)功能訓(xùn)練中結(jié)合應(yīng)用運(yùn)動(dòng)想象可以改善腦卒中慢性期偏癱患者的步態(tài)，提高步行能力。
此外，王剛等通過對(duì)60例腦卒中偏癱患者隨機(jī)分組治療，觀察“運(yùn)動(dòng)想象療法”對(duì)恢復(fù)期腦卒中偏癱患者功能恢復(fù)的影響，提出“運(yùn)動(dòng)想象療法”結(jié)合常規(guī)功能訓(xùn)練可促進(jìn)腦卒中偏癱患者的功能恢復(fù)，可在不增加功能訓(xùn)練強(qiáng)度的情況下提高患者功能恢復(fù)程度，與已有的康復(fù)治療方法相比，其投入成本不增加，不需大型治療設(shè)備患者和家屬經(jīng)過培訓(xùn)可自行在家進(jìn)行訓(xùn)練，可降低治療費(fèi)用，并且患者易于接受此種療法。國(guó)內(nèi)還有一些對(duì)運(yùn)動(dòng)想象療法結(jié)合其他康復(fù)手段的應(yīng)用對(duì)患者功能影響的研究。趙偉探討腦卒中偏癱患者的康復(fù)治療方法及其療效時(shí)認(rèn)為將電針與運(yùn)動(dòng)意念結(jié)合起來能達(dá)到最佳治療效果。劉桂榮用運(yùn)動(dòng)想象和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)相結(jié)合的方法對(duì)70例急性腦卒中患者進(jìn)行早期康復(fù)，研究結(jié)果提示早期康復(fù)治療能有效促進(jìn)患肢功能恢復(fù)，提高患者生存質(zhì)量。黃廣英觀察早期康復(fù)護(hù)理對(duì)急性腦卒中偏癱患者繼發(fā)性損傷及adl的影響時(shí)也加入了運(yùn)動(dòng)想象療法的應(yīng)用。
六、展  望
由更多的文獻(xiàn)資料看，目前，國(guó)內(nèi)對(duì)運(yùn)動(dòng)想象結(jié)合現(xiàn)有康復(fù)手段的研究較多，研究?jī)?nèi)容雖較廣泛但欠深入；運(yùn)動(dòng)想像療法的療效雖得到一定的臨床驗(yàn)證，但也存在一些問題和亟待改進(jìn)的方面：①目前文獻(xiàn)資料大都是關(guān)于實(shí)驗(yàn)研究和案例研究方面的報(bào)道和介紹，有關(guān)運(yùn)動(dòng)想像療法神經(jīng)生理機(jī)制大部分解釋停留在假說階段，機(jī)制不明制約了研究進(jìn)展；②臨床的研究樣本量過小，雖然對(duì)療效有一定的實(shí)驗(yàn)證明，但不能推廣；③對(duì)腦卒中患者本身的要求較高，需要意識(shí)清楚且配合的患者才能實(shí)施，不能應(yīng)用于所有患者；④對(duì)療效缺乏有效的結(jié)果評(píng)估及有效的檢測(cè)工具，現(xiàn)有的文獻(xiàn)中多半還是采用關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力測(cè)評(píng)和 fugl?meyer量表等評(píng)定方法；⑤治療形式單一，停留在表層形式上，尤其是停留在物理刺激的層面上，基本只由治療師說指導(dǎo)語，患者主動(dòng)成分不足；⑥最佳開始適用時(shí)機(jī)、長(zhǎng)期效用情況、最適合這種療法的患者如嚴(yán)重的癱瘓者等還缺乏系統(tǒng)的研究等。
未來發(fā)展可研究制作專門定量評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)想像療效的量表；方法上可與肌電圖、腦電監(jiān)測(cè)儀器等電腦操控技術(shù)結(jié)合，開發(fā)出新型運(yùn)動(dòng)想像治療儀等。運(yùn)動(dòng)想像過程往往需要極其安靜的環(huán)境，當(dāng)條件并不適宜時(shí)，可采用輕音樂來舒緩患者情緒，集中患者注意力激發(fā)運(yùn)動(dòng)想像。中醫(yī)的意念康復(fù)與運(yùn)動(dòng)想像有許多相似之處，可將中醫(yī)理論與運(yùn)動(dòng)想像治療有機(jī)的結(jié)合形成具有中國(guó)特色的想像療法。

初步研究顯示，運(yùn)動(dòng)想像能顯著提高腦卒中偏癱患者功能，具有針對(duì)性強(qiáng)、簡(jiǎn)單易學(xué)、無需特殊設(shè)備的優(yōu)點(diǎn)；患者和家屬經(jīng)過培訓(xùn)，可自行在家進(jìn)行訓(xùn)練，可較好解決因患者功能障礙需要較長(zhǎng)時(shí)間的康復(fù)治療所導(dǎo)致的治療師、治療場(chǎng)所及經(jīng)費(fèi)的緊張問題?？傮w來說，運(yùn) 動(dòng)想像在腦卒中后康復(fù)中應(yīng)用潛力巨大，值得進(jìn)一步研究探討。

                                          編輯者：華 東

       河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院康復(fù)中心網(wǎng)址：http://www.hnkf.com.cn/

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