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內(nèi)鏡下雙極電止血導(dǎo)管治療放射性直腸炎出血的療效觀察

來源：泰然健康網(wǎng) 時(shí)間：2024年12月18日 22:00

胡柯峰，李琪兒，朱春霞，李桑，金燕平，葉國良

放射性直腸炎（RP）是指盆腔惡性腫瘤（包括宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌、前列腺癌或膀胱癌等）患者因接受放射治療而引起的直腸損傷。盡管放射科學(xué)取得了長足的進(jìn)步，但因上述疾病接受放療后仍有高達(dá)30%的患者遭受RP[1]。臨床分為急性放射性直腸炎（ARP）和慢性放射性直腸炎（CRP）[2]，CRP 癥狀遷延，可表現(xiàn)為反復(fù)腹痛、腹瀉、里急后重，或伴有便血、狹窄、腸瘺等，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。目前，已有包括內(nèi)科藥物、內(nèi)鏡及外科手術(shù)等多種方法處理RP。大多數(shù)ARP 病例對(duì)藥物或停止放療有效，而上述措施及對(duì)癥支持治療對(duì)于緩解CRP 癥狀，尤其是直腸出血，效果并不盡如人意。因而內(nèi)鏡治療已成為處理CRP 伴出血患者的常用方法，目前最常用的內(nèi)鏡治療方法是氬離子凝固術(shù)（APC），臨床成功率高，但報(bào)道嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率為4%[1]，包括結(jié)腸瘺、穿孔、爆炸或狹窄。也有學(xué)者應(yīng)用熱探頭、射頻消融術(shù)等治療RP 出血，取得一定效果。本文應(yīng)用內(nèi)鏡下雙極電止血導(dǎo)管治療RP 出血，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2018 年1 月至2021 年12 月寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院根據(jù)臨床表現(xiàn)、腸鏡及病理等檢查，確診為RP 出血的患者14 例，排除感染性腸炎、潰瘍性直腸炎及直腸腫瘤等患者。其中男2 例，女12 例；年齡47 ～82 歲，平均62.2 歲。原發(fā)疾病為膀胱癌1 例，結(jié)腸癌1 例，宮頸癌9 例，子宮癌3 例。癥狀出現(xiàn)時(shí)間距放療為7 ～26 個(gè)月，平均12.3 個(gè)月?；颊呔邢孪莱鲅憩F(xiàn)，以反復(fù)便血為主，均合并貧血，所有患者內(nèi)鏡治療前曾有藥物治療史。5例患者內(nèi)鏡治療前曾接受輸血治療，3例患者結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)存在RP 合并直腸潰瘍。所有患者簽署知情同意書，本研究通過本院倫理委員會(huì)審查。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備完善術(shù)前檢查，如心電圖、胸片、血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、血型、輸血前檢查等；常規(guī)腸道準(zhǔn)備。器械：PCF-Q260AZI、CF-H290I 電子腸鏡（Olympus），CO2送氣泵及送水泵（Olympus），200D電外科工作站（ERBE），D-201-13404、D-201-14304 透明帽（Olympus）；InjectionGoldProbe雙極電止血導(dǎo)管M00560160（Boston Scientific）。

1.2.2 操作方法（1）內(nèi)鏡進(jìn)鏡完成全結(jié)腸檢查，觀察病灶位置、出血情況，是否合并潰瘍、瘺、狹窄等，若有活動(dòng)性出血，先予0.9%氯化鈉溶液沖洗、吸引，去除腸腔內(nèi)積血，暴露病灶；（2）經(jīng)鉗道插入雙極電止血導(dǎo)管，直視下將導(dǎo)管前端部的純金螺旋電極直接接觸并緊貼病灶部位，施加一定壓力，模式設(shè)置：BIPOLAR SOFT（雙極柔和電凝），功率設(shè)置：15 W，脈沖持續(xù)時(shí)間1 ～5 s，可重復(fù)多次進(jìn)行；（3）治療終點(diǎn)：肉眼可見病灶全部消除，出血停止，出現(xiàn)白色凝固物。

1.2.3 術(shù)后處理與隨訪術(shù)后禁食24h，常規(guī)補(bǔ)液。觀察患者腹痛腹脹、體溫、有無消化道出血等情況。術(shù)后24 h 開始流質(zhì)飲食。術(shù)后監(jiān)測大便隱血及血紅蛋白水平。術(shù)后第1、3、6 及12 個(gè)月復(fù)查腸鏡了解病灶殘留及復(fù)發(fā)情況。若隨訪過程中再次出現(xiàn)消化道出血及血紅蛋白下降，立即復(fù)查腸鏡并再次內(nèi)鏡下止血治療。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 14 例均成功接受內(nèi)鏡下止血術(shù)，手術(shù)時(shí)間8 ～32 min，平均19.3 min。9 例患者僅行1 次內(nèi)鏡下治療，4 例行2 次內(nèi)鏡下治療，1 例行4 次內(nèi)鏡下治療，平均1.5 次。均未出現(xiàn)與內(nèi)鏡治療相關(guān)的并發(fā)癥。

2.2 隨訪結(jié)果術(shù)后隨訪3 ～45 個(gè)月，平均20.1 個(gè)月，所有患者術(shù)后出血控制，血紅蛋白穩(wěn)定，復(fù)查腸鏡提示病灶消退滿意。典型病例見圖1。

圖1 典型病例

3 討論

RP 是盆腔惡性腫瘤患者接受放射治療后面臨的一大困擾。由于直腸在盆腔中位置相對(duì)固定，導(dǎo)致其更易發(fā)生放射性損傷。直腸出血可發(fā)生于1%～5%的RP 患者[3]，是其就診的首要原因。本文中14 例患者癥狀出現(xiàn)在放療后7 ～26 個(gè)月，平均12.3 個(gè)月，均以反復(fù)便血為主訴。根據(jù)上述臨床表現(xiàn)及盆腔放療史，臨床應(yīng)懷疑診斷為RP，結(jié)腸鏡檢查可進(jìn)一步證實(shí)。CRP 的內(nèi)鏡下表現(xiàn)有時(shí)會(huì)干擾術(shù)者判斷的準(zhǔn)確性，因此在診斷時(shí)，需要進(jìn)行詳細(xì)觀察，并排除炎癥性腸病、缺血性腸病、感染性腸炎或惡性腫瘤等，尤其當(dāng)CRP 合并感染性腸炎如艱難梭菌感染時(shí)，鑒別診斷困難，導(dǎo)致延誤診斷或甚至誤診。由于直腸活檢可能引發(fā)潰瘍、甚至瘺的發(fā)生，因此應(yīng)盡量避免，活檢只有在懷疑為惡性腫瘤或有重要治療價(jià)值的情況下才考慮[4]。

由于缺乏對(duì)RP 各種治療方法的綜合評(píng)價(jià)研究，現(xiàn)有的治療策略大多是從臨床試驗(yàn)、病例報(bào)告和系統(tǒng)化的經(jīng)驗(yàn)中提煉出來的[5]。CRP 的治療措施包括藥物、內(nèi)鏡和外科手術(shù)。直腸內(nèi)灌注福爾馬林臨床報(bào)道較多，但其廣泛應(yīng)用的一個(gè)主要問題是嚴(yán)重的治療相關(guān)并發(fā)癥，如直腸肛管狹窄、大便失禁[6]和直腸陰道瘺[7]等，因此需謹(jǐn)慎使用。

目前內(nèi)鏡治療方法以APC 最為常用。APC 技術(shù)成熟，效果滿意，臨床成功率達(dá)87%，但存在4%的嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率，包括結(jié)腸瘺、穿孔、爆炸或狹窄[1]。與雙極電凝相比，前者為非接觸性點(diǎn)狀熱凝固，穿透深度僅2 ～3 mm，而后者與病灶接觸面積大、熱凝固深度可能達(dá)到黏膜下層，可直接凝固2 mm 以下的小血管，因而大大提高工作效率及療效。也有學(xué)者應(yīng)用熱探頭和射頻消融術(shù)等治療CRP 出血，發(fā)現(xiàn)這些方法安全、有效，具有一定前景。薈萃分析顯示射頻消融術(shù)的總體臨床成功率高達(dá)99%[8]，不良反應(yīng)輕微，其工作特征之一為消融深度統(tǒng)一，約0.5 mm，只涉及到黏膜的表層，與雙極電凝相比，穿透深度較淺。但射頻消融術(shù)價(jià)格高昂，需要特殊器械，限制了其應(yīng)用與推廣。

本研究采用的雙極電止血導(dǎo)管屬于接觸性熱凝固治療范疇。與單極裝置不同，雙極電凝工作時(shí)，電流被限制在探頭頭端電極之間的組織中，不需要返回電極板。探頭直徑分為7 F 和10 F 兩種，本研究所用雙極電止血導(dǎo)管直徑為7 F，普通內(nèi)鏡的工作鉗道即可通過。而探頭尺寸、功率、接觸壓力、持續(xù)時(shí)間和次數(shù)等參數(shù)因病變的不同而異[9]。本研究采用的模式設(shè)置為BIPOLAR SOFT（雙極柔和電凝），功率設(shè)置為15 W，脈沖持續(xù)時(shí)間1 ～5 s。雙極電止血導(dǎo)管治療CRP出血操作簡單、安全，療效確切，本研究中所有患者隨訪期內(nèi)未再出血，血紅蛋白維持穩(wěn)定，復(fù)查腸鏡發(fā)現(xiàn)病灶消退滿意。筆者操作體會(huì)如下：（1）使用方便，患者身上無需貼電極，探頭直接通過內(nèi)鏡鉗道到達(dá)病灶；（2）操作過程中導(dǎo)管前端部的電極直接接觸并緊貼病灶部位，需要施加一定壓力，以增加接觸面積并使電凝作用深度足夠，從而提高治療效果；（3）黏膜面肉眼可見的擴(kuò)張毛細(xì)血管清除后常常會(huì)顯露出一根稍粗的血管滲血，從組織學(xué)上推測，該血管可能為擴(kuò)張、扭曲的黏膜下層小靜脈，對(duì)此類血管予雙極電止血導(dǎo)管壓迫電凝，使病變主干血管熱凝固，可提高治療效果，減少復(fù)發(fā)；（4）導(dǎo)管前端高密度陶瓷圓柱體可防止組織因電凝形成焦痂而引起粘連，但多次電凝后導(dǎo)管表面會(huì)附著壞死組織，影響電凝效果，需及時(shí)清除；（5）探頭為黃金螺旋電極設(shè)計(jì)，低溫止血，避免灼傷，操作安全，避免消化道穿孔發(fā)生。上述體會(huì)與我們報(bào)道的用于治療胃竇毛細(xì)血管擴(kuò)張癥[10]類似。

本研究對(duì)14 例CRP 出血患者實(shí)施雙極電止血導(dǎo)管止血，均取得滿意療效，展現(xiàn)了雙極電止血導(dǎo)管止血的獨(dú)特優(yōu)勢，具有一定的臨床應(yīng)用前景。盡管如此，仍需要高質(zhì)量、隨機(jī)的前瞻性研究來證實(shí)其短期和長期的有效性和安全性。

本文由 @ 修訂發(fā)布于 2024-09-13 07:56:59

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