【診斷步驟】

　　1.病史采集

　　(1)排便情況

　　洋細(xì)詢問排便異常的病程、排便頻率、每次排便量、糞便性狀，有無排便費(fèi)力、便意不盡、肛痛、腹痛、腹脹等癥狀;此外，還應(yīng)了解患者采取的協(xié)助排便方法，如是否使用瀉藥、灌腸或用于協(xié)助排便等，其協(xié)助排便的方法往往對診斷有重要提示。

　　(2)飲食情況

　　如每日飲水量、纖維素?cái)z入量、有無偏食等，有助于認(rèn)識飲食因素在其排便異常的發(fā)生中所占地位。

　　(3)發(fā)病年齡

　　起病年齡與病因之間有一定聯(lián)系。如先天性結(jié)、直腸疾病所致便秘發(fā)病年齡往往較小，后天性疾病所致便秘發(fā)病年齡往往較大;老年人及女性患病率較高。

　　(4)心理特征和性格類型

　　心理因素與排便障礙的發(fā)生有密切關(guān)系.性格內(nèi)向、抑郁、焦慮癥者、強(qiáng)迫癥患者的發(fā)病率明顯高于正常人群。

　　2.體格檢查

　　(1)系統(tǒng)檢查

　　對患者進(jìn)行全而系統(tǒng)的體格檢查，將有助于排除結(jié)、直腸以外病因所致便秘。不可只注意結(jié)、直腸與盆底的局部表現(xiàn)，以免遺漏某些全身忭疚患的重要線索。

　　(2)肛門直腸檢查

　　1)視診

　　觀察有無瘺口、肛裂、直腸黏膜脫垂、肛周炎癥、血跡，肛周皮膚可見瘢痕、濕疹、糜爛、潰瘍等。會陰異常下降者，囑其作排便動(dòng)作時(shí)，可見盆底以肛門為中心明顯向下突出。盆底支配神經(jīng)受損或肛門括約肌損傷者，囑其縮肛時(shí)，肛門收縮能力明顯減弱。

　　2)直腸指檢

　　直腸指檢對功能性肛門直腸病變的診斷及排除直腸下段腫瘤有重要意義。正常肛管可容納一指通過，張力中等。囑患者作排便動(dòng)作時(shí)，肛門可明顯放松。若肛管張力增高，常提示附近有刺激性病變;若肛管不能通過一指，提示肛管有器質(zhì)性狹窄，常見于低位腫瘤、局部瘢痕等。直腸前突患者在作排便動(dòng)作時(shí)，可在直腸前壁捫及袋狀薄弱區(qū)。直腸內(nèi)套疊患者，直腸壁松弛，指診時(shí)直腸內(nèi)有黏膜堆積的感覺，偶爾可捫及套疊之腸壁。盆底肌失弛緩癥者，排便時(shí)可感覺到恥骨直腸肌、括約肌各部均不松弛，嚴(yán)重者可見肛直環(huán)明顯肥大增厚、僵硬，活動(dòng)度減弱，肛管張力增高，并有明顯疼痛。3)肛門、直腸鏡檢查

　　直腸低位腫瘤，內(nèi)痔等病變可窺及。直腸內(nèi)套疊時(shí)，直腸黏膜可出現(xiàn)充血水腫、糜爛。直腸中如有來源不明血跡，應(yīng)考慮其近端有無腫瘤的存在。

　　3.實(shí)驗(yàn)室檢查

　　(1)糞便檢查

　　糞便的性狀，諸如顏色、干稀、有無黏液及膿血，鏡檢提示有無原蟲、蟲卵、膿細(xì)胞及成堆紅細(xì)胞，隱血試驗(yàn)是否陽性。以上觀察有助于確認(rèn)或排除功能性肛門直腸功能性疾病以外與癥狀相關(guān)的因素。

　　(2)電解質(zhì)檢查

　　有助于確認(rèn)有無高鈣血癥、低鉀血癥等與便秘相關(guān)的疾患。

　　(3)內(nèi)分泌激素檢查

　　有助于發(fā)現(xiàn)有無合并存在、或可單獨(dú)引起排便功能紊亂的糖尿病、甲狀腺疾患。

　　4.影像學(xué)檢查

　　(1)直腸乙狀結(jié)腸鏡

　　可在門診即刻進(jìn)行，簡單便捷，可直視肛管、直腸和乙狀結(jié)腸有無梗阻、腫瘤、炎癥、感染、出血、內(nèi)痔或肛裂等，故而常作首選。

　　(2)結(jié)腸氣鋇雙重造影

　　對結(jié)直腸自身解剖異常及與鄰近臟器相互位置關(guān)系較內(nèi)鏡為敏感，有助于識別痙攣之腸管、炎癥性腸病、結(jié)直腸良惡性腫瘤等，且較結(jié)腸鏡檢查易為患者所接受。

　　(3)結(jié)腸鏡檢查

　　能直視了解結(jié)直腸粘膜表面有無異常，對黏膜的充血、水腫、糜爛及淺表的潰瘍或隆起較x線造影為敏感.有助于認(rèn)識有無感染性疾病、炎癥性腸病及結(jié)直腸良惡性腫瘤，且可直視下活檢，取得組織細(xì)胞學(xué)的可靠診斷依據(jù)，有時(shí)與x線造影配合使用，可以提供診斷的準(zhǔn)確性。

　　5.肛腸動(dòng)力學(xué)檢查

　　肛腸動(dòng)力學(xué)是一門融力學(xué)、應(yīng)用解剖學(xué)、神經(jīng)生理學(xué)、形態(tài)學(xué)等多門學(xué)科為一體的研究結(jié)直腸、肛管運(yùn)動(dòng)規(guī)律及其相關(guān)疾病的學(xué)科。

　　(1)結(jié)腸傳輸試驗(yàn)

　　此乃針對排便困難的癥狀進(jìn)行鑒別診斷的最為可靠的、關(guān)鍵性檢查項(xiàng)目?？梢源笾麓_定便秘原因是結(jié)腸動(dòng)力低下，抑或是出口梗阻，并為后續(xù)的檢查指明方向。

　　(2)排糞造影

　　通過向患者直腸注入造影劑，對患者“排便”時(shí)肛管直腸部位進(jìn)行動(dòng)、靜態(tài)觀察的檢查方法。它能顯示肛管直腸部位的功能性及器質(zhì)性病變，為臨床上功能性肛門直腸病變的診斷和治療提供依據(jù)。

　　(3)肛門直腸壓力測定

　　借壓力與容量測定來評估肛門內(nèi)、外括約肌功能、直腸感覺容量及直腸腸壁順應(yīng)性的技術(shù)。其應(yīng)用可以確定肛門內(nèi)外括約肌功能失調(diào)在大便失禁中的相對作用并在生物反饋訓(xùn)練前記錄括約肌功能的基線水平。

　　(4)盆底肌電圖

　　通過檢測肌肉自發(fā)或誘發(fā)的生物電活動(dòng)，了解盆底肌肉及其支配神經(jīng)受損情況的一種手段。電極經(jīng)臀溝尾骨尖下方刺入皮膚，向恥骨聯(lián)合上緣方向進(jìn)針，進(jìn)針不同深度可分別抵達(dá)肛門外括約肌、內(nèi)括約肌及恥骨直腸肌，3分鐘后開始檢查，分別記錄靜息，縮肛及模擬排便時(shí)和盆底肌電活動(dòng)。其診斷價(jià)值已在相關(guān)疾患臨床表現(xiàn)中敘述。盆底肌電圖檢查除協(xié)助診斷功能性肛門直腸病變之外，還可在生物反饋訓(xùn)練中用于觀察肌肉的活動(dòng)，指導(dǎo)患者正確用力排便，

　　(5)會陰神經(jīng)終末運(yùn)動(dòng)潛伏期測定

　　利用電極經(jīng)直腸于相當(dāng)坐骨棘處刺激陰部神經(jīng)，測量從刺激開始到外括約肌肌電反應(yīng)發(fā)生的時(shí)間，即為會陰神經(jīng)終未運(yùn)動(dòng)潛伏期，藉此了解該神經(jīng)的傳導(dǎo)功能。正常值范圍為2.1士0.2ms，而且往往雙側(cè)不對稱。如果這一時(shí)間延長，則提示會陰神經(jīng)病變。會陰神經(jīng)損傷經(jīng)?？梢栽跁幭陆稻C合征、直腸脫垂患者觀察到。也可見于功能性大便失禁的患者。

　　(6)球囊逼出試驗(yàn)

　　將連有球囊的導(dǎo)管插入直腸壺腹部，注入100 ml氣體，讓患者用力排便，以了解直腸的排便功能。若球囊逼出時(shí)間>5分鐘即為延遲。

　　【鑒別診斷】

　　鑒別診斷主要依據(jù)特征性的癥狀，排除直腸肛周和盆腔的器質(zhì)性病變。某些泌尿生殖器的畸形和炎癥、以及可以引起肛門括約肌功能異?；蚶^發(fā)性神經(jīng)病變的多系統(tǒng)性疾病(例如，糖尿病合并外周神經(jīng)病變，硬皮病。神經(jīng)系統(tǒng)的紊亂)。具體可參考各診斷標(biāo)準(zhǔn)中的排除標(biāo)準(zhǔn)。

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