【診斷步驟】

　　1.病史采集

　　(1)排便情況

　　洋細(xì)詢(xún)問(wèn)排便異常的病程、排便頻率、每次排便量、糞便性狀，有無(wú)排便費(fèi)力、便意不盡、肛痛、腹痛、腹脹等癥狀;此外，還應(yīng)了解患者采取的協(xié)助排便方法，如是否使用瀉藥、灌腸或用于協(xié)助排便等，其協(xié)助排便的方法往往對(duì)診斷有重要提示。

　　(2)飲食情況

　　如每日飲水量、纖維素?cái)z入量、有無(wú)偏食等，有助于認(rèn)識(shí)飲食因素在其排便異常的發(fā)生中所占地位。

　　(3)發(fā)病年齡

　　起病年齡與病因之間有一定聯(lián)系。如先天性結(jié)、直腸疾病所致便秘發(fā)病年齡往往較小，后天性疾病所致便秘發(fā)病年齡往往較大;老年人及女性患病率較高。

　　(4)心理特征和性格類(lèi)型

　　心理因素與排便障礙的發(fā)生有密切關(guān)系.性格內(nèi)向、抑郁、焦慮癥者、強(qiáng)迫癥患者的發(fā)病率明顯高于正常人群。

　　2.體格檢查

　　(1)系統(tǒng)檢查

　　對(duì)患者進(jìn)行全而系統(tǒng)的體格檢查，將有助于排除結(jié)、直腸以外病因所致便秘。不可只注意結(jié)、直腸與盆底的局部表現(xiàn)，以免遺漏某些全身忭疚患的重要線(xiàn)索。

　　(2)肛門(mén)直腸檢查

　　1)視診

　　觀察有無(wú)瘺口、肛裂、直腸黏膜脫垂、肛周炎癥、血跡，肛周皮膚可見(jiàn)瘢痕、濕疹、糜爛、潰瘍等。會(huì)陰異常下降者，囑其作排便動(dòng)作時(shí)，可見(jiàn)盆底以肛門(mén)為中心明顯向下突出。盆底支配神經(jīng)受損或肛門(mén)括約肌損傷者，囑其縮肛時(shí)，肛門(mén)收縮能力明顯減弱。

　　2)直腸指檢

　　直腸指檢對(duì)功能性肛門(mén)直腸病變的診斷及排除直腸下段腫瘤有重要意義。正常肛管可容納一指通過(guò)，張力中等。囑患者作排便動(dòng)作時(shí)，肛門(mén)可明顯放松。若肛管張力增高，常提示附近有刺激性病變;若肛管不能通過(guò)一指，提示肛管有器質(zhì)性狹窄，常見(jiàn)于低位腫瘤、局部瘢痕等。直腸前突患者在作排便動(dòng)作時(shí)，可在直腸前壁捫及袋狀薄弱區(qū)。直腸內(nèi)套疊患者，直腸壁松弛，指診時(shí)直腸內(nèi)有黏膜堆積的感覺(jué)，偶爾可捫及套疊之腸壁。盆底肌失弛緩癥者，排便時(shí)可感覺(jué)到恥骨直腸肌、括約肌各部均不松弛，嚴(yán)重者可見(jiàn)肛直環(huán)明顯肥大增厚、僵硬，活動(dòng)度減弱，肛管張力增高，并有明顯疼痛。3)肛門(mén)、直腸鏡檢查

　　直腸低位腫瘤，內(nèi)痔等病變可窺及。直腸內(nèi)套疊時(shí)，直腸黏膜可出現(xiàn)充血水腫、糜爛。直腸中如有來(lái)源不明血跡，應(yīng)考慮其近端有無(wú)腫瘤的存在。

　　3.實(shí)驗(yàn)室檢查

　　(1)糞便檢查

　　糞便的性狀，諸如顏色、干稀、有無(wú)黏液及膿血，鏡檢提示有無(wú)原蟲(chóng)、蟲(chóng)卵、膿細(xì)胞及成堆紅細(xì)胞，隱血試驗(yàn)是否陽(yáng)性。以上觀察有助于確認(rèn)或排除功能性肛門(mén)直腸功能性疾病以外與癥狀相關(guān)的因素。

　　(2)電解質(zhì)檢查

　　有助于確認(rèn)有無(wú)高鈣血癥、低鉀血癥等與便秘相關(guān)的疾患。

　　(3)內(nèi)分泌激素檢查

　　有助于發(fā)現(xiàn)有無(wú)合并存在、或可單獨(dú)引起排便功能紊亂的糖尿病、甲狀腺疾患。

　　4.影像學(xué)檢查

　　(1)直腸乙狀結(jié)腸鏡

　　可在門(mén)診即刻進(jìn)行，簡(jiǎn)單便捷，可直視肛管、直腸和乙狀結(jié)腸有無(wú)梗阻、腫瘤、炎癥、感染、出血、內(nèi)痔或肛裂等，故而常作首選。

　　(2)結(jié)腸氣鋇雙重造影

　　對(duì)結(jié)直腸自身解剖異常及與鄰近臟器相互位置關(guān)系較內(nèi)鏡為敏感，有助于識(shí)別痙攣之腸管、炎癥性腸病、結(jié)直腸良惡性腫瘤等，且較結(jié)腸鏡檢查易為患者所接受。

　　(3)結(jié)腸鏡檢查

　　能直視了解結(jié)直腸粘膜表面有無(wú)異常，對(duì)黏膜的充血、水腫、糜爛及淺表的潰瘍或隆起較x線(xiàn)造影為敏感.有助于認(rèn)識(shí)有無(wú)感染性疾病、炎癥性腸病及結(jié)直腸良惡性腫瘤，且可直視下活檢，取得組織細(xì)胞學(xué)的可靠診斷依據(jù)，有時(shí)與x線(xiàn)造影配合使用，可以提供診斷的準(zhǔn)確性。

　　5.肛腸動(dòng)力學(xué)檢查

　　肛腸動(dòng)力學(xué)是一門(mén)融力學(xué)、應(yīng)用解剖學(xué)、神經(jīng)生理學(xué)、形態(tài)學(xué)等多門(mén)學(xué)科為一體的研究結(jié)直腸、肛管運(yùn)動(dòng)規(guī)律及其相關(guān)疾病的學(xué)科。

　　(1)結(jié)腸傳輸試驗(yàn)

　　此乃針對(duì)排便困難的癥狀進(jìn)行鑒別診斷的最為可靠的、關(guān)鍵性檢查項(xiàng)目?？梢源笾麓_定便秘原因是結(jié)腸動(dòng)力低下，抑或是出口梗阻，并為后續(xù)的檢查指明方向。

　　(2)排糞造影

　　通過(guò)向患者直腸注入造影劑，對(duì)患者“排便”時(shí)肛管直腸部位進(jìn)行動(dòng)、靜態(tài)觀察的檢查方法。它能顯示肛管直腸部位的功能性及器質(zhì)性病變，為臨床上功能性肛門(mén)直腸病變的診斷和治療提供依據(jù)。

　　(3)肛門(mén)直腸壓力測(cè)定

　　借壓力與容量測(cè)定來(lái)評(píng)估肛門(mén)內(nèi)、外括約肌功能、直腸感覺(jué)容量及直腸腸壁順應(yīng)性的技術(shù)。其應(yīng)用可以確定肛門(mén)內(nèi)外括約肌功能失調(diào)在大便失禁中的相對(duì)作用并在生物反饋訓(xùn)練前記錄括約肌功能的基線(xiàn)水平。

　　(4)盆底肌電圖

　　通過(guò)檢測(cè)肌肉自發(fā)或誘發(fā)的生物電活動(dòng)，了解盆底肌肉及其支配神經(jīng)受損情況的一種手段。電極經(jīng)臀溝尾骨尖下方刺入皮膚，向恥骨聯(lián)合上緣方向進(jìn)針，進(jìn)針不同深度可分別抵達(dá)肛門(mén)外括約肌、內(nèi)括約肌及恥骨直腸肌，3分鐘后開(kāi)始檢查，分別記錄靜息，縮肛及模擬排便時(shí)和盆底肌電活動(dòng)。其診斷價(jià)值已在相關(guān)疾患臨床表現(xiàn)中敘述。盆底肌電圖檢查除協(xié)助診斷功能性肛門(mén)直腸病變之外，還可在生物反饋訓(xùn)練中用于觀察肌肉的活動(dòng)，指導(dǎo)患者正確用力排便，

　　(5)會(huì)陰神經(jīng)終末運(yùn)動(dòng)潛伏期測(cè)定

　　利用電極經(jīng)直腸于相當(dāng)坐骨棘處刺激陰部神經(jīng)，測(cè)量從刺激開(kāi)始到外括約肌肌電反應(yīng)發(fā)生的時(shí)間，即為會(huì)陰神經(jīng)終未運(yùn)動(dòng)潛伏期，藉此了解該神經(jīng)的傳導(dǎo)功能。正常值范圍為2.1士0.2ms，而且往往雙側(cè)不對(duì)稱(chēng)。如果這一時(shí)間延長(zhǎng)，則提示會(huì)陰神經(jīng)病變。會(huì)陰神經(jīng)損傷經(jīng)?？梢栽跁?huì)陰下降綜合征、直腸脫垂患者觀察到。也可見(jiàn)于功能性大便失禁的患者。

　　(6)球囊逼出試驗(yàn)

　　將連有球囊的導(dǎo)管插入直腸壺腹部，注入100 ml氣體，讓患者用力排便，以了解直腸的排便功能。若球囊逼出時(shí)間>5分鐘即為延遲。

　　【鑒別診斷】

　　鑒別診斷主要依據(jù)特征性的癥狀，排除直腸肛周和盆腔的器質(zhì)性病變。某些泌尿生殖器的畸形和炎癥、以及可以引起肛門(mén)括約肌功能異?；蚶^發(fā)性神經(jīng)病變的多系統(tǒng)性疾病(例如，糖尿病合并外周神經(jīng)病變，硬皮病。神經(jīng)系統(tǒng)的紊亂)。具體可參考各診斷標(biāo)準(zhǔn)中的排除標(biāo)準(zhǔn)。

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