專家介紹：馮強(qiáng)，協(xié)和醫(yī)科大學(xué)腫瘤外科博士，醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院結(jié)直腸外科主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師。

1、什么是低位直腸癌保肛手術(shù)？主要的術(shù)式有哪些？

近年來隨著手術(shù)設(shè)備和手術(shù)技術(shù)的發(fā)展提高。距肛門7cm以下的直腸癌不能保留肛門的魔咒已被打破。加上目前新輔助治療的應(yīng)用也給直腸癌的保留肛門手術(shù)創(chuàng)造了更多的機(jī)會(huì)。

目前低位直腸癌保肛手術(shù)的主要術(shù)式包括：直腸低位前切除術(shù)(LAR or Dixon術(shù))經(jīng)括約肌間切除術(shù)(intersphincteric resection ，ISR)經(jīng)腹、經(jīng)肛拖出與肛管吻合術(shù)(Parks or Bacon 術(shù))經(jīng)骶后入路術(shù)式經(jīng)肛局部切除術(shù)

2、可不可以保肛？直腸癌保肛有哪些條件？直腸癌手術(shù)幾厘米能保肛？

（1）對(duì)于保肛適應(yīng)癥的選擇很重要，醫(yī)生需仔細(xì)查體，結(jié)合各項(xiàng)輔助檢查結(jié)果，綜合分析評(píng)定能否在根治的前提下保留肛門。需遵循保命第一，保肛第二的原則，在不影響根治的前提下最大限度的改善患者的生存質(zhì)量。依據(jù)經(jīng)驗(yàn)對(duì)于低位、超低位直腸癌保肛術(shù)的條件把握綜合為以下幾方面：腫瘤下緣距齒線＞2cm病理為高中分化未侵及肛門括約肌及肛提肌低分化直腸癌應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。

（2）低位直腸癌治療過程中，下切緣長度(distal resectionmargin，DRM)直接關(guān)系到患者能否進(jìn)行保肛手術(shù)。因?yàn)橹蹦c癌具有潛在的近端局部浸潤風(fēng)險(xiǎn)，殘余腫瘤細(xì)胞將引起局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，所以，低位直腸癌保肛術(shù)必須遵循根治性切除的原則，留有足夠的DRM，確保下切緣陰性。下切緣長度的取值：目前，國際上普遍認(rèn)可的DRM取值為2 cm。2012版NCCN指南推薦：部分直腸系膜切除術(shù)要求DRM為4-5 cm;低位直腸癌行TME要求DRM為1-2 cm;對(duì)于新輔助放化療的患者，切除腫塊下緣1 cm的正常腸段已足夠，但需要行術(shù)中冰凍病理檢查確保切緣陰性。日本結(jié)直腸癌協(xié)會(huì)關(guān)于腹膜反折下的低位直腸癌DRM取值設(shè)定為2 cm。需要注意的是，DRM的準(zhǔn)確長度應(yīng)是術(shù)中直腸徹底游離后無張力下測量的結(jié)果。固定位置的直腸有3個(gè)彎曲，直腸松解術(shù)后，彎曲對(duì)應(yīng)的腔內(nèi)Houston瓣膜消失，直腸延伸最長可達(dá)5 cm;在利用手術(shù)切除樣本進(jìn)行研究分析時(shí)，若標(biāo)本經(jīng)甲醛固定，該長度又將縮短10%-30%，但在DRM較短時(shí)，該誤差可忽略不計(jì)。

（3）患者自身影響因素：直腸位于狹小的骨盆腔內(nèi)，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，手術(shù)操作難度大，如果患者過于肥胖，且骨盆腔過于狹?。ㄓ绕湟娪谀行裕瑢⒅苯佑绊懕８厥中g(shù)的操作，導(dǎo)致無法保肛。

3、保肛后排便是否與正常人一樣？

研究認(rèn)為:排便功能與括約肌功能、感覺功能和直腸的儲(chǔ)糞功能有關(guān),恥骨直腸肌和肛管皮膚在其中起著非常重要功能,即使切除全部直腸,只要保留完好的恥骨直腸肌和完整的肛管皮膚,術(shù)后經(jīng)過一段時(shí)間的適應(yīng)和鍛煉,患者仍可保持正常的排便功能。但在實(shí)際臨床中，部分患者會(huì)在術(shù)后一段時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)大便次數(shù)增多，最多每天可達(dá)20余次，但每次量很少或僅有粘液，主要是由于吻合器金屬釘?shù)漠愇锔泻拖聣嫺性斐傻?，低位吻合和極低位吻合則更為明顯，但通過一段時(shí)間適應(yīng)后多數(shù)患者都能逐漸恢復(fù)至接近正常。

4、為何成功保肛了還要做個(gè)小腸造瘺？

由于低位保肛手術(shù)吻合口血供差，容易導(dǎo)致愈合不良而出現(xiàn)吻合口瘺，小腸造瘺可以在消化道近端轉(zhuǎn)流糞便，使得吻合口減少感染的幾率，便于愈合。此外，直腸癌保肛術(shù)后，上方的大腸充當(dāng)原來的直腸，“新”的直腸代償需要一段時(shí)間（6～12個(gè)月），排便功能才恢復(fù)基本正常或接近正常，因此，在保肛手術(shù)后仍需小腸造瘺，一方面維持正常排便功能，另一方面利于“新”的直腸的代償。

5、腹腔鏡直腸癌根治術(shù)是怎么回事？安全嗎？

（1）腹腔鏡手術(shù)具有局部放大、畫面唯一、鏡頭和器械可抵達(dá)狹窄的骨盆（無孔不入），使得腔鏡下顯露更充分等優(yōu)點(diǎn)。國內(nèi)外一系列大宗病例的隨機(jī)臨床對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果相繼表明，腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)的安全性、腫瘤根治性、微創(chuàng)性以及在衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)上的可行性均得到廣泛認(rèn)同。隨著微創(chuàng)理念的不斷深入、腹腔鏡技術(shù)的蓬勃發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)有望成為治療結(jié)直腸癌的下一個(gè)“金標(biāo)準(zhǔn)”。

（2）與開腹TME(全直腸系膜切除術(shù))相比，腹腔鏡具有以下優(yōu)勢:

a.對(duì)盆筋膜臟壁二層之間疏松組織間隙的判斷和入路的選擇更為準(zhǔn)確;

b.腹腔鏡可抵達(dá)狹窄的小骨盆并放大局部視野，對(duì)盆腔植物神經(jīng)叢的識(shí)別和保護(hù)更確切;

c.超聲刀銳性解剖能更完整的切除直腸系膜。

6、ISR手術(shù)是怎么回事？

低位前切除術(shù)(LAR)：LAR作為一種主要的保肛術(shù)式，其選用主要考慮腫瘤下切緣長度以及吻合所需長度。目前，LAR的適用人群僅限于距肛緣4 cm或距齒狀線2 cm以上的直腸癌。術(shù)中如遇下列情況，需及時(shí)變更術(shù)式：腫瘤體積過大而盆腔空間過于狹小，LAR絕對(duì)禁忌證（腫瘤累及肛提肌或肛管括約肌）。MRI和超聲診斷為T3、T4及N+分期且位于腹膜反折以下的低位直腸癌，還需聯(lián)合術(shù)前放化療：伴有穿孔、腫瘤分化差及淋巴管血管或神經(jīng)浸潤等預(yù)后不良因素的Ⅱ~Ⅲ期的低位直腸癌需加做術(shù)后放化療。研究證實(shí)，LAR與APR相比，術(shù)后局部復(fù)發(fā)率、5年無病生存率及總體生存率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因避免了永久性造口，低位直腸癌患者多傾向于LAR。雙吻合技術(shù)及弧形切割縫合器的發(fā)展降低了重建腸道連續(xù)性的操作難度，對(duì)小骨盆或肥胖患者完成LAR具有更強(qiáng)有力的支持作用，有助于保肛率的提高。

7、直腸癌保肛術(shù)后要不要做放化療？是否需要做新輔助化放療再手術(shù)？

新輔助放療有助于縮短近端局部浸潤距離，降低術(shù)后局部復(fù)發(fā)率，改善總體生存率及生活質(zhì)量。2012版NCCN指南推薦：T3NO、任意T、Nl-N2和局部不可切除的直腸癌先行術(shù)前新輔助放化療，再行手術(shù)治療。研究認(rèn)為，對(duì)于超低位保肛的直腸癌，也應(yīng)行新輔助治療。

8、直腸癌保肛手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥如何處理?

1.吻合口瘺：吻合口瘺是保肛手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥。一般認(rèn)為，預(yù)防性造口有助于降低瘺的發(fā)生率;

2.排糞失禁和腸功能紊亂：近80%保肛術(shù)后的患者，受排糞失禁及腸道功能紊亂的困擾，原因是多方面的：術(shù)中損傷肛管括約肌，肛門及直腸的生理學(xué)改變，陰部及腰叢神經(jīng)損傷以及輔助治療對(duì)肛門功能的影響。此外，吻合口狹窄也是肛門功能預(yù)后不良的因素。部分患者的排糞功能在較短的時(shí)間內(nèi)可恢復(fù)，因此，目前臨床主要是采取經(jīng)驗(yàn)性對(duì)癥治療，如洛哌丁胺片、肛門塞和生物反饋療法等。保留排糞反射神經(jīng)，控制盆腔照射劑量和時(shí)間以及機(jī)器人輔助直腸癌手術(shù)（RA）的開展均有助于減少此類并發(fā)癥。

3.泌尿生殖功能障礙：半數(shù)以上直腸癌患者術(shù)后有性功能減退，包括男性勃起功能障礙和陽痿，女性陰道干燥和性交困難等：約1/3術(shù)后出現(xiàn)排尿障礙。研究證實(shí)，直腸癌術(shù)后性功能障礙較排尿障礙的發(fā)病率明顯較高，即手術(shù)對(duì)性功能的影響較排尿功能嚴(yán)重，原因在于，性功能主要與盆腔自主神經(jīng)有關(guān)，而排尿功能多受男性前列腺大小和女性生育后盆底功能改變影響。此外，心理因素亦是影響性功能的重要因素，腹腔鏡之所以較傳統(tǒng)開腹術(shù)后性功能障礙發(fā)病率下降，可能與其切口小和術(shù)后恢復(fù)快減輕了患者的心理負(fù)擔(dān)相關(guān)。最新研究發(fā)現(xiàn)，機(jī)器人輔助直腸癌手術(shù)（RA）術(shù)后患者泌尿生殖功能障礙發(fā)病率降低，且性功能1年后均恢復(fù)至術(shù)前水平，排尿功能未見改善。

9、結(jié)直腸癌的飲食注意事項(xiàng)及生活習(xí)慣

根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，術(shù)前使用腸內(nèi)營養(yǎng)劑代替?zhèn)鹘y(tǒng)的流質(zhì)飲食?？擅黠@改善患者營養(yǎng)狀態(tài)及術(shù)后電解質(zhì)紊亂。術(shù)后可早期給予流質(zhì)飲食，并逐漸向半流質(zhì)飲食、普食過渡。目前，也有學(xué)者主張?zhí)岢焖倩謴?fù)的理念，但要視具體情況而定。飲食上應(yīng)注意不吃油膩食物，增加纖維素獲取，以及進(jìn)行食物細(xì)加工。手術(shù)后的直腸癌患者要戒煙戒酒、規(guī)范飲食，保障營養(yǎng)的均衡，進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉。除此之外，好的心態(tài)是治療直腸癌不可或缺的良方，患者應(yīng)該學(xué)會(huì)調(diào)整自身的不良情緒，積極的調(diào)動(dòng)起所有的積極因素為實(shí)現(xiàn)自身的康復(fù)發(fā)力。

專家介紹：馮強(qiáng)，協(xié)和醫(yī)科大學(xué)腫瘤外科博士，醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院結(jié)直腸外科主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師。

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