轉載來源：麻醉科

本文原載于《中華麻醉學雜志》2022年第4期

結直腸癌為老年患者常見的消化道惡性腫瘤，腹腔鏡根治術是其早期首選的治療方法[1]，而臨床上傳統(tǒng)全身麻醉應用的大量阿片類藥物，不僅可導致麻醉恢復延遲、呼吸抑制等不良反應，還抑制細胞免疫功能[2]；此外，手術創(chuàng)傷、腸缺血再灌注損傷、腸道菌群易位等，可引起術后炎癥反應，對于全身器官功能衰弱的老年患者而言，這些顯然不利于術后轉歸。右美托咪定作為特異性α2腎上腺素能受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗炎作用[3,4]；還對全身麻醉中阿片類藥物產生明顯的節(jié)儉作用[5]。本研究擬從術后轉歸的角度，評價復合右美托咪定全身麻醉用于腹腔鏡結直腸癌根治術老年患者的改良效果，為其圍術期處理提供參考。

資料與方法

本研究已獲得河北省人民醫(yī)院倫理委員會批準[(2019)科研倫審第(48)號]，并與患者家屬簽署知情同意書。

擇期腹腔鏡結直腸癌根治術老年患者112例，年齡≥65歲，性別不限，ASA分級Ⅱ或Ⅲ級，BMI 18.5~24.0 kg/m2，無嚴重臟器疾病及精神障礙病史。按照隨機數(shù)字表法將患者分為2組(n＝56)：常規(guī)全身麻醉組(C組)和復合右美托咪定全身麻醉組(D組)。

術前訪視時對患者進行宣教，術前2 h口服5%葡萄糖400 ml。入室后監(jiān)測ECG、SpO2、BIS值，開放外周靜脈血管通路，局麻下行橈動脈穿刺置管術連續(xù)監(jiān)測動脈血壓，術中使用自動加溫毯保溫。

麻醉誘導：D組于麻醉誘導開始時，經10 min靜脈輸注右美托咪定0.5 μg/kg，隨后依次靜脈注射咪達唑侖0.02~0.03 mg/kg、舒芬太尼0.3~0.5μg/kg、依托咪酯0.2~0.3 mg/kg和苯磺順阿曲庫銨0.2 mg/kg，待肌松起效后行氣管插管術，并行機械通氣，設置RR 12~14次/min，VT 6~8 ml/kg，維持PETCO2 35~45 mmHg(1mmHg＝0.133 kPa)。麻醉維持：靜脈輸注右美托咪定0.5 μg·kg-1·h-1至術畢前30 min，靜脈輸注瑞芬太尼0.05~0.25μg·kg-1·min-1和丙泊酚2~5 mg·kg-1·h-1，吸入1%七氟烷，按需追加苯磺順阿曲庫銨，每次靜脈注射0.05 mg/kg。術中維持MAP及HR在正常范圍，BIS值40~60，術畢前30 min停止吸入七氟烷，術畢停止靜脈輸注瑞芬太尼和丙泊酚。C組以等量生理鹽水代替右美托咪定用藥，其余用藥同D組。術畢前30 min靜脈注射舒芬太尼0.1 μg/kg，術畢行切口局部浸潤麻醉(0.375%羅哌卡因5~10 ml)，氣管導管拔除后，患者生命體征平穩(wěn)時送回病房。

記錄氣管插管反應(即氣管插管后2min內SBP或HR最高水平較氣管插管前增加幅度超過30%[6])的發(fā)生情況。于術前1 d、術后2、7d時空腹時采集靜脈血樣，使用XN-10B4全自動模塊式血液體液分析儀(希森美康株式會社，日本)檢測血常規(guī)，記錄中性粒細胞和淋巴細胞的計數(shù)，并計算中性粒細胞計數(shù)/淋巴細胞計數(shù)比值(NLR)。NLR正常值范圍：老年男性為0.95~3.57，老年女性為0.83~3.30[7]；記錄術后NLR≥9.2[8]的發(fā)生情況。

采用雙盲法記錄各組術后首次排氣時間、排便時間以及術后麻醉相關并發(fā)癥的發(fā)生情況，包括術后譫妄、蘇醒延遲、惡心嘔吐(術后24 h內)及心血管系統(tǒng)并發(fā)癥。采用意識模糊評估法(CAM)評估術后譫妄的發(fā)生情況，術后7d內任意1d符合CAM診斷標準[9]；蘇醒延遲是指停止使用麻醉藥物后超過30 min指令呼喚無明顯反應[10]；心血管系統(tǒng)并發(fā)癥是指術后24 h內發(fā)生的低血壓(SBP下降>基礎水平的20%)、高血壓(SBP升高>基礎水平的20%)、竇性心動過緩(HR<50次/min)、竇性心動過速(HR>100次/min)或其他類型心律失常等。

術后鎮(zhèn)痛采用PCIA(布托啡諾10 mg混合甲氧氯普胺30 mg，生理鹽水稀釋至100 ml)，術后疼痛VAS評分≥4分時，靜脈注射地佐辛5 mg行補救鎮(zhèn)痛，必要時重復給藥。術中或術后異體輸血、藥物過敏反應患者剔除本研究。

采用SPSS 26.0軟件進行分析。正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差(x±s)表示，完全隨機設計的計量資料比較采用成組t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結果

2組患者一般情況各指標及手術時間、術中出血量比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1兩組患者一般情況及手術情況各指標的比較(n＝56)

注：BMI為體重指數(shù)，ASA為美國麻醉醫(yī)師學會

與C組比較，D組氣管插管反應發(fā)生率明顯降低，術中丙泊酚及瑞芬太尼用量減少(P<0.05)，術后住院時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2兩組氣管插管反應發(fā)生率、術中麻醉藥用量及術后住院時間的比較(n＝56)

與C組比較，D組術后2、7 d時NLR降低(P<0.05)，見表3。與C組比較，D組術后2 d時NLR≥9.2的發(fā)生率降低(23% vs. 9%, χ2＝4.24，P<0.05)。

表3兩組患者各時點中性粒細胞計數(shù)、淋巴細胞計數(shù)及NLR的比較(n＝56，x±s)

注：NLR為中性粒細胞計數(shù)/淋巴細胞計數(shù)比值

與C組比較，D組術后譫妄和惡心嘔吐的發(fā)生率降低，術后首次排氣時間及排便時間縮短(P<0.05)，蘇醒延遲及心血管系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。

表4兩組患者術后麻醉相關并發(fā)癥發(fā)生率及胃腸功能恢復指標的比較(n＝56)

C組10例術后譫妄患者中，7例患者NLR≥9.2；12例惡心嘔吐患者中，5例患者NLR≥9.2。D組2例術后譫妄患者NLR均≥9.2；4例惡心嘔吐患者中，2例患者NLR≥9.2。

討論

本研究預試驗以術后2 d時NLR為主要觀察指標，進行樣本量估算，設定α＝0.05、1-β＝0.9，使用GPower軟件進行樣本量估算，每組樣本量為46例。根據實際情況估計脫落率為20%，因此本研究每組納入56例患者符合樣本量要求。

右美托咪定具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮等藥理學特性，還可通過抗交感神經作用，抑制炎癥反應[4]。臨床上推薦右美托咪定的用藥方案：全麻誘導靜脈注射0.5~1.0 μg/kg，麻醉維持靜脈輸注0.2~0.7 μg·kg-1·h-1[11,12]。本研究采用靜脈注射右美托咪定0.5 μg/kg用于復合麻醉誘導，靜脈輸注0.5 μg·kg-1·h-1用于復合麻醉維持，結果表明，麻醉誘導時氣管插管反應得到抑制，丙泊酚及瑞芬太尼用于麻醉維持的用量明顯減少，術后炎癥反應被顯著抑制且譫妄并發(fā)癥得到有效預防，由此提示，右美托咪定用于復合麻醉的給藥方法是可靠的。

結直腸癌根治術后炎癥反應常由手術創(chuàng)傷、腸缺血再灌注損傷、外科感染及腸道菌群易位等引起。NLR為中性粒細胞計數(shù)與淋巴細胞計數(shù)的比值，可反映機體全身性炎癥狀況，與結直腸手術后并發(fā)癥發(fā)生明顯相關[13]。本研究中，NLR指標是由專業(yè)檢驗人員測定中性粒細胞和淋巴細胞的計數(shù)后計算得出，確保了收集數(shù)據的準確性。

研究表明，擇期結直腸手術患者術后NLR≥9.2與術后并發(fā)癥發(fā)生呈顯著相關[8]；本研究也提示，發(fā)生術后譫妄的12例患者中有9例患者NLR≥9.2，發(fā)生術后惡心嘔吐的16例患者中有7例患者的NLR≥9.2，因此本研究對術后NLR≥9.2的發(fā)生率進行統(tǒng)計，可從定性角度評價NLR指標的價值。

本研究結果表明，與C組比較，D組術后NLR降低，且術后NLR≥9.2發(fā)生率顯著降低，并為小概率事件，提示復合右美托咪定全身麻醉有助于降低老年患者腹腔鏡結直腸癌根治術后炎癥反應；本研究結果還表明，D組阿片類藥物用量減少，術后譫妄及惡心嘔吐的發(fā)生率降低，胃腸道功能恢復加快，提示該類復合全身麻醉產生一定的優(yōu)化效果。

衰弱作為老年患者的并存疾病，本研究未對老年患者的衰弱程度進行分級和同質控制，衰弱因素對該類復合全身麻醉改良效應的影響有待進一步研究；另外，該類復合全身麻醉減少術中瑞芬太尼用量是否對結直腸癌根治術后患者細胞免疫功能產生有益影響也有待進一步探討。

綜上所述，復合右美托咪定全身麻醉用于腹腔鏡結直腸癌根治術老年患者，較常規(guī)全身麻醉具有一定的優(yōu)化效果，有利于術后早期轉歸。

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END

編輯：MiLu.米鷺

校對：Michel.米萱

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網址: 老年患者腹腔鏡結直腸癌根治術麻醉方法的改良：復合右美托咪定全身麻醉 http://www.u1s5d6.cn/newsview633432.html