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編者按：糖尿病已成為世界范圍內(nèi)的主要健康問(wèn)題，健康的飲食一直被認(rèn)為是預(yù)防糖尿病的主要措施。與脂肪和蛋白質(zhì)一樣，碳水化合物是人體三大營(yíng)養(yǎng)素之一，也是人體的主要能量來(lái)源。低碳水化合物、高蛋白、高脂肪的飲食已被建議作為減肥的一種策略，但碳水化合物攝入量與糖尿病風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系仍不確定，近期發(fā)表在Metabolism Clinical and Experimental 的一項(xiàng)針對(duì)中國(guó)人群的研究表明[1]，碳水化合物攝入量為總熱量的49%~56%時(shí)，新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)最低，選擇高質(zhì)量的碳水化物對(duì)預(yù)防糖尿病更有利。
碳水化合物攝入量為49%~56%時(shí)，新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)最低
南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院的團(tuán)隊(duì)全面調(diào)查了碳水化合物攝入量、類型與糖尿病發(fā)病率之前的關(guān)系，并評(píng)估用蛋白質(zhì)和脂肪替代碳水化合物是否會(huì)影響糖尿病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。研究人員調(diào)查了中國(guó)健康與營(yíng)養(yǎng)調(diào)查（CHNS）研究中16260例（平均年齡43歲）非糖尿病受試者的數(shù)據(jù)（49%為男性），受試者的飲食信息通過(guò)連續(xù)三天的飲食回顧調(diào)查問(wèn)卷收集，研究人員還計(jì)算了膳食中宏量營(yíng)養(yǎng)素和微量營(yíng)養(yǎng)素的三天平均攝入量，宏觀營(yíng)養(yǎng)素被分為高質(zhì)量和低質(zhì)量的碳水化合物、植物源性蛋白質(zhì)和脂肪，以及動(dòng)物源性蛋白質(zhì)和脂肪，并基于上述分類為所有受試者的飲食進(jìn)行評(píng)分。新發(fā)糖尿病的定義：空腹血糖≥7.0mmol/L或HbA1c≥6.5%。
9年（158 930人年）的中位隨訪期間，1100例受試者被診斷為糖尿病。碳水化合物攝入的能量百分比與新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)之間呈U型關(guān)聯(lián)，攝入量為49%～56%時(shí)，新發(fā)糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)最低（圖1）。
圖1. 碳水化合物總攝入量與新發(fā)糖尿病的關(guān)系
高質(zhì)量碳水化合物攝入較低人群，新發(fā)糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)增加
高質(zhì)量的碳水化合物，包括水果和非淀粉類蔬菜等，富含抗氧化劑和植物營(yíng)養(yǎng)素。這些成分可以通過(guò)加速肝臟胰島素反應(yīng)和減少肝臟葡萄糖輸出來(lái)調(diào)節(jié)血糖。然而，低質(zhì)量的碳水化合物，包括精制谷物、淀粉類蔬菜和糖類，主要以葡萄糖的形式被吸收，容易增加血漿葡萄糖水平和胰島素反應(yīng)。
該研究表明，低質(zhì)量碳水化合物是碳水化合物攝入的主要來(lái)源，占碳水化合物總攝入量的82%。年齡較小、收縮壓、舒張壓、BMI 和教育水平較低的受試者總碳水化合物攝入量較高，在飲食方面，他們攝入的脂肪、蛋白質(zhì)和鈉較少，但膳食纖維攝入較多。
研究者認(rèn)為，不推薦極低碳水化合物飲食，因?yàn)樘妓衔镌诰S持正常生理功能方面發(fā)揮著重要作用，是大腦和中樞神經(jīng)系統(tǒng)使用的主要燃料，身體所需的水溶性維生素和礦物質(zhì)以及膳食纖維等的重要來(lái)源。高質(zhì)量碳水化合物的攝入量與新發(fā)糖尿病之間呈L形關(guān)聯(lián)（非線性P< 0.001），低質(zhì)量碳水化合物的攝入量與新發(fā)糖尿病之間呈J型關(guān)聯(lián)（非線性P< 0.001）(圖2)。低質(zhì)量碳水化合物攝入量較高或高質(zhì)量碳水化合物攝入量較低的人群患新發(fā)糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)均增加。
圖2. 低質(zhì)量（左）、高質(zhì)量（右）碳水化合物飲食與新發(fā)糖尿病關(guān)系
以植物為基礎(chǔ)的飲食替代低質(zhì)量碳水化合物可能更能預(yù)防糖尿病
碳水化合物飲食評(píng)分（LCD）范圍為0~30分，分?jǐn)?shù)越高代表碳水化合物攝入越少，脂肪和蛋白質(zhì)攝入越多；分?jǐn)?shù)越低表示碳水化合物攝入越多，脂肪和蛋白質(zhì)攝入越少。低質(zhì)量碳水化合物基于植物飲食的LCD評(píng)分與新發(fā)糖尿病之間呈負(fù)相關(guān)（圖3C）。既往研究也發(fā)現(xiàn)植物源性蛋白質(zhì)和脂肪飲食的攝入與全因死亡率、高血壓、胰島素抵抗、冠心病、肥胖和全身性炎癥等風(fēng)險(xiǎn)之間呈負(fù)相關(guān)。
既往研究發(fā)現(xiàn)，基于動(dòng)物源性蛋白質(zhì)和脂肪的LCD評(píng)分與死亡率呈正相關(guān)，但該研究發(fā)現(xiàn)，低質(zhì)量碳水化合物基于動(dòng)物飲食的LCD評(píng)分與新發(fā)糖尿病之間呈反向的J形關(guān)聯(lián)（圖3B）。一方面是由于該人群攝入大量低質(zhì)量碳水化合物，攝入少量動(dòng)物脂肪和蛋白質(zhì)對(duì)新發(fā)糖尿病的不利影響可能仍低于攝入大量低質(zhì)量碳水化合物對(duì)新發(fā)糖尿病的不利影響；另一方面說(shuō)明，以植物為基礎(chǔ)的飲食替代低質(zhì)量的碳水化合物可能是預(yù)防糖尿病更合適的策略。
圖3. LCD評(píng)分與新發(fā)糖尿病之間的關(guān)系(A: LCD總評(píng)分，B:基于動(dòng)物飲食LCD評(píng)分，C: 基于植物飲食LCD評(píng)分)
全谷：高質(zhì)量碳水化合物的選擇[2]
在全球飲食模式中，谷物是碳水化合物的重要來(lái)源。國(guó)際上，目前關(guān)于全谷的定義為在去除如殼和外殼等不可食用部分后，包括完整的、磨碎的、破裂的、剝落的或其他處理過(guò)的果仁，其基本組成包括淀粉質(zhì)胚乳、胚芽與皮層，各組成部分的相對(duì)比例與完整果仁相同一樣，全谷物食品應(yīng)包含至少50%的全谷物成分(以干重計(jì)算)。
全谷物面粉比精制(白)面粉營(yíng)養(yǎng)成分更高，因?yàn)樗鼈儽Ａ袅斯任锏柠熎ず团哐坎糠?，麩皮和胚芽提供一系列營(yíng)養(yǎng)成分包括維生素、礦物質(zhì)、植物化學(xué)物質(zhì)(主要是通常被稱為抗氧化劑的多酚)和膳食纖維。食用大量全谷物的人更有可能達(dá)到微量營(yíng)養(yǎng)素的推薦攝入量，特別是膳食纖維。選擇全谷物食物而不是精制谷物食物被證明是改善飲食中碳水化合物質(zhì)量的有效措施，尤其是膳食纖維成分。建議多食用全谷物，因?yàn)槿任锟梢越档托难芗膊 ?型糖尿病和某些癌癥的發(fā)病率和死亡率，這可能部分是由于其對(duì)腸道菌群的影響。
2020CDS指南關(guān)于糖尿病患者碳水化合物的推薦[3]：
1.社區(qū)動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)（ARIC）研究結(jié)果顯示，碳水化合物所提供的能量占總能量的 50%~55%時(shí)全因死亡風(fēng)險(xiǎn)最低?？紤]到我國(guó)糖尿病患者的膳食習(xí)慣，建議大多數(shù)糖尿病患者膳食中碳水化合物所提供的能量占總能量的50%~65%。餐后血糖控制不佳的糖尿病患者，可適當(dāng)降低碳水化合物的供能比。不建議長(zhǎng)期采用極低碳水化合物膳食。
2.在控制碳水化合物總量的同時(shí)應(yīng)選擇低血糖生成指數(shù)碳水化合物，可適當(dāng)增加非淀粉類蔬菜、水全谷類食物，減少精加工谷類的攝入，全谷類應(yīng)占總谷類的一半以上。全谷類攝入與全因死亡、冠心病、T2DM及結(jié)直腸癌風(fēng)險(xiǎn)呈負(fù)相關(guān)。
3. 進(jìn)餐應(yīng)定時(shí)定量。注射胰島素的患者應(yīng)保持碳水化合物攝入量與胰島素劑量和起效時(shí)間相匹配。
4. 增加膳食纖維的攝入量，成人每天膳食纖維攝入量應(yīng)>14g/1000kcal。膳食纖維攝入量與全因死亡、冠心病、T2DM及結(jié)直腸癌風(fēng)險(xiǎn)呈負(fù)相關(guān)。
5. 嚴(yán)格控制蔗糖、果糖制品（如玉米糖漿）的攝入。
6. 喜好甜食的糖尿病患者可適當(dāng)攝入糖醇和非營(yíng)養(yǎng)性甜味劑。
總結(jié)
由此可見(jiàn)，碳水化合物并不是越低越好，攝入量在49%~56%，新發(fā)糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)最低。選擇高質(zhì)量的碳水化物，比如全谷、水果和非淀粉類蔬菜等更有利于預(yù)防糖尿病。
參考文獻(xiàn)：
1.Chun Zhou,et al. Metabolism Clinical and Experimental 123 (2021) 154865.
2.Chris J.Seal et al.Rev Food Sci Food Saf. 2021;20:2742–2768.
3.中華糖尿病雜志 2021 年7 月第 13 卷第 7 期.
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（來(lái)源：《國(guó)際糖尿病》編輯部）
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