新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）疫情已持續(xù)4個(gè)多月，隨著臨床病例的累積，發(fā)現(xiàn)新冠肺炎除導(dǎo)致發(fā)熱、胸悶、咳嗽等呼吸系統(tǒng)癥狀外，還伴隨不同程度的肝損傷，因此與新冠肺炎引發(fā)的肝損傷情況密切關(guān)注。中華肝臟病雜志發(fā)表的《新型冠狀病毒肺炎相關(guān)肝損傷：病因分析及治療策略》中總結(jié)全身炎癥是導(dǎo)致肝損傷的因素之一；國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎輕型、普通型病例管理規(guī)范（第二版）》中，將藥物治療方案中的輸液方案增加異甘草酸鎂，聯(lián)合維生素C對(duì)抗病毒產(chǎn)生的炎癥因子。為了讓大家更清楚新冠肺炎引發(fā)肝損傷的原因及抗炎治療在其中的作用，健康界邀請(qǐng)到上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院感染科主任謝青教授，為我們帶來(lái)詳細(xì)解讀。

謝青教授(標(biāo)清)

健康界：2月21日，國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家中醫(yī)藥管理局《新型冠狀病毒肺炎輕型、普通型病例管理規(guī)范（第二版）》，您能否為我們解讀一下第二版管理規(guī)范的更新要點(diǎn)？

謝青教授：2019年12月份新冠肺炎在全國(guó)暴發(fā)以后，國(guó)家衛(wèi)健委非常及時(shí)地制定了相關(guān)的臨床診療方案。如今，第七版診療方案已發(fā)布，上周國(guó)家衛(wèi)健委對(duì)此進(jìn)行了解讀。同時(shí)為應(yīng)對(duì)輕型和普通型患者，國(guó)家衛(wèi)健委與中醫(yī)藥管理局共同發(fā)布了《新型冠狀病毒肺炎輕型、普通型病例管理規(guī)范（第二版）》（后文簡(jiǎn)稱為指南）。

更新主要體現(xiàn)以下2個(gè)方面：

一、在原有方案基礎(chǔ)上對(duì)疾病診治更加細(xì)化，將中醫(yī)治療分為醫(yī)學(xué)觀察期和臨床治療期（確診病例），對(duì)輕型、普通型患者從臨床表現(xiàn)、推薦處方及劑量、服用方法三個(gè)方面予以說(shuō)明。

二、根據(jù)患者的情況，增加靜脈補(bǔ)液的治療方案，添加一些相應(yīng)的藥物，比如以異甘草酸鎂為代表的甘草酸制劑，聯(lián)合維生素C使用，去抗氧自由基，雙重保護(hù)組織器官。異甘草酸鎂可以強(qiáng)效抗炎，調(diào)節(jié)免疫功能。此前多地多例治愈病例表明，其在新型冠狀病毒肺炎臨床實(shí)踐治療中具有良好的療效。

健康界：第二版診療規(guī)范是在前期方艙醫(yī)院臨床實(shí)踐基礎(chǔ)上得出的，我們看到新的變化，例如新增的甘草酸類制劑位列其中，是否因?yàn)榭紤]肝損傷還是炎癥的問(wèn)題？您能否為我們分享一下新型冠狀病毒引發(fā)肝損傷原因？抗炎治療能否在新冠肺炎診治過(guò)程中發(fā)揮作用？

謝青教授：新冠肺炎是一種新發(fā)的傳染性疾病，認(rèn)識(shí)至今我們積累了很多經(jīng)驗(yàn)。這歸功于臨床醫(yī)生在收治患者的同時(shí)，做了大量的研究的工作，包括一些用于觀察新冠肺炎的臨床表現(xiàn)和特征的回顧性的研究。

從這些臨床研究中可以發(fā)現(xiàn)，除了肺部表現(xiàn)為主外，肝功能損害也是臨床表現(xiàn)的其中之一。通常40~45%患者會(huì)出現(xiàn)肝酶異常，以及肝功能異常的情況。其中部分比較嚴(yán)重的肝功能異?；颊?，表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶升高到5000以上，個(gè)別患者甚至還出現(xiàn)了嚴(yán)重的凝血酶原時(shí)間異常，以及嗜堿性磷酸酶升高，因此臨床診療中應(yīng)多關(guān)注患者肝功能情況。

那么，新冠肺炎導(dǎo)致肝功能損傷的原因是什么？

一、炎癥原因，病毒感染后啟動(dòng)宿主免疫反應(yīng)產(chǎn)生大量細(xì)胞因子，導(dǎo)致肝臟發(fā)生炎癥，損害肝功能。

二、藥物原因，患者治療過(guò)程當(dāng)中使用的各種藥物可能會(huì)潛在地?fù)p傷肝臟，例如用于新冠肺炎的抗病毒治療的抗艾滋病的藥物克力芝，可通過(guò)肝臟代謝影響肝臟負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致轉(zhuǎn)氨酶升高。

三、全身的炎癥反應(yīng)，表現(xiàn)為免疫因子風(fēng)暴，這些細(xì)胞因子加快清除病毒的同時(shí)，也會(huì)對(duì)全身組織包括肝組織造成損害。甘草酸制劑抗炎機(jī)制的研究表明，其抗炎作用強(qiáng)，且主要靶器官為肝臟和肺。因此，以異甘草酸鎂為代表的的甘草酸類藥物可以明顯的對(duì)抗病毒產(chǎn)生的炎癥因子，保護(hù)肝臟和肺。

四、低氧缺氧，新冠肺炎重要的表現(xiàn)之一是低氧狀態(tài)，這會(huì)影響到肝細(xì)胞的氧供應(yīng)，肝細(xì)胞缺氧損傷后引起轉(zhuǎn)氨酶升高。

五、基礎(chǔ)肝病，一些肝損傷患者本身有基礎(chǔ)的肝病，合并新冠肺炎也會(huì)加重肝組織損傷。

健康界：隨著疫情的發(fā)展控制，國(guó)家了解也越來(lái)越深入，規(guī)范也在不斷更新，您對(duì)于后面的規(guī)范或者方案，對(duì)于治療方面有什么樣的預(yù)判（新的治療方案還是在現(xiàn)有的基礎(chǔ)上進(jìn)行優(yōu)化等）？

謝青教授：對(duì)于新冠肺炎，我們一直在不斷探索并積累經(jīng)驗(yàn)。國(guó)家衛(wèi)健委頒布的指南從1月15號(hào)的第一版，到現(xiàn)在已經(jīng)更新至第七版，只要有循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，或者探索性的研究出現(xiàn)，就會(huì)被更新到里面。此次指南的更新，對(duì)輕型和普通型的患者增加了異甘草酸鎂的輸液治療。這是由于當(dāng)下我們沒(méi)有充足的時(shí)間去開(kāi)發(fā)新的藥物，因此還是以“老藥新用”為主。從病例解剖的結(jié)果來(lái)看，炎癥反應(yīng)對(duì)組織損傷起了很大的主導(dǎo)作用，因此治療中消除炎癥反應(yīng)非常重要。臨床上在炎癥風(fēng)暴的黃金窗口期或者早期，比較適合用糖皮質(zhì)激素進(jìn)行抗炎，但同時(shí)伴有很強(qiáng)的副作用，包括減弱機(jī)體的抵抗力和免疫能力、阻礙組織的修復(fù)、骨質(zhì)疏松、激發(fā)各種細(xì)菌感染等。

王福生院士通過(guò)對(duì)新冠肺炎重癥患者尸體解剖時(shí)發(fā)現(xiàn)，除了以肺部疾病為主以外，肝臟發(fā)生了中度微血管脂肪變性和輕度肝小葉及匯管區(qū)活動(dòng)性炎癥。導(dǎo)致這些表現(xiàn)的原因可能是病毒對(duì)機(jī)體的直接攻擊或藥物性肝損傷引起的。而甘草酸本身有保護(hù)肝臟功能的作用，其結(jié)構(gòu)又與糖皮質(zhì)激素類似，具有抗炎作用的同時(shí)，卻沒(méi)有糖皮質(zhì)激素的副作用。由于甘草酸制劑在其他疾病中已經(jīng)有非常好的使用經(jīng)驗(yàn)，我覺(jué)得將其藥理作用應(yīng)用到新冠肺炎是可行的。如今，武漢也開(kāi)展了一些甘草酸二銨腸溶膠囊的相關(guān)臨床研究，我也期待能夠有好的數(shù)據(jù)和結(jié)果提供給臨床醫(yī)生。

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