各區(qū)醫(yī)保局、衛(wèi)生健康委，定點醫(yī)藥機構(gòu)，各有關(guān)單位：

為了不斷規(guī)范和加強嚴重精神障礙患者醫(yī)保管理和服務(wù)，穩(wěn)步提高醫(yī)療保障水平，切實減輕患者醫(yī)療費用負擔，維護醫(yī)?；鸢踩?，根據(jù)《天津市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)天津市加強精神衛(wèi)生綜合管理工作實施方案的通知》（津政辦發(fā)〔2020〕8號）有關(guān)要求，現(xiàn)就完善嚴重精神障礙患者門診醫(yī)療保障機制通知如下：

一、保障范圍

參加本市職工或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，在正常享受醫(yī)保待遇期間，經(jīng)醫(yī)保定點三級精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)（含精神?？漆t(yī)院和綜合醫(yī)院精神/心理科，下同）具有精神衛(wèi)生高級專業(yè)技術(shù)職稱的醫(yī)師，診斷為嚴重精神障礙的患者（以下簡稱“確診患者”）。具體標準和要求見附件1。

嚴重精神障礙包括精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙和精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙。

二、保障標準

（一）報銷范圍。與嚴重精神障礙治療直接相關(guān)且符合我市醫(yī)保藥品目錄、診療項目目錄暨醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準（以下簡稱“報銷范圍內(nèi)”）的藥品和診療項目。

（二）起付線和報銷比例。確診患者發(fā)生的門（急）診報銷范圍內(nèi)醫(yī)療費用，不設(shè)報銷起付線，報銷比例按照我市職工或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診特定疾病報銷比例執(zhí)行。

（三）報銷額度。確診患者發(fā)生的門（急）診醫(yī)療費用，實行限額管理，年最高支付限額1.2萬元。最高支付限額單獨計算，不與住院或門（急）診最高支付限額合并計算。

三、管理措施

確診患者在精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)門（急）診就醫(yī)，采取“定醫(yī)院、定醫(yī)師、定藥品和診療項目”的“三定”管理服務(wù)，加強疾病跟蹤管理，規(guī)范醫(yī)療費用報銷，維護醫(yī)?；鸢踩?。

定醫(yī)院。確診患者應(yīng)選擇本市一、二、三級精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)各1家，作為本人精神障礙門（急）診定點就醫(yī)機構(gòu)。

定醫(yī)師。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)將精神衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)中具備精神衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)職稱醫(yī)師，納入醫(yī)療保障系統(tǒng)管理。納入管理的醫(yī)師為確診患者提供精神衛(wèi)生診療服務(wù)相關(guān)費用，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保按規(guī)定支付。

（三）定藥品和診療項目。確診患者在定點就醫(yī)機構(gòu)發(fā)生的報銷范圍內(nèi)藥品和診療項目費用納入醫(yī)保報銷范圍（附件2）。定點就醫(yī)機構(gòu)應(yīng)合理控制醫(yī)保目錄外藥品和診療項目費用。

四、報銷流程

（一）登記。確診患者應(yīng)在醫(yī)保定點三級精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)辦理登記手續(xù)，并由醫(yī)療機構(gòu)錄入信息系統(tǒng)，完成網(wǎng)上登記。登記有效期2年。

異地居住的參保患者在異地就醫(yī)前，就近到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理登記手續(xù)，可選擇異地相應(yīng)級別精神衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)作為本人定點就醫(yī)機構(gòu)。

（二）就醫(yī)。確診患者在定點就醫(yī)機構(gòu)門（急）診就醫(yī)，發(fā)生的符合“三定”相關(guān)醫(yī)療費用，醫(yī)保按規(guī)定報銷。

（三）結(jié)算。確診患者到本人定點就醫(yī)機構(gòu)門（急）診就醫(yī)，實行刷卡就醫(yī)，聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。未聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，按照墊付醫(yī)療費用報銷規(guī)定執(zhí)行。

五、配套改革措施

（一）全額資助參加居民醫(yī)保。符合醫(yī)療救助條件的嚴重精神障礙患者，參加居民醫(yī)保個人繳費部分由醫(yī)療救助資金承擔，無需個人繳納費用，實現(xiàn)應(yīng)保盡保。

（二）實施門診免費服藥政策。各區(qū)逐步對本市戶籍并納入管理的嚴重精神障礙患者實施門診免費服藥政策，市衛(wèi)生健康部門另行制定嚴重精神障礙門診免費服藥基本藥品目錄。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)加強與衛(wèi)生健康部門信息交互共享和相關(guān)費用審核，有效管控重復享受待遇現(xiàn)象。

（三）理順精神類醫(yī)療服務(wù)項目價格。按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”的原則，科學設(shè)計精神類等醫(yī)療服務(wù)改革措施，穩(wěn)慎推進精神類等醫(yī)療服務(wù)價格，提高醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價值，激勵積極性。

（四）強化醫(yī)療保險監(jiān)督監(jiān)管。開展嚴重精神障礙領(lǐng)域?qū)ｍ椫卫?，對于偽造、編造相關(guān)證明騙取待遇資格的予以重點查處。加大欺詐騙保典型案件曝光力度，及時做好行刑銜接，依法嚴厲查處打擊。

六、其他事項

（一）未納入雙相情感障礙且納入原門診特定病管理的其他情感障礙患者，以及意向控制障礙患者參照本通知有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

（二）新增嚴重精神障礙患者按照本通知規(guī)定享受相關(guān)醫(yī)保待遇，不再實施門診特定病登記和鑒定按人頭付費。已辦理門診特定病登記的嚴重精神障礙患者，可繼續(xù)按原政策享受醫(yī)保待遇；經(jīng)本人申請，可自新的年度開始變更為按照本通知有關(guān)規(guī)定享受醫(yī)保待遇，變更后不可變更回門診特定病登記，變更時無需重新登記。

本通知自2021年1月1日起施行，2025年12月31日廢止，有效期5年。之前規(guī)定與本通知不符的，按照本通知意見執(zhí)行。

附件：1.嚴重精神障礙診斷標準和要求

????????2.嚴重精神障礙藥品和診療項目范圍

市醫(yī)保局 ??????????????????市衛(wèi)生健康委

?????????2020年11月25日

（此件主動公開）

附件1

嚴重精神障礙標準和要求

一、診斷標準及要求

（一）符合嚴重精神障礙相關(guān)診斷標準；

（二）需在三級精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)住院診治不少于3個月；住院總時長不足的需在三級精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)住院至少2次，且申請前需在該院門診系統(tǒng)治療至少一年，每月至少就診一次；

（二）未經(jīng)住院診治的患者，需在三級精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)建立門診大病歷并經(jīng)門診系統(tǒng)診治至少兩年，每月至少就診一次。申請前需有專家重點會診（至少兩名副主任以上職稱醫(yī)師）記錄。

二、所需材料

（一）符合要求的住院病歷復印件；

（二）未經(jīng)住院診治患者應(yīng)提交門診大病歷、處方、專家重點會診記錄。

患者按約定時間到現(xiàn)場鑒定，專家組對申請人通過現(xiàn)場詢問病史、查體、審核材料等進行鑒定，同時根據(jù)申請人的實際情況，結(jié)合鑒定所需，可指定其補充進行相關(guān)輔助檢查。

附件2

嚴重精神障礙藥品和診療項目范圍

藥品：抗精神病藥、抗焦慮藥、抗抑郁藥、抗癲癇藥、催眠藥和鎮(zhèn)靜藥等。具體參照《天津市基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》中規(guī)定的精神病、癲癇門診特定疾病報銷藥品范圍執(zhí)行。

?? 診療項目：血常規(guī)檢測、肝功能、腎功能、血糖檢測、血脂檢測（甘油三脂、膽固醇、高密度、低密度脂蛋白）、電解質(zhì)（鉀、鈉、氯）、C反應(yīng)蛋白檢測、心電圖檢查、腦電圖和腦電地形圖、血藥濃度監(jiān)測。具體按照《天津市基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險診療項目目錄暨服務(wù)設(shè)施標準》規(guī)定執(zhí)行。

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