凍結(jié)肩，也稱為粘連性肩周炎，被定義為“一種病因不確定的疾病，其特征是在沒(méi)有已知的肩關(guān)節(jié)原發(fā)疾病的情況下，主動(dòng)和被動(dòng)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)都受到嚴(yán)重限制”。肩周炎患者通常會(huì)出現(xiàn)隱匿性的肩部僵硬、通常夜間加重的劇烈疼痛，以及肩部被動(dòng)和主動(dòng)外旋幾乎完全喪失。在患者的病史、臨床檢查或影像學(xué)評(píng)估中通常沒(méi)有客觀可靠證據(jù)來(lái)解釋運(yùn)動(dòng)喪失或疼痛。   

凍結(jié)肩可分為原發(fā)性或繼發(fā)性。原發(fā)性特發(fā)性凍結(jié)肩通常與原發(fā)疾病有關(guān)，如糖尿病，并且可能是糖尿病患者的初期表現(xiàn)，甲狀腺疾病和帕金森病等全身性疾病的患者凍結(jié)肩患病風(fēng)險(xiǎn)更高。繼發(fā)性凍結(jié)肩可發(fā)生于肩部損傷或固定后(如肩袖肌腱撕裂、肩峰下撞擊、肱二頭肌腱鞘炎和鈣化性肌腱炎)。這些患者因肩部病變而出現(xiàn)疼痛，進(jìn)而導(dǎo)致肩部活動(dòng)減弱，從而出現(xiàn)凍結(jié)肩。 

凍結(jié)肩通常分為三個(gè)階段: 漸凍(疼痛) 、 凍結(jié)(粘連) 和 解凍階段 。在持續(xù)約2-9個(gè)月的漸凍階段，逐漸出現(xiàn)彌漫性、嚴(yán)重的肩部疼痛，通常在夜間加重。疼痛將在凍結(jié)階段開始消退，表現(xiàn)為盂肱屈曲、外展、內(nèi)旋和外旋的特征性進(jìn)行性喪失，這個(gè)階段可以持續(xù)4-12個(gè)月。在解凍階段，患者逐漸恢復(fù)活動(dòng)幅度，大約需要5-26個(gè)月才能結(jié)束該階段。雖然凍結(jié)肩通常是自限性的，通常在1-3年內(nèi)消退，但它的存在可以是持續(xù)性的，通常表現(xiàn)癥狀較輕，最常見的癥狀是疼痛。   

流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，凍結(jié)肩在普通人群中的患病率約為2%-5%，并存在導(dǎo)致明顯的疼痛和功能障礙的可能。最常見于40到60歲的人，患病人群中女性遠(yuǎn)大于男性。術(shù)語(yǔ)“凍結(jié)肩”經(jīng)常被寬松且隨意的使用，并被錯(cuò)誤地歸因于其他肩部疾病所導(dǎo)致的肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)受限，如肩袖撕裂或骨關(guān)節(jié)炎。肩峰下病理表現(xiàn)(如肩袖腱病、肩峰下滑囊炎和撞擊綜合征)在早期也與凍結(jié)肩的表現(xiàn)非常相似。醫(yī)生明確的診斷對(duì)于凍結(jié)肩的管理尤為重要。本文中所描述的物理治療是專門針對(duì)凍結(jié)肩，針對(duì)其他肩部疾病的臨床特征及物理治療技術(shù)需要進(jìn)一步探討。 

大多數(shù)凍結(jié)肩患者在前期就診中就可以采取措施進(jìn)行干預(yù)。我們應(yīng)從患者教育開始治療，比如，解釋疾病的自然病程可以很大程度上減少沮喪，提高依從性，減輕患者的恐懼。另外，也需承認(rèn)該病存在永遠(yuǎn)無(wú)法恢復(fù)全范圍運(yùn)動(dòng)的可能。 

常見的凍結(jié)肩保守治療包括非甾體抗炎藥、口服或關(guān)節(jié)內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素和/或物理治療。然而，許多醫(yī)生僅限于開點(diǎn)藥來(lái)緩解疼痛和炎癥。許多物理治療和居家鍛煉可以作為凍結(jié)肩的一線治療。物理治療已被證明能減輕疼痛和恢復(fù)功能運(yùn)動(dòng)。已有的臨床研究數(shù)據(jù)證明，非甾體抗炎藥與物理治療結(jié)合，比單獨(dú)使用非甾體抗炎藥更有效。類似地結(jié)論還有，相比于單獨(dú)采用關(guān)節(jié)內(nèi)皮質(zhì)類固醇注射，關(guān)節(jié)內(nèi)皮質(zhì)類固醇注射與物理療法聯(lián)合使用的各種研究也取得了更好的治療效果。   

本文所述的凍結(jié)肩各階段的物理療法可以當(dāng)做處方指導(dǎo)患者進(jìn)行居家鍛煉，以增加肩部活動(dòng)度。然而，在選擇凍結(jié)肩的物理治療方法時(shí)，必須考慮患者的癥狀和病情階段。上表總結(jié)了凍結(jié)肩每個(gè)階段的主要特征。

漸凍期 

通常在漸凍階段疼痛最嚴(yán)重，需指導(dǎo)處于這一階段的患者在日常生活中如何止痛。包括在允許范圍內(nèi)的溫和的肩部活動(dòng)鍛煉(例如擺錘鍛煉、被動(dòng)仰臥位前傾、被動(dòng)外旋和主動(dòng)輔助伸展、水平內(nèi)收和內(nèi)旋運(yùn)動(dòng)的范圍)。在這些運(yùn)動(dòng)開始前，可以用熱敷或冰敷來(lái)減輕疼痛。濕熱與拉伸的結(jié)合應(yīng)用已經(jīng)被證明可以改善肌肉的延展性。有些醫(yī)生可能還會(huì)發(fā)現(xiàn)在物理治療前服用止痛劑效果明顯。 患者應(yīng)該從短時(shí)間(1-5秒)的運(yùn)動(dòng)鍛煉開始，同時(shí)應(yīng)在相對(duì)無(wú)疼痛的范圍內(nèi)。圖A、B、C顯示了三種通常使用的伸展運(yùn)動(dòng)，它們對(duì)處于這種疼痛階段的患者特別有用。 擺錘運(yùn)動(dòng)主要進(jìn)行屈曲或外展、旋轉(zhuǎn)三種運(yùn)動(dòng)形式?；颊咭部蓢L試滑輪練習(xí)，只要可以忍受，同時(shí)達(dá)到頸部或肩胛肌肉放松的目的即可。重要的是不要加重凍結(jié)地癥狀，過(guò)度伸展超過(guò)疼痛閾值會(huì)加重病情，尤其是在疾病的早期階段。也有證據(jù)表明，患者應(yīng)避免可能會(huì)導(dǎo)致盂肱屈曲和外展功能喪失的肩前傾姿勢(shì)。 

圖A  手持長(zhǎng)棒主動(dòng)輔助肩關(guān)節(jié)前屈

圖B 手持長(zhǎng)棒主動(dòng)輔助肩部外旋

圖C  擺錘運(yùn)動(dòng)

凍結(jié)期 

與漸凍期類似，在開始鍛煉前，可以使用熱敷或冰敷的方法來(lái)緩解疼痛。諸如圖A、B、C中的居家鍛煉可以在容許限度內(nèi)繼續(xù)進(jìn)行。特別是胸部肌肉和肩后肌肉的拉伸練習(xí)應(yīng)該保持。還建議在抬高練習(xí)之前進(jìn)行旋轉(zhuǎn)，例如外部旋轉(zhuǎn)拉伸，以避免增加疼痛和炎癥。在這個(gè)階段，增加強(qiáng)化練習(xí)來(lái)保持肌肉力量。等長(zhǎng)收縮或靜態(tài)收縮是不需要關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的鍛煉，可以無(wú)需擔(dān)心增加肩部疼痛的情況下進(jìn)行。 

圖D、E、F顯示了可以居家進(jìn)行的強(qiáng)化練習(xí)。肩胛骨收縮練習(xí)通過(guò)輕輕拉伸胸肌，對(duì)肩胛肌進(jìn)行基礎(chǔ)強(qiáng)化。在可接受范圍內(nèi)，肩關(guān)節(jié)等長(zhǎng)外旋也可用于屈曲或外展，但仍應(yīng)注意避免進(jìn)行攻擊性運(yùn)動(dòng)，因?yàn)檫^(guò)激的治療可能會(huì)加重關(guān)節(jié)囊滑膜炎引起疼痛。 

圖D  肩胛骨收縮

圖E 肩關(guān)節(jié)后囊伸展

圖F  肩部等長(zhǎng)外旋

解凍期 

在解凍階段，患者的活動(dòng)范圍逐漸恢復(fù)。通過(guò)恢復(fù)完全的運(yùn)動(dòng)和力量，讓肩關(guān)節(jié)功能盡快恢復(fù)正常至關(guān)重要。加強(qiáng)鍛煉很重要，因?yàn)樵趹峙绿弁炊芙^運(yùn)動(dòng)的幾個(gè)月里，肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)能力可能會(huì)會(huì)明顯變?nèi)酢Ｅc凍結(jié)期相比，患者可以在可接受的范圍內(nèi)以更長(zhǎng)的維持時(shí)間進(jìn)行更多的活動(dòng)鍛煉和伸展(例如圖A至F)。強(qiáng)化訓(xùn)練也可以從等長(zhǎng)收縮或靜態(tài)收縮進(jìn)而逐漸到使用阻力帶的訓(xùn)練，最終到自由舉重或負(fù)重器械。肩袖練習(xí)、姿勢(shì)練習(xí)以及三角肌和胸肌練習(xí)也可以包括在此階段的治療中。 

結(jié)語(yǔ) 

物理治療的選用需根據(jù)患者發(fā)病階段，選擇合適的物理治療方法，漸凍期需采取手持長(zhǎng)棒主動(dòng)輔助肩關(guān)節(jié)前屈、手持長(zhǎng)棒主動(dòng)輔助肩部外旋及擺錘運(yùn)動(dòng)，凍結(jié)期需在前3種物理治療方法基礎(chǔ)上增加肩胛骨收縮、肩關(guān)節(jié)后囊伸展、肩部等長(zhǎng)外旋運(yùn)動(dòng)，解凍期需在前6種物理治療方法的基礎(chǔ)上增加抗阻訓(xùn)練，最終到自由舉重或負(fù)重器械。 當(dāng)患者的病情需要更多指導(dǎo)，或者患者的病情在嘗試上述運(yùn)動(dòng)后未能改善，需要進(jìn)一步進(jìn)行相應(yīng)檢查，例如肩關(guān)節(jié)影像學(xué)檢查以排除袖帶撕裂或其他疾病。

圖文來(lái)源：骨傷之樹

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