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放射源失控事件案例啟示

來(lái)源:泰然健康網(wǎng) 時(shí)間:2024年12月22日 11:34

摘要:目的 通過(guò)分析具體案例闡述核技術(shù)利用項(xiàng)目存在的輻射安全隱患, 從而給利用單位和監(jiān)管部門起到一定的啟示作用。方法 分析某企業(yè)一則密封放射源失控事件的始末, 找出該企業(yè)及監(jiān)管部門在輻射安全管理方面存在的薄弱環(huán)節(jié)。結(jié)果 事件發(fā)現(xiàn)及時(shí)并得到全面控制, 未造成人員損傷。結(jié)論 各方面需共同努力, 不斷提高完善, 從而實(shí)現(xiàn)核技術(shù)利用項(xiàng)目輻射安全目標(biāo)。

1 事發(fā)經(jīng)過(guò)

2012年7月4日14點(diǎn), 某公司管理專工在進(jìn)行放射源例行檢查時(shí), 發(fā)現(xiàn)放射源未在原位, 該專工立即通知公司公安科并向公司領(lǐng)導(dǎo)做了匯報(bào), 該公司立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案。經(jīng)公安科調(diào)查獲知, 該枚放射源為一臨時(shí)工在7月3日18時(shí)左右擅自拆除, 并移動(dòng)至公司西南角煤場(chǎng)北側(cè)的臨工值班室。市環(huán)保局立即組織人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng), 確定放射源具體位置后立即疏散周邊人員, 在放射源周圍20 m處加裝隔離帶, 設(shè)置輻射警示標(biāo)志, 并安排保衛(wèi)人員在原地看護(hù)。7月5日上午, 該公司安排醫(yī)務(wù)人員帶領(lǐng)臨時(shí)工到省醫(yī)科院進(jìn)行體檢, 未發(fā)現(xiàn)任何異常。7月6日, 有關(guān)部門對(duì)此枚放射源進(jìn)行了安全收貯, 該放射源為銫-137, 出廠活度為3.70E+08Bq, 系為長(zhǎng)期閑置放射源。

2 事件分析

該公司已取得《輻射安全許可證》, 各項(xiàng)手續(xù)及制度齊全, 僅在輻射安全管理方面就涉及到5項(xiàng)制度, 分別是使用操作規(guī)程、輻射防護(hù)制度、人員培訓(xùn)計(jì)劃、監(jiān)測(cè)計(jì)劃及安全保衛(wèi)制度, 在制度齊全的情況下為什么會(huì)輕易發(fā)生如此低級(jí)的事件, 下面試從以下幾點(diǎn)進(jìn)行分析。

2.1 制度執(zhí)行不夠徹底

該公司雖制定了較健全的管理制度, 也開展了一定的工作, 但針對(duì)此次事件還是在人員培訓(xùn)及安全保衛(wèi)兩方面出現(xiàn)了問(wèn)題。重制定而輕落實(shí), 這或許是目前輻射管理方面普遍存在的現(xiàn)象, 也存在應(yīng)付監(jiān)管部門檢查的意味, 實(shí)踐證明, 制定了制度而執(zhí)行不徹底同樣會(huì)導(dǎo)致事件的發(fā)生。

2.1.1 人員培訓(xùn)方面

當(dāng)事人(臨時(shí)工)在事發(fā)之后對(duì)自己行為的認(rèn)知仍嚴(yán)重不足, 包括對(duì)自己的健康影響方面, 可以說(shuō)是"無(wú)知者無(wú)畏", 最基本的輻射安全標(biāo)志也不能識(shí)別, 顯然未接受過(guò)輻射安全方面的培訓(xùn)。對(duì)事情后果茫然不知而又未接受過(guò)相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn), 工人因?yàn)楹闷婊蛘哓澬亩粫r(shí)興起, 這是發(fā)生事件的源頭, 人因失誤是輻射事故的主要因素。

2.1.2 安全保衛(wèi)制度方面

事發(fā)后經(jīng)詳細(xì)調(diào)查, 負(fù)責(zé)放射源日常檢查的只有管理專工一人, 該專工每天進(jìn)行一次檢查, 發(fā)現(xiàn)放射源失控時(shí)時(shí)間已經(jīng)過(guò)了20個(gè)小時(shí), 幸運(yùn)的是該專工責(zé)任心較強(qiáng), 每天按時(shí)完成檢查, 才使得事件發(fā)現(xiàn)的相對(duì)比較及時(shí), 未導(dǎo)致更嚴(yán)重的后果。然而針對(duì)設(shè)備安全性要求較高的含密封源儀表設(shè)備的巡檢環(huán)節(jié)卻如此薄弱, 特別是該枚放射源系長(zhǎng)期閑置放射源, 針對(duì)該類放射源的安全保衛(wèi)制度是嚴(yán)重不足的, 這也是造成此次事故的另一大原因。

2.2 安全文化修養(yǎng)較差

通過(guò)上述兩項(xiàng)事件原因分析, 該公司正處于輻射安全文化形成的初級(jí)階段。這是一個(gè)被動(dòng)的、置于管理壓力下的階段, 公司上下安全意識(shí)不強(qiáng), 輻射安全的重要性未得到充分認(rèn)識(shí), 制定的各種制度也僅僅為了滿足監(jiān)管部門的要求, 主管能動(dòng)性較差, 各個(gè)環(huán)節(jié)銜接不系統(tǒng)、不嚴(yán)謹(jǐn), 使制定的制度在一定程度上流于形式。經(jīng)歷此次事件后, 公司上下應(yīng)對(duì)輻射安全有一個(gè)重新定位, 將此次事件作為一種學(xué)習(xí)提高的機(jī)會(huì), 逐步加強(qiáng)安全文化的培養(yǎng)。

2.3 監(jiān)管部門管理不夠細(xì)致

自輻射環(huán)境管理劃歸環(huán)境保護(hù)部門以來(lái), 輻射污染源的管理在各個(gè)方面較以前均有了明顯提高, 但在細(xì)節(jié)方面離我們的最終目標(biāo)還有不小的差距, 此次事件的發(fā)生也從側(cè)面反映了監(jiān)管部門的管理工作還不夠細(xì)致。目前企業(yè)每年面臨省、市、區(qū)各級(jí)輻射環(huán)境監(jiān)管部門的現(xiàn)場(chǎng)檢查總計(jì)可達(dá)2~3次, 用源數(shù)量較多, 活度較大的單位被檢查的次數(shù)會(huì)更多, 需申報(bào)提交的材料內(nèi)容也比較全面。然而在如此管理力度下仍能發(fā)生此次輻射安全事件, 可見(jiàn)監(jiān)管部門的工作還不夠細(xì)致, 沒(méi)有認(rèn)真審核用源單位的各項(xiàng)制度與各個(gè)環(huán)節(jié)銜接的完善情況, 以及執(zhí)行力情況等, 只是按部就班的審核條目, 完成工作數(shù)量, 質(zhì)量方面相對(duì)欠缺。

3 今后工作重點(diǎn)

此次輻射安全事件未導(dǎo)致更嚴(yán)重的后果是比較值得慶幸的, 然而核技術(shù)利用單位與監(jiān)管部門需從中吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn), 舉一反三, 將所取得的經(jīng)驗(yàn)推廣開來(lái), 從而避免輻射事故的發(fā)生, 實(shí)現(xiàn)輻射安全目標(biāo)。

3.1 核技術(shù)利用單位方面 3.1.1 完善各種規(guī)章制度, 并確保執(zhí)行力

目前在核技術(shù)利用項(xiàng)目管理方面, 利用單位需建立十幾項(xiàng)制度, 包括輻射故應(yīng)急預(yù)案與演練、安全管理規(guī)章制度、環(huán)境監(jiān)測(cè)報(bào)告、輻射工作人員防護(hù)與劑量情況、防護(hù)儀器設(shè)備明細(xì)、年度評(píng)估報(bào)告、歷次現(xiàn)場(chǎng)檢查整改情況、源設(shè)備維護(hù)記錄與廢源退役計(jì)劃等, 如果這些制度內(nèi)容細(xì)致完善且執(zhí)行切實(shí)到位, 實(shí)現(xiàn)輻射安全目標(biāo)是完全能夠保證的。然而目前的現(xiàn)狀是這些制度是否是根據(jù)項(xiàng)目自身的特點(diǎn)和實(shí)際情況而制定, 執(zhí)行力方面又能保證多少呢?

本文就此次事件人員培訓(xùn)方面列出幾個(gè)問(wèn)題進(jìn)行簡(jiǎn)單闡述:①培訓(xùn)對(duì)象的范圍是什么, 是輻射工作人員、車間所有人員還是公司所有人員, 正式工與臨時(shí)工的區(qū)別是什么?②培訓(xùn)的內(nèi)容和深度是什么, 是普及知識(shí)還是就事論事, 是簡(jiǎn)單了解還是深入探討?③培訓(xùn)的時(shí)機(jī), 是一次性培訓(xùn)還是定期開展, 有問(wèn)題出現(xiàn)時(shí)有沒(méi)有及時(shí)進(jìn)行總結(jié)傳達(dá), 新員工加入有沒(méi)有進(jìn)行宣貫?④培訓(xùn)的形式, 是外出參加輔導(dǎo)班還是聘請(qǐng)專家來(lái)公司, 是在會(huì)議室書面培訓(xùn)還是到現(xiàn)場(chǎng)實(shí)地體驗(yàn)? ⑤培訓(xùn)結(jié)束后考核方式是什么等等?單位需要搞清楚這些問(wèn)題, 并建立針對(duì)自身項(xiàng)目特點(diǎn)的制度, 分層次分重點(diǎn)的開展后會(huì)把工作的細(xì)致程度更加深入一層, 然后將這種細(xì)致的工作方法應(yīng)用到其它方面的制度完善上。執(zhí)行力的加強(qiáng)可以通過(guò)制定考核辦法與獎(jiǎng)懲措施, 不斷培養(yǎng)員工自身的業(yè)務(wù)素質(zhì)和端正的工作態(tài)度。

3.1.2 安全文化培養(yǎng)

安全文化是存在于單位和個(gè)人中的種種特性和態(tài)度的綜合, 它建立一種超出一切之上的觀念, 即輻射安全問(wèn)題由于其重要性要得到應(yīng)有的重視, 是價(jià)值觀、標(biāo)準(zhǔn)、道德和可接受行為的規(guī)范的統(tǒng)一體。安全文化的培養(yǎng)曾在以前的文章中詳細(xì)論述過(guò), 此處就不再?gòu)?fù)述。安全文化的養(yǎng)成對(duì)執(zhí)行力的提高會(huì)起到至關(guān)重要的作用, 執(zhí)行力的好壞也反映了安全文化培養(yǎng)所處的階段。

3.2 監(jiān)管部門方面

《中華人民共和國(guó)放射性污染防治法》[1]規(guī)定, "國(guó)務(wù)院環(huán)境保護(hù)行政主管部門對(duì)放射性污染防治工作依法實(shí)施統(tǒng)一監(jiān)督管理", 自輻射環(huán)境管理劃歸環(huán)保部門監(jiān)管以來(lái)已有10余年, 如果說(shuō)開始幾年是監(jiān)管部門與核技術(shù)利用單位逐漸磨合、加深認(rèn)識(shí)、逐步整治的過(guò)程, 那么經(jīng)過(guò)10年的努力, 監(jiān)管部門與利用單位之間的關(guān)系業(yè)已應(yīng)該完全理順, 工作應(yīng)該建立更高的目標(biāo)。這是監(jiān)管部門的業(yè)務(wù)能力需要自我審視、再提高、再細(xì)化的一個(gè)階段, 是需要在管理細(xì)節(jié)及管理力度方面著重加強(qiáng)的一個(gè)階段。

應(yīng)該如何開展管理細(xì)節(jié)與管理力度的加強(qiáng)工作呢?筆者認(rèn)為首先要深入到單位內(nèi)部去, 從審查每一項(xiàng)制度開始, 結(jié)合文字規(guī)定與現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際操作, 逐一排查其間存在的問(wèn)題, 與單位共同探討解決問(wèn)題的辦法, 并限定整改時(shí)間, 到達(dá)時(shí)限時(shí)重新進(jìn)行檢查, 核實(shí)整改的效果與執(zhí)行力, 對(duì)拒不服從整改要求的單位要加大懲處力度。其次, 要積極總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn), 分門別類, 逐步推廣到整個(gè)轄區(qū)的管理范圍, 實(shí)現(xiàn)共同提高。這個(gè)過(guò)程需要大量的時(shí)間與精力, 需要監(jiān)管人員具有較高的專業(yè)水準(zhǔn)與責(zé)任感, 也是監(jiān)管隊(duì)伍業(yè)務(wù)能力細(xì)致化、再提高的過(guò)程, 這個(gè)過(guò)程要與單位在安全文化培養(yǎng)方面達(dá)成高度的共識(shí), 即輻射安全因其重要性應(yīng)該得到充分的重視, 要通過(guò)一系列做法的規(guī)范來(lái)實(shí)現(xiàn)。

小結(jié):輻射安全目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)需要核技術(shù)利用單位與監(jiān)管部門的共同努力, 需要廣大人民群眾的共同監(jiān)督, 希望此次事件可以帶給我們一些啟示, 防微杜漸, 共同營(yíng)造良好的輻射安全環(huán)境。

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