吻合口漏(瘺)是直腸癌手術常見的嚴重并發(fā)癥，其發(fā)生率在2.4%~15.9%之間，吻合口漏發(fā)生后的病死率可高達16%。吻合口漏不僅影響患者的術后恢復，嚴重的吻合口漏需再次手術干預，甚至會影響患者的遠期生存效果。

定義

2010年，直腸手術吻合口漏由國際直腸癌研究組定義為：在結(jié)腸-直腸或結(jié)腸-肛管吻合部位的腸壁完整性的中斷、缺損，使得腔內(nèi)外間室連通(包括重建直腸儲袋縫合線部位的漏)以及于吻合部位旁出現(xiàn)盆腔膿腫。根據(jù)吻合口漏發(fā)生的時間分為：早期漏(術后30天內(nèi))和遲發(fā)漏(術后30天后)。

分級

目前國際較為公認的吻合口漏分級方法，將直腸吻合口漏分為三級具體如下：

A級

亞臨床吻合口漏，也稱作影像學吻合口漏，無臨床癥狀，不需特殊治療;

B級

表現(xiàn)為腹痛、發(fā)熱，膿性或糞渣樣引流物自肛門、引流管或陰道流出(直腸陰道瘺)，白細胞及C反應蛋白升高，需保守治療的吻合口漏;

C級

表現(xiàn)為腹膜炎、膿毒癥，及其他B級吻合口漏的臨床表現(xiàn)，需二次手術治療的吻合口漏。

直腸癌手術吻合口漏的相關危險因素

術前因素

性別

男性是術后吻合口漏的獨立危險因素。男性患者吻合口漏發(fā)生率高于女性患者，與男性骨盆狹窄導致手術難度大、手術時間長相關。

美國麻醉師協(xié)會分級

ASA分級與吻合口漏的發(fā)生密切相關。ASA分級≥Ⅱ或Ⅲ級被認為是吻合口漏的危險因素。

體質(zhì)指數(shù)(BMI)

直腸癌術后吻合口漏與高BMI密切相關。BMI≥30kg/m2顯著增加吻合口漏的發(fā)生率。

術前合并癥

患者術前有糖尿病、腎功能不全、低蛋白血癥等合并癥，會增加吻合口漏的發(fā)生率。糖尿病患者的術后吻合口漏發(fā)生率明顯高于非糖尿病患者，糖尿病為吻合口漏的獨立危險因素。對于腎功能不全的直腸癌患者，特別是在進行急診手術時，建議謹慎選擇一期吻合手術。術前低白蛋白血癥能夠反映全身疾病嚴重程度，可能直接影響吻合口愈合。

術前腫瘤治療

對于可能影響吻合口愈合的術前腫瘤治療，包括新輔助治療(長程放化療及短程放療)，可能增加直腸癌術后吻合口漏的嚴重程度，并導致愈合時間的延遲。

吸煙和飲酒

吸煙和飲酒被認為是吻合口漏的高危因素。吸煙相關的微血管疾病可能影響結(jié)直腸的血供，導致吻合口繼發(fā)缺血。酗酒可能與營養(yǎng)不良相關，術后易發(fā)生心功能不全、免疫抑制及凝血功能不全，是發(fā)生吻合口漏的可能機制。

術前藥物使用

長期應用糖皮質(zhì)激素，尤其是聯(lián)用其他免疫抑制藥物，可能增加吻合口漏風險。雖然尚無證據(jù)表明，非甾體類抗炎藥會增加吻合口漏的發(fā)生率，但圍手術期應慎重使用該類藥物。

腫瘤狀況

腫瘤分期和直徑是吻合口漏發(fā)生率增加的危險因素。腫瘤分期和直徑的增加，意味著患者的全身狀態(tài)通常較差，盆腔內(nèi)手術操作的困難也增加。研究顯示，腫瘤直徑≥5cm，吻合口漏的發(fā)生率增加4倍。

術中因素

手術方式及入路

直腸癌的手術方式及入路，應根據(jù)術者經(jīng)驗、腫瘤位置、分期和患者的身體狀況綜合決定。

吻合口與肛緣距離

吻合口與肛緣距離是吻合口漏的重要影響因素，該距離<5cm可將吻合口漏發(fā)生風險提高8倍余。

預防性腸造口

預防性造口可以降低吻合口漏所引起的腹膜炎等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率，也可降低吻合口漏后的再手術率以及吻合口漏相關的病死率。

術中出血量與圍手術期輸血量

術中出血量與吻合口漏的發(fā)生具有相關性。此外，圍手術期輸血≥400ml被認為是吻合口漏的高危因素。

切斷直腸使用閉合器數(shù)目

腹腔鏡手術中切斷直腸使用切割閉合器數(shù)目≥3個可將吻合口漏的發(fā)生風險提高1.42倍;釘合線之間出現(xiàn)缺損增多，導致吻合口漏發(fā)生率增加。

術后因素

壹

術后因素對吻合口漏的影響，主要體現(xiàn)在對患者全身狀態(tài)調(diào)整改善情況方面。即使術前已經(jīng)糾正貧血、低蛋白血癥、高血糖等，經(jīng)歷手術麻醉打擊后，術后仍應密切觀察患者的上述各項指標。

貳

術后早期腹瀉可能與直腸癌低位前切除術后吻合口漏的發(fā)生相關。

叁

術后關注心肺功能，避免因心肺因素導致的低氧血癥也是保證組織灌注，減少吻合口漏發(fā)生的必要措施。

直腸癌術后吻合口漏的預防

術前預防

積極糾正術前高危因素，對于存在低蛋白水平、糖尿病、貧血、腸梗阻等可能增加吻合口漏風險的患者要在術前積極改善全身狀況;術前可進行機械性腸道準備聯(lián)合口服非腸道吸收抗生素。

術中預防

預防性造口

預防性造口可以減輕、甚至避免中低位直腸癌前切除術后吻合口漏導致的嚴重腹盆腔感染、膿腫、感染性休克等危及患者生命的狀況發(fā)生，避免因吻合口漏導致的二次手術。

中低位直腸癌手術施行預防性造口的手術指征尚有爭議，對于如下情況可考慮施行預防性造口術：1.全身情況較差者;2.術前存在腸梗阻;3.存在吻合口漏的高危因素。預防性造口是一個降低吻合口漏的并發(fā)癥嚴重程度、以及再手術風險的選擇。

吻合口血供

吻合口血供是確保安全吻合的最重要條件之一。為保證吻合口良好的血供，術中應仔細判斷邊緣動脈避免損傷。在不能確定吻合口血供是否良好的情況下，可以考慮應用術中熒光顯影(吲哚菁綠)技術協(xié)助判斷。

吻合口張力

吻合后的乙狀結(jié)腸應該是幾乎貼附于骶前，避免形成“橋樣懸空”，才是吻合口無張力的狀態(tài)。一般認為，亞洲人的乙狀結(jié)腸相對較長，手術中不必要常規(guī)游離結(jié)腸脾曲。但無論是否游離結(jié)腸脾曲，都應該保證吻合口徹底無張力。直腸癌根治術中以下情況時應考慮游離結(jié)腸脾曲：(1)吻合位置低：超低位吻合、結(jié)腸-肛管吻合時，乙狀結(jié)腸在盆腔內(nèi)有“橋樣懸空”表現(xiàn);(2)乙狀結(jié)腸系膜粘連嚴重，或游離后遠端血供欠佳，被迫切除更多腸管;(3)乙狀結(jié)腸系膜肥厚偏短等;(4)考慮行結(jié)腸儲袋吻合的情況下。

吻合器選擇

應根據(jù)腸管直徑，選擇合適的吻合器型號。多數(shù)研究認為，圓形吻合器直徑與吻合口漏無相關性。橫斷腫瘤遠端直腸的切割閉合器多選擇成釘后1.5~1.8mm的高度，盡量避免使用超過2個切割閉合器。

引流

盆腔引流：多數(shù)臨床研究或薈萃分析提示，盆腔引流并不能降低吻合口漏的發(fā)生。但是，盆腔引流可以減少盆腔血腫和感染的發(fā)生，減輕吻合口漏的臨床癥狀，并有助于治療吻合口漏。一般將引流管放置于吻合口旁以及盆腔的最低處。

預置肛管引流：其作用尚存在爭議，但諸多研究支持預置肛管在預防直腸癌術后吻合口漏的作用;或降低C級漏的發(fā)生率。

吻合質(zhì)量檢測

吻合口檢測通常應該采用盆腔注水，經(jīng)肛門注氣的充氣試驗進行測漏。研究表明，術中腸鏡檢查有助于判斷吻合口質(zhì)量、吻合口有無出血、吻合口血運情況等。內(nèi)鏡檢查并未降低吻合口漏的發(fā)生率。

吻合口縫合加固能否降低中低位直腸癌術后吻合口漏的發(fā)生率存在爭議。中低位直腸癌手術多采用雙吻合器吻合法，吻合口側(cè)方形成兩個交角(“狗耳朵區(qū)”)， 此處的縫釘相互交叉，結(jié)構(gòu)薄弱，是吻合口漏的好發(fā)部位。如果操作方便，適當加固縫合是可取的。

直腸癌術后吻合口漏的分級處理原則

外科醫(yī)生應該在遵循基本治療原則的同時，根據(jù)不同等級的吻合口漏，在營養(yǎng)支持治療及抗感染治療的基礎上，嚴密觀察病情變化，采取個體化治療策略。對于接受新輔助放療以及術后需要接受輔助治療的吻合口漏患者，建議采取更為積極的干預措施。

A級漏的臨床處理對策

無需特殊外科干預，但要在保證引流通暢的前提下，給予全身營養(yǎng)支持治療以及強有力的抗感染治療。

B級漏的內(nèi)鏡或介入治療指征

對于吻合口漏較小的患者，可以經(jīng)過介入途徑向盆腔與肛門置管進行雙向灌洗、負壓吸引以保持吻合口漏周圍無糞便聚集。具有通暢引流或吻合口漏出較少的患者，可以試行內(nèi)鏡下治療，使用覆膜支架對漏口進行封閉。但是，對于距離肛門<3cm的吻合口漏，覆膜支架對肛管刺激強烈常不能耐受;對于吻合口漏直徑>1cm者，覆膜支架難以達到促進愈合目的。對考慮愈合時間較長、或者治療無效的B級吻合口漏患者，應積極考慮外科手術干預。

C級漏的外科干預

有明顯的腹膜炎或出現(xiàn)休克的患者，首選的治療應該是手術，建議盡早行近端腸管的造口手術或拆除吻合口而實行永久性結(jié)腸造口，術中充分沖洗，盡可能清除腹腔內(nèi)污染物，同時充分引流。

最后

隨著微創(chuàng)技術的普及、新輔助治療策略的實施以及器械吻合技術的發(fā)展，使得直腸癌術后吻合口漏持續(xù)成為結(jié)直腸外科的熱點問題。

任何學科技術的發(fā)展都離不開每一代人的經(jīng)驗積累與努力，回顧至今的研究成果，我們已然站在巨人的肩膀上。然而學術的發(fā)展是沒有止境的，終有一天我們也將成為他人的腳下的“巨人”。當然，無論何時，我們都在努力為患者撐起一片天，讓他們走向更遠的未來。

轉(zhuǎn)自： 中華胃腸外科雜志

轉(zhuǎn)自李心翔肛腸醫(yī)生微信公眾號

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網(wǎng)址: 【學術】中國直腸癌手術吻合口漏（瘺）診斷、預防及處理 http://www.u1s5d6.cn/newsview731404.html