袁潔瑩

鼻出血是耳鼻咽喉常見急診,而高血壓動脈硬化的中老年所致的鼻出血,往往出血量大,兇猛而又頑固,易引起貧血甚至失血性休克,出血點往往是位于前鼻鏡難以看清的鼻腔深部(Wodruff)靜脈叢與頸外動脈分支[1]。我科自 2006年 3月 ～2009年 12月共收住高血壓致鼻出血患者 50例,采用鼻內窺鏡下電凝止血,臨床效果好,現(xiàn)將護理體會報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組患者 50例,男 32例,女 18例。年齡 48～82歲,平均 65歲。出血時間:反復間斷出血 2～3 d,加重 1～2 h入院30例,其中有 10例在院外行鼻腔填塞;急性出血 1～2 h急診入院 20例。出血量:300～600m l 23例,600ml以上 27例。并發(fā)失血性休克 4例。所有患者既往有高血壓病史,其中 10例合并有糖尿病,經相關檢查均排除外傷、血液病、鼻腔腫瘤。

1.2 治療方法

采用奧林巴斯公司生產的 0°、30°、70°鼻內窺鏡,奧林巴斯攝像系統(tǒng)電視監(jiān)視,患者取半坐臥位,取出術前填塞的紗條和后鼻孔栓子,用吸引器清除鼻腔積血,在鼻內鏡下以 1%丁卡因加腎上腺素棉片行出血側鼻腔黏膜表面麻醉收縮后,采用 0°內鏡依次檢查鼻腔各個部位,借助鼻內窺鏡照明、放大、觀察,準確探明鼻內出血的部位,通過高頻電凝手段完成止血,如出血來源位于鼻腔隱蔽部位,可更換 30°或 70°鏡,術后鼻腔填塞紗條 48～72 h。

1.3 結果

本組患者 48例采用上述方法均達到止血效果,2例第一次在鼻內鏡下未發(fā)現(xiàn)明顯出血點,出現(xiàn)再次出血,第二次在鼻內鏡檢查下發(fā)現(xiàn)出血點,并成功止血,出院后隨訪 3個月,無1例鼻腔再出血。

2 護 理

2.1 術前護理

2.1.1 嚴密觀察生命體征變化 迅速建立靜脈通道,防止失血性休克的發(fā)生。此類患者因高血壓全身血管硬化,收縮力減退,往往出血量大,入院后應立即建立靜脈通道,多選擇上肢穿刺,因上肢靜脈離心臟近,穿刺成功率高,能為搶救爭取時間,快速輸液,防止失血性休克的發(fā)生,同時遵醫(yī)囑給予止血藥物,協(xié)助醫(yī)師做好初步的前或后鼻孔填塞。

2.1.2 控制高血壓,維持血壓穩(wěn)定狀態(tài) 患者入院時均有不同程度的高血壓,應嚴密觀察血壓動態(tài)變化,防止高血壓危象發(fā)生,其中 1例患者最高血壓達 230/160 mmHg,急診經內科會診,立即采取措施降低血壓。本組患者一般采取 5%葡萄糖500ml加硝酸甘油 10mg緩慢靜脈滴注,控制血壓在 140/90 mmHg左右較為理想,靜脈滴注硝酸甘油時應嚴密觀察血壓變化,根據(jù)血壓下降的速度,嚴格控制滴速,一般以維持血壓接近正常水平的速度滴注,防止滴速過快導致血壓下降過快,引起心慌、心悸、暈厥等不良反應。

2.1.3 做好術前心理護理 患者因為鼻腔大出血和對鼻內鏡手術不了解,往往會表現(xiàn)情緒緊張、焦慮、恐懼等不良情緒,而精神緊張,可使血壓進一步升高加劇鼻出血[2]。以便轉危為安,護士應充分理解患者心理狀態(tài)給予系統(tǒng)心理疏導,我們采取以下護理措施:(1)搶救出血時動作沉穩(wěn)、敏捷、熟練,給患者以信賴感。(2)及時清理床單位的血漬,更換床單,保持床單位的清潔,避免患者肉眼不良刺激,加重恐慌。(3)用通俗易懂的語言耐心向患者解釋鼻內鏡手術的方法、優(yōu)點、手術的療效和安全性,減輕患者的心理壓力,消除不良情緒和顧慮,使患者樹立信心,積極配合治療。

2.2 術后護理

2.2.1 一般護理 按局麻術后護理常規(guī)護理,協(xié)助患者取半坐臥位,半臥位可使患者口腔呼吸相對通暢,減輕缺氧癥狀,有利于鼻腔滲血和分泌物的流出,減少誤吸機會[3]。飲食宜清淡、營養(yǎng)、易消化,溫度不宜過高的流質或半流質飲食。

2.2.2 密切觀察患者鼻腔出血情況 患者術后常規(guī)鼻腔紗條填塞 48～72 h,以防止鼻腔粘連和再次出血,術后應密切觀鼻腔紗條出血情況,如果鼻腔紗條滲血量多,或口咽有大量流血,應高度警提鼻腔再次出血,及時通知醫(yī)師查明原因,本組有 2例患者術后鼻腔出現(xiàn)再次出血,原因是第一次在鼻內窺下未發(fā)現(xiàn)明顯出血點,護士及時發(fā)現(xiàn)并給予第二次行鼻內窺下電凝止血治療,成功止血。

2.2.3 嚴密監(jiān)測生命體征變化,特別是血壓變化 患者常規(guī)術后持續(xù)心電監(jiān)護,術后注意控制血壓,保持血壓穩(wěn)定,遵醫(yī)囑給予硝酸甘油緩慢靜脈滴注或口服降壓藥物如卡托普利或硝苯地平片,使血壓控制在 140～150/70～90mmHg之間,本組患者術后經藥物控制后血壓均穩(wěn)定。

2.2.4 做好患者的舒適護理 (1)主動關心患者的不適,鼻腔填塞紗條經口呼吸使口腔唾液分泌減少,且空氣未經鼻腔黏膜加溫保濕和濾過殺菌,口腔自潔作用減弱[4],易引起口干、口臭,給予每日口腔護理 2次,保持口腔清潔。(2)鼻內窺鏡術后填塞紗條,部分患者產生頭脹、頭暈、頭痛癥狀,護士及時耐心敏銳觀察患者對疼痛的反應,了解疼痛程度,適當應用止痛藥物如強痛定 0.1 g或顱痛定 10mg肌內注射以減輕疼痛。(3)加強基礎護理,保持床單位清潔,本組患者年齡偏大,應及時給予協(xié)助翻身取舒適體位,保證充足的睡眠。

2.2.5 做好患者的健康教育 高血壓健康教育是預防和控制高血壓的基礎,在治療期間開展健康教育可以幫助患者改變不健康行為,有效的控制血壓,減少并發(fā)癥的發(fā)生[5]。本組患者高血壓是導致鼻出血的原因,應加強對患者進行相應的健康教育,囑患者平時注意保持情緒穩(wěn)定[6],大便通暢或戒煙酒,定時復查血壓,堅持長期服用降壓藥物,保持血壓穩(wěn)定,平時飲食宜清淡、低鹽、低脂、易消化。

3 體 會

鼻內鏡具有照明好、視野清晰,能提高對出血部位檢出率等優(yōu)點[7],隨著鼻內鏡技術在耳鼻喉應用,借助鼻內窺能多角度、明確鼻腔各部位的出血點,在直視下電凝止血,能迅速準確、對患者損傷小、痛苦少、止血效果好。通過對患者術前積極預防失血性休克,合理應用降壓藥物以及針對性心理護理能保證手術的安全性,術后加強鼻腔出血的觀察與護理,以及保持穩(wěn)定的血壓,是術后護理的關鍵。

[1] 吳 弋,顧興華,袁 峰,等.鼻內鏡直視下治療鼻腔深部出血[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2007,13(1):60.

[2] 陳榮榮.老年鼻出血的護理體會[J].齊魯護理雜志,2001,7(11):826-827.

[3] 辛 健,聶清平.鼻內窺鏡鼻竇手術 98例護理體會[J].國際護理雜志,2006,25(5):348.

[4] 趙小林.鼻內窺鏡下激光治療頑固性鼻出血的護理[J].當代護士(學術版),2009,10:45.

[5] 肖 威.關于高血壓健康教育問題[J].國際護理雜志,2007,26(12):1272.

[6] 趙 莉,何開蓮,許 琴.老年高血壓鼻出血患者的健康教育[J].護理實踐與研究,2008,5(11):102-103.

[7] 翁祖勛,黃慧青.鼻內鏡下治療隱蔽頑固性鼻出血 48例分析[J].中國耳鼻喉頭外科雜志,2007,13(2):156.

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