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區(qū)別于白種人先胖屁股、大腿，中國人則是先長肚子。腹部肥胖占我國肥胖人群的31.5%。使用BMI定義超重、肥胖，不適用于所有人群。不能僅憑BMI值來劃定減重手術(shù)適用人群。

撰文 |燕小六

近日，美國代謝減重外科學(xué)會（ASMBS）、國際肥胖和代謝疾病外科聯(lián)合會（IFSO）聯(lián)合發(fā)布聲明，全面調(diào)低減重手術(shù)門檻。

按其內(nèi)容，身體質(zhì)量指數(shù)（BMI，kg/m2）≥35的單純肥胖者，無論是否有代謝性疾病，均可以考慮手術(shù)治療。BMI在30-34.9且有代謝性疾病者，可考慮手術(shù)。

這一標(biāo)準(zhǔn)比美國國立衛(wèi)生研究院（NIH）1991年版指南提出的BMI至少40，或≥35且存在代謝性疾病，均明顯下降。

需要注意的是，最新聲明對中國也有指導(dǎo)意義。它單獨提出亞洲人群適用指證，稱BMI≥25提示臨床肥胖，≥27.5可考慮減重代謝手術(shù)。

“這比我國現(xiàn)行的手術(shù)指證要寬。”中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院整形外科醫(yī)院內(nèi)科負責(zé)人畢會表示。

ASMBS是美國最大的減重外科醫(yī)生和綜合保健專業(yè)人員團體。IFSO在全球設(shè)有72個國家級協(xié)會，是全球最具影響力的相關(guān)機構(gòu)。由這兩家機構(gòu)聯(lián)合發(fā)布的最新聲明權(quán)威性高、接受度廣，或?qū)⒏淖內(nèi)驕p重手術(shù)實施情況。

同濟大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院減重代謝中心教授、首席專家朱江帆主任醫(yī)師指出，時至今日，NIH的1991年版指南的局限性明顯，對減重手術(shù)的顯著優(yōu)勢、技術(shù)進步，以及對手術(shù)緩解代謝性疾病等認知均不足。學(xué)術(shù)界呼吁革新久矣。2014年《柳葉刀》就發(fā)文建議、予以修訂。

ASMBS、IFSO最新聯(lián)合聲明在“關(guān)鍵詞”部分，點明修訂后的亞洲人群BMI閾值。/SOARD

亞洲人胖得“與眾不同”

朱江帆告訴“醫(yī)學(xué)界”：“減重手術(shù)是通過切除部分胃或讓小腸短路，以減少食物攝入或吸收，調(diào)節(jié)代謝，達到減輕體重，改善、治療肥胖相關(guān)代謝性疾病的目的。上述最新聲明指出，亞洲人群BMI達到27.5就能做減重代謝手術(shù)。這就意味著BMI達到這一數(shù)值，無代謝性疾病亦可考慮手術(shù)?！?/p>

該聲明在“手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)”條目下，解釋了亞洲人群BMI的特殊性。

它指出，世界衛(wèi)生組織 （WHO） 以BMI≥25和30，分別定義超重和肥胖。這存在兩大不足。第一，相關(guān)BMI是基于白種人的流行病學(xué)調(diào)查推導(dǎo)得出，沒有考慮到人種差異。第二，它不考慮性別、年齡、脂肪分布等個體情況。

以亞洲人群為例，亞洲人胖得“與眾不同”已成臨床共識。從解剖學(xué)看，亞洲人的體脂含量通常高于白種人，尤其是上半身脂肪明顯更多。因此，在身高、體重相同時，白種人的肩背是肌肉線條如刀刻，亞洲人則是厚實圓潤無棱角。

此外，區(qū)別于白種人先胖屁股、大腿，中國人則是先長肚子。2020年《中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報告》顯示，腹部肥胖占我國肥胖人群數(shù)量的31.5%。

這一肥胖類型與多種代謝紊亂有重要關(guān)系。研究顯示，BMI為30者若存在內(nèi)臟脂肪堆積，發(fā)生代謝紊亂和心血管疾病等風(fēng)險會顯著高于BMI=40、但脂肪主要堆積在下肢者。通俗地說，就是大腹便便比腿粗屁股大，更要命。

畢會經(jīng)常參與醫(yī)院肥胖與代謝病中心會診，看到過大量的體重超標(biāo)者。她表示，肥胖是代謝疾病的獨立危險因素。BMI超過28的人中，99%會合并血脂、血糖、脂肪肝等代謝異常。

過多脂肪組織的質(zhì)量效應(yīng)或其直接的代謝效應(yīng)，還與各種慢性病有關(guān)，包括糖尿病、腦卒中、冠狀動脈疾病、高血壓、呼吸系統(tǒng)疾病、阻塞性睡眠呼吸暫停、多囊卵巢綜合征等。多項調(diào)查顯示，有超過200種與肥胖相關(guān)的共存疾病。胖得越久，晚期并發(fā)癥越多，致殘致死風(fēng)險越高。

中國人的胖還表現(xiàn)為帶來的后果更嚴(yán)重。2021年，《柳葉刀》子刊發(fā)文稱，調(diào)整年齡、性別后，白種人在BMI=30時的2型糖尿病發(fā)病率，和中國人在26.9時一致?！斑@說明，中國人患2型糖尿病的BMI值，低于學(xué)界對該人群設(shè)定的肥胖臨界值 （BMI=27.5） 。”

在亞裔人群中，低BMI者的糖尿病和心血管疾病發(fā)病率要高于非亞裔人群。前述最新聲明指出：“使用BMI定義超重、肥胖，不適用于所有人群。不能僅憑BMI值來劃定減重手術(shù)適用人群?！?/p>

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院整形外科醫(yī)院內(nèi)科負責(zé)人畢會（持病案夾）和同仁在會診中。/受訪者提供

評估開不開刀不能只看BMI

實際上，我國的相關(guān)指南、共識已經(jīng)基于“中國式肥胖”的特色，做出了個性化定義。

《中國居民肥胖防治專家共識 （2022） 》指出，建議使用BMI=24.0-27，及BMI≥28，來定義超重和肥胖。男女腰圍分別≥90、85厘米，為“中心性肥胖”。舉例來說，對成年人而言，無論男女，身高1.70米、體重超過73公斤，就是超重；突破81公斤，屬于肥胖。

基于此，我國減重手術(shù)指證起始門檻要低于NIH1991年標(biāo)準(zhǔn)。

以單純肥胖為例，《中國肥胖及2型糖尿病外科治療指南 （2019版） 》 （以下簡稱《中國指南2019》） 稱，BMI≥32.5，即推薦手術(shù)。BMI介于27.5-32.5，至少符合2項代謝綜合征組分，或存在合并癥，通過改變生活方式和內(nèi)科治療難以控制，可考慮手術(shù)。

針對2型糖尿病患者，BMI≥27.5，即推薦手術(shù)。BMI介于25-27.5時，若伴中心型 （腹型） 肥胖，可酌情提高手術(shù)推薦等級。

所謂代謝綜合征組分、合并癥，包括血壓、血脂、血糖等代謝異常，及阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征 （OSAHS） 、糖尿病、男性性功能異常、多囊卵巢綜合征、腎功能異常等器質(zhì)性疾病。

注冊營養(yǎng)師、知名科普作家吳佳告訴“醫(yī)學(xué)界”，她在減重門診看到，大部分人通過營養(yǎng)、運動、藥物、生活方式干預(yù)等手段結(jié)合，可以成功減重?！懊總€人依從性不同，確實有人主客觀都無法長期堅持?！?/p>

這有多方面原因。有些人的肥胖是代謝問題，進食很少、仍在長肉。有些人的胰島素分泌量大，但身體無法正常利用，大腦總產(chǎn)生饑餓錯覺，致其食欲旺盛。還有些人過度肥胖，活動不便，很難耐受高強度鍛煉。

畢會認為，體重基數(shù)越大，非手術(shù)減重的效果可能越不明顯，改善代謝的難度也越大?！拔矣龅竭^體重反復(fù)波動者，因濫用減肥藥而患上尿毒癥。我能體會他們想減重的愿望，也惋惜其走了彎路。這種情況下，減重手術(shù)比其他方式更安全?！?/p>

和中國的減重手術(shù)指南相比，ASMBS和IFSO的最新聲明可能讓手術(shù)適用人群擴大化。其指出，長期數(shù)據(jù)一致證明，減重代謝手術(shù)在治療臨床嚴(yán)重肥胖及其合并癥方面，安全、有效和持久，與非手術(shù)治療方法相比，能降低死亡率。

但臨床上仍可能存在一些“模糊地帶”?！拔覀兘釉\過一名患者，血糖非常高，其他治療都無效。嚴(yán)格按照國內(nèi)外標(biāo)準(zhǔn)，其BMI差了0.5，不在推薦手術(shù)的范圍內(nèi)，怎么辦？”朱江帆介紹，該病例經(jīng)綜合評估后，已接受減重手術(shù)。術(shù)后第二天，空腹血糖降到8mmol/L，完全有希望降到正常范圍內(nèi)。

2014年，《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表隨機對照研究，發(fā)現(xiàn)肥胖者 （BMI=36.0±3.5） 接受減重手術(shù)3年后，24%能達到主要終點，即無論是否用藥，糖化血紅蛋白水平都能降到6.0%或更低。而在非手術(shù)組，達標(biāo)者僅5%。此外，手術(shù)組的體重降幅更明顯，生活質(zhì)量指標(biāo)明顯優(yōu)于藥物治療組，且無重大晚期手術(shù)并發(fā)癥。

《精準(zhǔn)肥胖代謝外科手術(shù)中國專家共識 （2022版） 》對此稱，肥胖的個體化差異很大，可能出現(xiàn)病因、脂肪分布、并發(fā)疾病等多方面不同，單一依靠BMI分類，并不能準(zhǔn)確反映肥胖的復(fù)雜性和異質(zhì)性，有必要采用包括腰圍、臀圍、腰臀比、體脂率、內(nèi)臟脂肪面積含量和肥胖合并癥等多項指標(biāo)，進行更精細分類、更精準(zhǔn)的診斷和治療。

同濟大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院減重代謝中心教授、首席專家朱江帆主任醫(yī)師和團隊在手術(shù)中。/受訪者提供

不要誤解了減肥手術(shù)

相較于NIH的1991年版指南，ASMBS和IFSO最新聲明的另一大變化，是提出減重代謝手術(shù)沒有年齡上限。其內(nèi)容顯示，過去幾十年中，越來越多的70歲以上者受益于手術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率略高于年輕人。所以，老年人完全可以接受減重手術(shù)，而虛弱、認知能力、吸煙史和器官功能才是手術(shù)真正的禁忌癥。

“手術(shù)技術(shù)變了。傳統(tǒng)外科手術(shù)已被更安全、有效的微創(chuàng)手術(shù)所取代。目前，減重代謝手術(shù)已經(jīng)成為普外科最常開展的手術(shù)之一，圍手術(shù)期死亡率非常低，介于0.03%到0.2%?！甭暶鞣Q，當(dāng)下主流的減重手術(shù)有兩種，腹腔鏡胃袖狀切除術(shù) （LSG） 和腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術(shù) （LRYGB） ，占全球減重手術(shù)總量的90%。

這兩種術(shù)式都是在腹腔鏡下完成。LRYGB旨在改道，會把胃分成上小、下大兩部分，在“小胃”上開條岔路和小腸相連。LSG則是減容，切掉70%的胃，再進行縫合，使近乎半圓的胃變成細長的香蕉形。

右圖為腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)；左圖為腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術(shù)。/Bariatric surgeon India

《中國指南2019》列出3種推薦術(shù)式，包括袖胃、胃旁路和膽胰轉(zhuǎn)流十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù) （BPD/DS） ，并提出明確的手術(shù)適應(yīng)證。朱江帆是這一指南的編寫人員之一。他介紹，我國減重手術(shù)也是以LSG、LRYGB為主，BPD/DS用得很少。

“曾經(jīng)認為腹腔鏡手術(shù)視野有限、術(shù)后粘連嚴(yán)重，膽囊切除也不能做。如今，腔鏡已經(jīng)變成外科手術(shù)標(biāo)配?！敝旖f，隨著技術(shù)、器械不斷發(fā)展、成熟，微創(chuàng)減重手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率，和闌尾、膽囊切除差不多。

可靠、安全、看似一勞永逸，減重手術(shù)的這些“賣點”也吸引著一批體重并不超標(biāo)，但想再瘦點的愛美人士。

“我遇到過很多人，身材頂多算豐腴，跑到醫(yī)院去，堅決要手術(shù)?！碑厱f，這類人做減重手術(shù)，很可能“失敗”。

朱江帆認為，人體會自我調(diào)節(jié)，不會在接受手術(shù)后就一直瘦下去。最常見的就是術(shù)后胃口慢慢恢復(fù)，袖珍胃一點點被撐大，營養(yǎng)吸收越來越好。

尤其是術(shù)前小體重者，體重逆轉(zhuǎn)或許更快，不可能“瘦成閃電”。一方面，減重手術(shù)約能減去多余體重的80%左右。體重基數(shù)越小，通過手術(shù)能減掉的體重越有限，復(fù)胖也就更容易。另一方面，要維持減肥成果，必須踐行健康生活方式，管住嘴、邁開腿。

《中國指南2019》就術(shù)后管理提出，術(shù)后恢復(fù)期即進行日常運動鍛煉，鼓勵每周至少150分鐘有氧運動，以及每周2-3次力量訓(xùn)練，盡量減少碳水化合物與脂肪攝入。想走捷徑的人往往自控力差，手術(shù)減掉的重量很快就能“吃回去”。

根據(jù)《中國指南2019》，BMI不足25者，不能配合術(shù)后飲食及生活習(xí)慣改變、依從性差者，都不推薦手術(shù)。

雖然微創(chuàng)手術(shù)更加安全、有效，但接受減重手術(shù)畢竟要付出身體健康的代價。畢會指出，術(shù)后一段時間內(nèi)，患者只能吃流食和全營養(yǎng)代餐。攝入過量或難以消化的食物，可能被迅速排斥出來，形成反流式嘔吐。

《中國新聞周刊》調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在切胃后的患者中，很多人在術(shù)后3個月甚至一年還有燒心、反酸等癥狀，程度有輕有重。有人切胃兩年多后，因一直有強烈的反流，造成食管糜爛。

英國倫敦國王學(xué)院代謝和減重外科主席弗朗西斯科·魯比諾曾指出，相較于減重手術(shù)緩解糖尿病的作用，人們總是更關(guān)注它的減肥功能，簡單地把它當(dāng)成一種減肥手術(shù)，這是一種普遍的誤解和錯誤觀念。造成的結(jié)果是：一方面，減重手術(shù)被濫用，太多沒有必要的人做手術(shù)。另一方面，真正需要的人因為種種原因沒有接受手術(shù)。

朱江帆表示，目前階段，BMI達到肥胖指標(biāo)，是減重手術(shù)的底線，不應(yīng)逾越。但有一些以盈利為目的的醫(yī)療機構(gòu)會對減重手術(shù)采取激進的做法。對于BMI不足者，讓其先吃胖再減肥。這有違醫(yī)學(xué)倫理，卻在現(xiàn)實中因缺乏有效的監(jiān)管而存在。

參考資料：

[1]2022 American Society for Metabolic and Bariatric Surgery(ASMBS)and International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders(IFSO):Indications for Metabolic and Bariatric Surgery.Surgery for obesity and related diseases.doi.org/10.1016/j.soard.2022.08.013

[2]中國肥胖及2型糖尿病外科治療指南（2019版）.中國實用外科雜志.2019年4月第39卷第4期.DOI:10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2019.04.01

[3]中國超重/肥胖醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療指南（2021）.中國醫(yī)學(xué)前沿雜志.2021年第13卷第11期.DOI:10.12037/YXQY.2021.11-01

[4]Ethnicity-specific BMI cutoffs for obesity based on type 2 diabetes risk in England:a population-based cohort study.The Lancet Diabetes&Endocrinology.doi.org/10.1016/S2213-8587(21)00088-7

[5]精準(zhǔn)肥胖代謝外科手術(shù)中國專家共識（2022版）.中華胃腸外科雜志.2022年10月第25卷第10期

[6]切胃減肥，她們后悔了嗎？.中國新聞周刊.2021.4.26總第993期

[7]Bariatric Surgery versus Intensive Medical Therapy for Diabetes—3-Year Outcomes.N Engl J Med.2014;370:2002-2013.DOI:10.1056/NEJMoa1401329

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來源：醫(yī)學(xué)界

校對：臧恒佳

責(zé)編：田棟梁

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