商業(yè)健康保險(xiǎn)作為市場(chǎng)化的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制和重要的醫(yī)療費(fèi)用支付方，通過(guò)連接醫(yī)療健康服務(wù)提供方，為群眾健康提供多樣化的健康保障服務(wù)。近年來(lái)，在政策支持、需求釋放、供給拉動(dòng)、科技賦能等多重利好因素疊加影響下，商業(yè)健康保險(xiǎn)快速發(fā)展，市場(chǎng)規(guī)模從2011年692億元增長(zhǎng)到2020年8173億元，年均增速達(dá)到31.6%，成為保險(xiǎn)行業(yè)增速最快的板塊。但整體上，當(dāng)前我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展仍然不足，距離經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展需要和人民群眾需求，距離構(gòu)建完善多層次醫(yī)療保障體系，還有較大差距。有必要系統(tǒng)分析商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的基礎(chǔ)環(huán)境，厘清制約其發(fā)展的困難問(wèn)題、障礙矛盾等，認(rèn)清機(jī)遇挑戰(zhàn)，辨析發(fā)展趨勢(shì)，探索發(fā)展路徑。經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、人民群眾健康需求、基本醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療服務(wù)供給是商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的四個(gè)基礎(chǔ)環(huán)境，本文嘗試從這四個(gè)方面探討商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展相關(guān)問(wèn)題。

經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展

1.經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展與商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的作用與反作用

理論上看，社會(huì)保障屬于二次分配，經(jīng)濟(jì)發(fā)展是經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)，經(jīng)濟(jì)發(fā)展不僅決定初次分配，更決定二次分配能力，因此經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平對(duì)社會(huì)保障具有決定性。醫(yī)療保障是社會(huì)保障主要組成部分之一，商業(yè)健康保險(xiǎn)又是多層次醫(yī)療保障體系重要內(nèi)容，因此經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平?jīng)Q定商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展程度。

一個(gè)國(guó)家的醫(yī)療保障水平高低，總體看必須與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)。如整體醫(yī)療保障水平滯后于經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展，則群眾有效需求得不到滿足，影響群眾獲得感，并影響社會(huì)消費(fèi)進(jìn)而影響社會(huì)供需關(guān)系平衡。反之，如超出經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展支撐能力，則醫(yī)療保障可能成為無(wú)源之水，陷入福利陷阱難以持續(xù)。從唯物辯證法觀點(diǎn)看，醫(yī)療保障與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平完全適應(yīng)通常只能是理論上的，真實(shí)世界一般表現(xiàn)為由不適應(yīng)到適應(yīng)再到不適應(yīng)再到適應(yīng)的不斷動(dòng)態(tài)調(diào)適過(guò)程。在這個(gè)過(guò)程中，經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展具有主導(dǎo)性，醫(yī)療保障具有從屬性。

醫(yī)療保障對(duì)于經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的反作用主要表現(xiàn)在兩個(gè)方面：一是保障國(guó)民健康。完善的健康保障是衡量一個(gè)國(guó)家人力資本水平的核心指標(biāo)之一。以作為市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)主體的企業(yè)為例，商業(yè)健康保險(xiǎn)是企業(yè)最重要的福利成本之一，通過(guò)為員工提供健康保障和健康管理服務(wù)，可以實(shí)現(xiàn)企業(yè)醫(yī)療成本降低、員工健康狀況改善、勞動(dòng)效率提升等目的。二是穩(wěn)定消費(fèi)預(yù)期。教育、醫(yī)療、住房是我國(guó)人民群眾消費(fèi)支出的三大重點(diǎn)領(lǐng)域，其中醫(yī)療消費(fèi)的不確定性最大，特別需要通過(guò)醫(yī)療保障來(lái)對(duì)沖這種不確定性。適度的醫(yī)療保障水平，有利于增強(qiáng)群眾現(xiàn)實(shí)安全感及對(duì)未來(lái)生活的安全預(yù)期，從而鼓勵(lì)群眾消費(fèi)，拉動(dòng)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)。但目前我國(guó)群眾總體消費(fèi)顧慮仍然較多，“中國(guó)民生調(diào)查”結(jié)果表明，2019年城鄉(xiāng)居民對(duì)收入、醫(yī)療、教育、養(yǎng)老、交通出行等仍比較關(guān)切，進(jìn)一步改善的訴求較為強(qiáng)烈，這些領(lǐng)域的民生滿意度也相對(duì)較低。三是直接促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展。商業(yè)健康保險(xiǎn)是現(xiàn)代金融體系的重要組成部分，其發(fā)展本身直接為經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展做出貢獻(xiàn)，如2021年金融業(yè)增加值占GDP的比重達(dá)到9.7%。此外，商業(yè)健康保險(xiǎn)將服務(wù)的需求方和提供方連接到一起，通過(guò)主動(dòng)的管理式醫(yī)療，可以推動(dòng)分級(jí)診療、降低不合理醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療健康資源的合理配置；可以帶動(dòng)醫(yī)、養(yǎng)、藥、護(hù)等上下游產(chǎn)業(yè)發(fā)展，培育大健康產(chǎn)業(yè)集群，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型升級(jí)。

2.加快商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的必要性和可行性？

商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展要與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展相適應(yīng)，可用一些指標(biāo)之間的比例關(guān)系來(lái)分析兩者關(guān)系的適宜程度，如商業(yè)健康保險(xiǎn)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用、人均收入、GDP等。2021年我國(guó)經(jīng)濟(jì)總量114.367萬(wàn)億元，突破110萬(wàn)億元；人均國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值80976元，達(dá)12551美元，超過(guò)世界人均水平。2020年全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用預(yù)計(jì)達(dá)72306.4億元，同比增長(zhǎng)9.82%，占當(dāng)年GDP（1013567億元）的7.12%；基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金（含生育保險(xiǎn)）總支出20949.26億元，同比增長(zhǎng)5.03%，占全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用的29.0%，占當(dāng)年GDP的2.07%；商業(yè)健康保險(xiǎn)支出2921億元，同比增長(zhǎng)24.25%，占全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用支出的4.05%，占當(dāng)年GDP的0.29%。

對(duì)比成熟市場(chǎng)，我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展還有較大差距。從整體占比來(lái)看，德國(guó)、加拿大、法國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家商業(yè)健康保險(xiǎn)支出在衛(wèi)生總費(fèi)用中占比10%以上，我國(guó)尚不足5%。從人均水平來(lái)看，2018年美國(guó)醫(yī)療健康人均支出約1.1萬(wàn)美元，其中商業(yè)醫(yī)療健康保險(xiǎn)支出約3800美元，占三分之一。2020年我國(guó)人均衛(wèi)生費(fèi)用支出5146.4元，其中商業(yè)健康保險(xiǎn)支出約578.8元，占比11.2%，商業(yè)健康保險(xiǎn)在降低人民群眾疾病負(fù)擔(dān)中發(fā)揮的作用還比較有限。

從靜態(tài)看，我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展水平已滯后于我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展需要。這種滯后性產(chǎn)生的原因是多方面的，如缺乏將商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)納入國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展的總體規(guī)劃；缺乏明確而具體的發(fā)展目標(biāo)和工作任務(wù)；缺乏從宏觀、中觀、微觀層面上促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的政策措施；缺乏對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)發(fā)展所需要的經(jīng)濟(jì)社會(huì)環(huán)境的全面梳理與整體協(xié)同等。從動(dòng)態(tài)看，我國(guó)在實(shí)現(xiàn)中等發(fā)達(dá)、發(fā)達(dá)國(guó)家水平的過(guò)程中還需要更高水平的商業(yè)健康保險(xiǎn)。加快解決商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的滯后性，減少其對(duì)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的負(fù)面影響，必然成為政府部門(mén)和市場(chǎng)主體自發(fā)或自覺(jué)的行為趨勢(shì)，這也充分說(shuō)明了加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的必要性和可行性。

3.促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的對(duì)策與路徑？

近年來(lái)關(guān)于商業(yè)健康保險(xiǎn)的文件密集出臺(tái),為今后商業(yè)健康保險(xiǎn)加快發(fā)展奠定了良好基礎(chǔ)。但還存在長(zhǎng)遠(yuǎn)規(guī)劃不夠完善，具體措施針對(duì)性、配套性不夠強(qiáng)等問(wèn)題，還需要在理論和實(shí)踐層面進(jìn)一步努力。比如，進(jìn)一步明確商業(yè)健康保險(xiǎn)在經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展中的地位；定位更長(zhǎng)遠(yuǎn)的發(fā)展方向和目標(biāo)任務(wù)；出臺(tái)具體的產(chǎn)業(yè)政策、社會(huì)政策、行業(yè)監(jiān)管與服務(wù)政策等。

人民群眾健康需求

商業(yè)健康保險(xiǎn)實(shí)質(zhì)是一種付費(fèi)機(jī)制，一手托健康服務(wù)供給方，一手托健康服務(wù)需求方，代表特定商業(yè)健康保險(xiǎn)參保人員與健康服務(wù)機(jī)構(gòu)談判，在保費(fèi)水平一定的約束下以獲得最大限度的健康保障服務(wù)。14億中國(guó)人的健康服務(wù)需求，是商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)。

1.人民群眾對(duì)健康服務(wù)的現(xiàn)實(shí)需求和潛在需求

商業(yè)健康保險(xiǎn)是多層次醫(yī)療保障體系的一部分，主要用于滿足群眾基本醫(yī)療保障之上、之外或稱之為非基本的醫(yī)療保障需求。這種非基本醫(yī)療保障需求，其外延可以包括最新、昂貴、舒適、便捷、個(gè)性化、預(yù)防性、護(hù)理康復(fù)性等多個(gè)方面的健康服務(wù)。比如，最新的醫(yī)藥服務(wù)，進(jìn)入市場(chǎng)或進(jìn)入中國(guó)時(shí)間短，而納入基本醫(yī)保需要按規(guī)定完成必要的評(píng)審等程序，需要進(jìn)行必要的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)等方面的測(cè)算，一些藥品還要進(jìn)行價(jià)格協(xié)商談判，因此需要一個(gè)過(guò)程。在未納入基本醫(yī)保時(shí)，如果群眾有此需求，則可以通過(guò)商業(yè)健康保險(xiǎn)得到保障。一些昂貴的藥品，如年治療費(fèi)用數(shù)百萬(wàn)的孤兒藥、腫瘤用藥等，目前都未能納入基本醫(yī)保。一些舒適性、便捷性、個(gè)性化的醫(yī)療服務(wù)需求，如套餐式服務(wù)、診療綠色通道、星級(jí)賓館式住院服務(wù)等，按國(guó)際慣例，通常亦不屬于基本醫(yī)保保障范疇，有需求且具備經(jīng)濟(jì)支付能力的群眾則可以通過(guò)商業(yè)健康保險(xiǎn)來(lái)獲得相應(yīng)的服務(wù)保障。隨著全過(guò)程、全方位、全環(huán)節(jié)健康理念的普及和深入，一些醫(yī)療前端的預(yù)防性、保健性健康服務(wù)需求，后端的康復(fù)性、護(hù)理性健康服務(wù)需求，正在成為商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展新領(lǐng)域。

在商業(yè)健康保險(xiǎn)領(lǐng)域，前瞻性研究更顯必要性和緊迫性。一般而言，某種市場(chǎng)產(chǎn)品的潛在需求可以表現(xiàn)為三種形態(tài)：一是現(xiàn)實(shí)有需求無(wú)供給。即消費(fèi)者對(duì)某種商品具有強(qiáng)烈的需求愿望,但由于市場(chǎng)上沒(méi)有現(xiàn)實(shí)的或理想的商品，消費(fèi)者欲購(gòu)而不得。二是現(xiàn)實(shí)有供給無(wú)需求。即市場(chǎng)已經(jīng)有了相關(guān)商品，但消費(fèi)者購(gòu)買(mǎi)力不足，生產(chǎn)者欲售而不可。三是現(xiàn)實(shí)供求條件均不成熟，但存在未來(lái)需求的必然性。比如隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、群眾健康保障意識(shí)增強(qiáng)、人口老齡化等，必然催生群眾更多、更高、不斷發(fā)展的健康保障需求。特別是新冠肺炎疫情下，人民群眾健康保障意識(shí)進(jìn)一步強(qiáng)化，“花錢(qián)買(mǎi)健康、花錢(qián)買(mǎi)時(shí)間、花錢(qián)買(mǎi)舒服”的需求不斷增大。

近年來(lái)，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不斷探索產(chǎn)品創(chuàng)新，推出城市定制型商業(yè)健康保險(xiǎn)、特藥險(xiǎn)，以及面向慢病人群、特定疾病人群的醫(yī)療險(xiǎn)等創(chuàng)新產(chǎn)品，并不斷融入健康管理服務(wù)，但總體上發(fā)展不充分、不平衡的問(wèn)題仍比較突出。從不平衡性看，行業(yè)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示目前商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)中疾病險(xiǎn)（85%以上為重疾險(xiǎn)）、醫(yī)療險(xiǎn)分別占健康險(xiǎn)總保費(fèi)的64%和35%，涵蓋綠色通道、舒適性醫(yī)療保障、健康預(yù)防、長(zhǎng)期護(hù)理、康復(fù)保障等產(chǎn)品明顯不足。從不充分性看，人民群眾對(duì)于商業(yè)健康保險(xiǎn)的現(xiàn)實(shí)和潛在需求仍有很大空間待滿足。這些現(xiàn)實(shí)和潛在的市場(chǎng)需求以及供給短板，也充分說(shuō)明了催動(dòng)商業(yè)健康保險(xiǎn)加快發(fā)展的必要性和可行性。

2.人民群眾健康需求與商業(yè)健康保險(xiǎn)供給的失配

當(dāng)前，商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品供給不足、與群眾健康需求失配的原因是多方面的。既可能來(lái)自于保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的過(guò)度風(fēng)險(xiǎn)回避偏好，如過(guò)度注重風(fēng)險(xiǎn)控制，將群眾現(xiàn)實(shí)及長(zhǎng)遠(yuǎn)的市場(chǎng)需求讓位于短期利潤(rùn)與風(fēng)險(xiǎn)控制目標(biāo)，又可能受限于保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的市場(chǎng)意識(shí)、創(chuàng)新壓力、風(fēng)控能力、市場(chǎng)環(huán)境等客觀因素，無(wú)法提供滿意的服務(wù)。

產(chǎn)品創(chuàng)新方面，目前國(guó)內(nèi)商保機(jī)構(gòu)更希望通過(guò)政府項(xiàng)目獲取資源和市場(chǎng)，如從基本醫(yī)保中分擔(dān)一些產(chǎn)品和業(yè)務(wù)，風(fēng)險(xiǎn)小、成本低、見(jiàn)效快。市場(chǎng)環(huán)境方面，目前與商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展相關(guān)的體制機(jī)制、政府管理和服務(wù)等還不盡完善，促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的宏觀、中觀、微觀環(huán)境還有待改善。能力建設(shè)方面，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)普遍缺乏健康服務(wù)提供方資源、健康保險(xiǎn)需求方資源以及核心數(shù)據(jù)資源積累。這些都在一定程度上影響產(chǎn)品開(kāi)發(fā)創(chuàng)新。

3.更好滿足人民群眾健康需求的發(fā)展路徑

既然人民群眾健康保障需求與健康保險(xiǎn)產(chǎn)品供給的主要矛盾在于產(chǎn)品供給，那產(chǎn)品創(chuàng)新、市場(chǎng)營(yíng)銷(xiāo)、風(fēng)險(xiǎn)控制、售后服務(wù)等或可成為商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)解決當(dāng)前矛盾問(wèn)題的主要考慮。一是加大產(chǎn)品創(chuàng)新力度。著眼長(zhǎng)遠(yuǎn)，全面深入梳理群眾健康保障需求，開(kāi)發(fā)針對(duì)性強(qiáng)、市場(chǎng)細(xì)分清晰的產(chǎn)品，在創(chuàng)新環(huán)節(jié)爭(zhēng)取主動(dòng)以贏得未來(lái)。二是加大市場(chǎng)推廣力度。加強(qiáng)并規(guī)范產(chǎn)品宣傳介紹，真實(shí)客觀介紹產(chǎn)品利弊得失，杜絕誤導(dǎo)消費(fèi)者的短期行為，不斷提升群眾對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)信任度。三是加強(qiáng)產(chǎn)品售后服務(wù)，徹底改變一些機(jī)構(gòu)重營(yíng)銷(xiāo)輕服務(wù)問(wèn)題，不斷改善企業(yè)社會(huì)形象，形成一批創(chuàng)新能力強(qiáng)、市場(chǎng)口碑好的商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。

健康服務(wù)供給

目前，中國(guó)健康服務(wù)的承接主體是醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)，一是醫(yī)療服務(wù)提供方，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員；二是藥品耗材等物質(zhì)產(chǎn)品提供方，即藥品耗材生產(chǎn)、流通企業(yè)。我國(guó)當(dāng)前環(huán)境下，商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)博弈的主要供方對(duì)象為醫(yī)療服務(wù)提供方，其中又以公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主。

1.健康服務(wù)供給方對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的需求

健康服務(wù)供給方對(duì)于商業(yè)健康保險(xiǎn)的客觀需求不斷增強(qiáng)，主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。一是創(chuàng)新性的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。由于這些項(xiàng)目納入基本醫(yī)保目錄需要流程和時(shí)間，一時(shí)難以覆蓋，而這些創(chuàng)新性項(xiàng)目往往費(fèi)用較高，群眾一般負(fù)擔(dān)不起，醫(yī)療機(jī)構(gòu)又需要這些創(chuàng)新醫(yī)療手段來(lái)突破技術(shù)瓶頸，不斷提高治療能力和水平。二是基本醫(yī)保不予覆蓋的醫(yī)療性項(xiàng)目。如美容、輔助生殖、一些高端昂貴的牙科項(xiàng)目等。三是一些公立醫(yī)院的特需服務(wù)，一些非基本醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)等。

上述基本醫(yī)保未覆蓋的醫(yī)藥服務(wù)正是商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的優(yōu)勢(shì)空間。這些醫(yī)療服務(wù)和藥品耗材，如果能夠有商業(yè)健康保險(xiǎn)的支持，則可以發(fā)揮大數(shù)法則作用，平衡參保人支出風(fēng)險(xiǎn)。近年來(lái)，醫(yī)藥服務(wù)領(lǐng)域的技術(shù)創(chuàng)新、產(chǎn)品創(chuàng)新、服務(wù)創(chuàng)新進(jìn)一步加快，商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展具有較強(qiáng)的供方需求基礎(chǔ)，加快發(fā)展具有必要性和可行性。

2.健康服務(wù)供給方對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的影響

在商業(yè)健康保險(xiǎn)與醫(yī)藥服務(wù)供給的關(guān)系中，醫(yī)藥服務(wù)供給是主導(dǎo)方，起決定作用，商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展主要在于醫(yī)藥服務(wù)供給方能為其創(chuàng)造多大空間。這種空間體現(xiàn)在兩個(gè)方面：一是現(xiàn)實(shí)需求。這主要取決于醫(yī)藥服務(wù)供給方是否有積極引入商業(yè)健康保險(xiǎn)的理念意識(shí)、體制機(jī)制、規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)和具體措施，從而為商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新發(fā)展提供寬松、共贏的協(xié)同環(huán)境。二是潛在需求。這主要取決于醫(yī)藥服務(wù)供給方創(chuàng)新能力是否足夠強(qiáng)大，是否能為商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展提供更多、更大潛在商業(yè)保障需求。

3.更好對(duì)接醫(yī)藥服務(wù)供給方的發(fā)展路徑

基于上述分析，商業(yè)健康保險(xiǎn)要加快發(fā)展需對(duì)接好醫(yī)藥服務(wù)供給方，可以從以下方面完善對(duì)策。一是醫(yī)藥服務(wù)供給方的主動(dòng)性。供給方需主動(dòng)對(duì)接商業(yè)健康保險(xiǎn)，建立和完善對(duì)接通道、標(biāo)準(zhǔn)、機(jī)制、規(guī)范等，通過(guò)商業(yè)健康保險(xiǎn)介入增加創(chuàng)新醫(yī)療項(xiàng)目和藥品耗材的臨床應(yīng)用，更好促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)技術(shù)的創(chuàng)新發(fā)展。二是商業(yè)健康保險(xiǎn)的控費(fèi)能力。資金安全是底線，商業(yè)健康保險(xiǎn)不能長(zhǎng)期虧損，有些虧損是由于產(chǎn)品設(shè)計(jì)局限，有些虧損則因?yàn)槿狈τ行У尼t(yī)療費(fèi)用管控手段。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)必須有效應(yīng)對(duì)并避免系統(tǒng)性的欺詐騙保行為，通過(guò)大數(shù)據(jù)等信息科技手段和專業(yè)人才隊(duì)伍建設(shè)，提升控費(fèi)能力，爭(zhēng)取合理贏利，這是可持續(xù)發(fā)展的底線和保障。三是商業(yè)健康保險(xiǎn)的服務(wù)能力。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)需不斷創(chuàng)新服務(wù)方式、提高服務(wù)能力，保證參保人員得到高效、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，通過(guò)更高的服務(wù)效率、服務(wù)質(zhì)量吸引群眾參保，形成良性發(fā)展的局面。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)

基本醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)是多層次醫(yī)療保障體系的不同層級(jí)，由于雙方定位和責(zé)任不同，在我國(guó)表現(xiàn)出以下相互關(guān)系。一是互補(bǔ)性。即協(xié)同關(guān)系，滿足群眾不同層次醫(yī)療保障需求，這是主要關(guān)系。二是替代性。即擠出效應(yīng)，由于國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用受限于經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平，基本醫(yī)保和商業(yè)健康保險(xiǎn)都屬于醫(yī)療保障，具有一定程度的同質(zhì)性，因此基本醫(yī)保對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)存在擠出效應(yīng)。

1.商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展空間

相較目前基本醫(yī)保收支規(guī)模及支配地位，商業(yè)健康保險(xiǎn)規(guī)模及市場(chǎng)地位遠(yuǎn)遠(yuǎn)不及。2021年全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用將接近甚至可能超過(guò)8萬(wàn)億元，在基本醫(yī)保發(fā)展受政府財(cái)力等制約較大的背景下，基于群眾自發(fā)行為的商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展空間明顯增大。

基本醫(yī)保和商業(yè)健康保險(xiǎn)之間沒(méi)有必然的主導(dǎo)性與從屬性關(guān)系。從國(guó)際情況看，既有商業(yè)健康保險(xiǎn)占主導(dǎo)地位的發(fā)展模式，如美國(guó)；也有政府為主的社會(huì)醫(yī)保模式，如德國(guó)等。究竟哪種形式更好，主要取決于基本國(guó)情、發(fā)展歷史等因素。我國(guó)基本醫(yī)保占絕對(duì)主導(dǎo)地位，有其歷史必然性和合理性。從未來(lái)發(fā)展看，受經(jīng)濟(jì)新常態(tài)、人口老齡化、群眾需求多樣化等影響，有必要重新定位基本醫(yī)保和商業(yè)健康保險(xiǎn)的結(jié)構(gòu)關(guān)系，加快商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展,更好滿足群眾多層次、多樣化醫(yī)療保障需求,緩解政府財(cái)政負(fù)擔(dān)。

2.基本醫(yī)保與商業(yè)健康保險(xiǎn)協(xié)調(diào)發(fā)展的路徑分析

研究基本醫(yī)保對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的影響，主要從兩個(gè)方面進(jìn)行：一是基本醫(yī)保制度的成熟性、規(guī)范性和預(yù)期設(shè)定，即基本醫(yī)保的邊界劃分是否清晰。二是商業(yè)健康保險(xiǎn)是否把準(zhǔn)定位，是否基于基本醫(yī)保的互補(bǔ)性創(chuàng)新開(kāi)發(fā)針對(duì)性強(qiáng)的商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。目前，基本醫(yī)保邊界尚待進(jìn)一步厘清，醫(yī)療保障待遇清單制度的出臺(tái)走出了重要一步。商業(yè)健康保險(xiǎn)目前主要向基本醫(yī)保爭(zhēng)取資源（如基本醫(yī)保個(gè)人賬戶、大病保險(xiǎn)等）、爭(zhēng)取支持（如市場(chǎng)營(yíng)銷(xiāo)、結(jié)算、監(jiān)管、數(shù)據(jù)支持等），仍未從被動(dòng)發(fā)展路徑中跳出來(lái)。

針對(duì)上述分析，需從以下方面促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展。一是盡快明確基本醫(yī)保保障責(zé)任、保障邊界，推進(jìn)醫(yī)療保障待遇清單制度建設(shè)，為基本醫(yī)保發(fā)展畫(huà)出紅線，為商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展留出空間，如在新醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、創(chuàng)新藥品、健康管理等方面，給群眾和市場(chǎng)留出足夠清晰的未來(lái)預(yù)期，促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)針對(duì)未來(lái)開(kāi)發(fā)產(chǎn)品，促進(jìn)群眾主動(dòng)為自己的健康買(mǎi)單。二是商業(yè)健康保險(xiǎn)有必要從過(guò)度依賴政府、依賴基本醫(yī)保的路徑中跳出來(lái)，自主創(chuàng)新產(chǎn)品與服務(wù)，自主建立和強(qiáng)化供方、需方資源，自主建立和完善自己的服務(wù)管理網(wǎng)絡(luò)和報(bào)銷(xiāo)目錄等。同時(shí)加強(qiáng)橫向（與其他商業(yè)機(jī)構(gòu)之間）、縱向（與政府機(jī)構(gòu)，包括基本醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）的協(xié)同，不斷提高商業(yè)健康保險(xiǎn)自身發(fā)展優(yōu)勢(shì)，培育商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的良好的社會(huì)生態(tài)環(huán)境。(ZGYB-2022.05)

原標(biāo)題：探討商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的四個(gè)基礎(chǔ)

作者 | 劉源 上海保險(xiǎn)交易所

來(lái)源 | 中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)

編輯 | 符媚茹 高鵬飛

相關(guān)知識(shí)

加速推進(jìn)多層次醫(yī)療保障體系建設(shè) 商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展?jié)摿薮?/a>
中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)：商業(yè)健康險(xiǎn)未來(lái)發(fā)展面臨較大轉(zhuǎn)型壓力
為商業(yè)健康保險(xiǎn)開(kāi)藥方！銀保監(jiān)會(huì)下發(fā)《關(guān)于我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展問(wèn)題和建議的報(bào)告》
商業(yè)健康保險(xiǎn)
深耕“服務(wù)+保險(xiǎn)”企業(yè)健康管理方案 平安健康險(xiǎn)助力實(shí)現(xiàn)企業(yè)健康可持續(xù)發(fā)展
深化醫(yī)藥險(xiǎn)合作探索，平安健康險(xiǎn)積極助力醫(yī)保商保協(xié)同發(fā)展
健康險(xiǎn)基礎(chǔ)知識(shí)
醫(yī)保與商保數(shù)據(jù)共享釋放積極信號(hào) 商業(yè)健康險(xiǎn)有望打開(kāi)發(fā)展新空間
探索基本醫(yī)保和商業(yè)醫(yī)保協(xié)同發(fā)展、互補(bǔ)互促路徑模式
保供穩(wěn)價(jià)政策發(fā)力，供給約束有所緩解——工業(yè)經(jīng)濟(jì)發(fā)展基礎(chǔ)穩(wěn)韌性足

網(wǎng)址: 4大基礎(chǔ)，助力商業(yè)健康保險(xiǎn)快速發(fā)展 http://www.u1s5d6.cn/newsview803213.html