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高齡孕婦的血糖篩查和管理中華醫(yī)學(xué)會圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會

來源：泰然健康網(wǎng) 時間：2024年11月25日 12:08

【摘要】隨著社會工業(yè)化程度提高和全面二孩政策實(shí)施，高齡妊娠孕婦數(shù)量逐年增加。高齡為孕前及妊娠期糖尿病的獨(dú)立危險因素，可導(dǎo)致母兒不良妊娠結(jié)局和近遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生。本文僅就高齡孕婦的血糖篩查和干預(yù)管理問題進(jìn)行分析討論。

【關(guān)鍵詞】高齡孕產(chǎn)婦；糖尿病，妊娠；篩查；管理

高齡孕產(chǎn)婦是指分娩年齡≥35歲的孕產(chǎn)婦。近年來，隨著社會工業(yè)化程度提高及全面二孩政策推廣，我國高齡孕產(chǎn)婦數(shù)量逐年增加，高齡特別是初產(chǎn)為孕前及妊娠期糖尿病的獨(dú)立危險因素，而高齡妊娠期糖尿病孕婦在產(chǎn)后進(jìn)展為2型糖尿病及發(fā)生心腦血管并發(fā)癥的風(fēng)險也更高，因此更應(yīng)當(dāng)重視這一人群的血糖篩查和管理。

從病理生理學(xué)角度分析，隨著孕婦年齡增長，機(jī)體代謝率降低，胰島β細(xì)胞受損、胰島素分泌能力下降及胰島素和胰島素受體親和力逐漸降低，增加了孕前及妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus, GDM）的發(fā)生率［1］。

Khali等［2］研究顯示，GDM 發(fā)病率與孕婦年齡相關(guān)，高齡妊娠孕婦GDM的發(fā)生率是適齡妊娠孕婦的5.5倍，其發(fā)病風(fēng)險在40歲上升達(dá)到平臺。同時由于高齡孕婦內(nèi)臟脂肪沉積和體脂積累更多，易導(dǎo)致孕前肥胖和孕期體重增長過速，增加血糖控制難度。另外，由于GDM導(dǎo)致的胰島素抵抗協(xié)同高齡帶來的血管彈性降低，增加發(fā)生妊娠期高血壓疾病的風(fēng)險。

從遠(yuǎn)期來說，根據(jù)成年健康和疾病起源學(xué)說（Developmental Origins of Health and Disease，DOHaD）［3］，孕期暴露于宮內(nèi)高血糖環(huán)境的子代，兒童期發(fā)生肥胖、成年后患2型糖尿病風(fēng)險增加，其女性子代成年后妊娠也更易發(fā)生GDM，造成母代-子代間的惡性循環(huán)。

一、高齡婦女孕前篩查

建議高齡婦女孕前進(jìn)行血糖篩查。研究證實(shí)，高齡孕產(chǎn)婦特別是年齡超過40歲的孕產(chǎn)婦，發(fā)生妊娠期高血壓疾病、剖宮產(chǎn)、早產(chǎn)、低出生體重兒以及圍產(chǎn)兒死亡的風(fēng)險增高，孕前糖尿病正是上述不良妊娠結(jié)局的獨(dú)立危險因素，在高齡孕婦中發(fā)生風(fēng)險更高［4］。

我國一項(xiàng)針對超過600萬名備孕婦女血糖篩查發(fā)現(xiàn)，孕前糖尿病的診斷率僅為1.2%，因此作為2型糖尿病及胰島素抵抗高危人群的高齡婦女，尤其是同時合并肥胖、不良嗜好、高血壓、脂代謝異常及糖尿病家族史者，更應(yīng)在計(jì)劃妊娠時篩查空腹血糖，以期盡早診斷及干預(yù)治療［5-6］。

而另一方面，我國孕前明確診斷糖尿病的婦女中超過1/3孕前血糖控制并不滿意［7］。

目前已知糖尿病所致的顱腦發(fā)育畸形及先天性心臟病等疾病發(fā)生率與孕前及孕早期糖化血紅蛋白（HbA1c）水平成正相關(guān)，HbA1c每升高1個標(biāo)準(zhǔn)差，胎兒畸形發(fā)生率提高1.2倍［8］。故美國糖尿病學(xué)會(American Diabetes Association，ADA)推薦孕前糖尿病婦女血糖控制標(biāo)準(zhǔn)為空腹血糖≤5.0 mmol／L，餐后2 h血糖≤6.7 mmol／L，HbA1c＜6.5%，此標(biāo)準(zhǔn)可降低子癇前期、巨大兒和其他并發(fā)癥風(fēng)險，但對于易出現(xiàn)低血糖的婦女，HBA1c控制目標(biāo)也可適當(dāng)放寬至7%［9］。對于糖尿病合并妊娠的高齡婦女，孕前應(yīng)同時充分評估糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病周圍神經(jīng)病變、糖尿病腎病和心腦血管疾病等并發(fā)癥情況，待病情穩(wěn)定并更換對胚胎及胎兒影響小的藥物即可控制3個月后方可受孕［5,10］。

二、早期妊娠血糖及血脂篩查

01血糖篩查

高齡孕婦確定妊娠后應(yīng)盡早檢測空腹血糖。由于孕婦早中孕期能量需求增加，胰島素敏感性提高，能促進(jìn)血糖吸收、脂肪沉積，為晚孕期能量需求做準(zhǔn)備，使得空腹血糖水平隨孕周逐漸下降［1］。

這一生理現(xiàn)象使得早孕期空腹血糖達(dá)到GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)的孕婦中僅部分在妊娠中晚期發(fā)展為GDM，且與母兒圍產(chǎn)結(jié)局無明顯相關(guān)，故不推薦將妊娠早期空腹血糖超過5.1 mmol/L作為GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)［11］。

而隨著孕周增大，胎盤分泌大量激素，包括雌激素、孕激素、瘦素、皮質(zhì)醇、胎盤生乳素和胎盤生長激素在內(nèi)一同促進(jìn)胰島素抵抗，輕度胰島素抵抗可促進(jìn)貯存的糖原和脂肪分解，進(jìn)一步提高血糖［1］。

故對于早孕期空腹血糖正常的高齡孕婦，妊娠滿24 周后應(yīng)盡早行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（oral glucose tolerance test, OGTT）［5］。

02血脂篩查

2016年《中國成人血脂異常防治指南》提出了我國正常人群血脂正常標(biāo)準(zhǔn)，即甘油三酯＜1.7 mmol/L，總膽固醇＜5.2 mmol/L［12］。

目前針對孕期血脂正常參考范圍尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但國內(nèi)外多項(xiàng)研究顯示，由于孕期激素水平變化及膳食攝入的增加，相較孕前，孕期甘油三酯水平隨孕周增長2～4倍，總膽固醇水平于孕早期輕度下降，至孕晚期逐漸增加25%～50％［13-14］。

但孕前肥胖或由于過度高脂攝入所引起的脂代謝紊亂，會影響胰島素基因表達(dá)、胰島素敏感度降低甚至胰島素分泌障礙，長期高甘油三酯水平可使胰島β細(xì)胞功能受損或破壞，加劇胰島素抵抗，增加此類孕婦罹患GDM風(fēng)險。有研究證實(shí)，早孕期體重增長過度可致孕婦體脂含量增加，影響機(jī)體代謝和導(dǎo)致胰島素敏感性下降，增加特別是高齡孕婦患GDM的風(fēng)險［15］。

而孕婦孕期發(fā)生GDM后在其大量分泌的胰島素和胰高血糖素作用下，脂肪動員加強(qiáng)，分解產(chǎn)生的非酯化脂肪酸進(jìn)入肝臟導(dǎo)致甘油三酯合成增多，故此糖代謝異常會進(jìn)一步加重脂代謝紊亂，兩者之間形成惡性循環(huán)，并通過加劇血管內(nèi)皮損傷增加孕期發(fā)生妊娠期高血壓疾病的風(fēng)險，以及由胰島素抵抗加重所引起的血糖控制難度增加，特別是對于高齡孕產(chǎn)婦，糖脂代謝紊亂可通過減少胎盤灌注、加重動脈粥樣硬化增加胎兒宮內(nèi)生長受限、低出生體重及成年后發(fā)生代謝綜合征的風(fēng)險，使得母兒不良結(jié)局風(fēng)險高于適齡妊娠者。

因此高齡孕婦早孕期除關(guān)注血糖篩查外，也不應(yīng)忽視血脂的篩查及管理，如能對其采取運(yùn)動、飲食等生活方式干預(yù)，可能有重要的臨床和健康指導(dǎo)意義。

三、高齡孕婦妊娠期糖尿病管理

目前我國采用2011年ADA更新的GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)［16］。國際糖尿病與妊娠研究組（The International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups,IADPSG）在2010年根據(jù)高血糖與妊娠不良結(jié)局研究結(jié)果提出的75 g OGTT診斷標(biāo)準(zhǔn)，即空腹及服糖后1和2小時三項(xiàng)血糖值應(yīng)分別低于5.1、10.0和8.5 mmol/L，任何一項(xiàng)血糖值達(dá)到或超過上述標(biāo)準(zhǔn)可診斷為GDM。目前尚無文獻(xiàn)提出對高齡孕婦實(shí)行更嚴(yán)格的GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)。對于孕期被診斷為GDM的孕婦，我國現(xiàn)采用第五屆國際妊娠糖尿病研討會制定的血糖控制目標(biāo)，即空腹或餐前血糖控制在3.3～5.3 mmol／L，餐后2 h 4.4～6.7 mmol／L，夜間不低于3.3 mmol／L，全天無低血糖癥狀。研究顯示，高齡孕產(chǎn)婦發(fā)生小于胎齡兒、新生兒異常風(fēng)險更高，GDM治療管理非但不會增加上述風(fēng)險，反而可降低子癇前期、妊娠期高血壓疾病和剖宮產(chǎn)率，分娩前體重指數(shù)和孕期體重增長也更低，同時還能改善孕產(chǎn)婦健康相關(guān)生活質(zhì)量，使產(chǎn)前及產(chǎn)后3個月發(fā)生抑郁的風(fēng)險降低，因此應(yīng)重視妊娠高血糖患者的管理以使母兒獲益［17-18］。針對高齡妊娠合并糖尿病孕婦的血糖管理，主要包括以下幾個方面。

1.飲食指導(dǎo)

對高齡孕婦進(jìn)行膳食指導(dǎo)，根據(jù)少食多餐的原則分六餐進(jìn)食，再根據(jù)孕婦體重計(jì)算每日攝入總能量，早中晚三餐分別占每日攝入能量的10%～15%、30%、30%，加餐的能量可占5%～10%，其中碳水化合物攝入量占總能量的50%～60%，蛋白質(zhì)占15%～20%，脂肪占25%～30%；

可根據(jù)食品交換份法估算設(shè)計(jì)飲食，推薦粗糧不要細(xì)作，增加膳食纖維及維生素?cái)z入，避免食用過度加工、糊化程度高的食物，高血糖指數(shù)與低血糖指數(shù)食物搭配食用；

對于孕期診斷為GDM的孕婦建議參與糖尿病一日門診，接受規(guī)范的糖尿病飲食教育指導(dǎo)，同時還可以通過線上線下相結(jié)合的方式進(jìn)行自我血糖監(jiān)測和飲食日記，通過及時有效的互動和反饋提高孕婦依從性和自我管理能力。

2. 運(yùn)動指導(dǎo)

已有研究證實(shí)，運(yùn)動可通過增加胰島素受體底物、胰島素受體和磷酸酰肌醇3激酶增加胰島素敏感性，降低妊娠期基礎(chǔ)胰島素抵抗，有助于控制空腹和餐后血糖水平、改善母嬰結(jié)局，并通過對孕婦生活方式的改變有利于心肺健康、預(yù)防壓力性尿失禁、預(yù)防恥骨聯(lián)合分離痛、減少抑郁和利于孕期體重控制，減少GDM相關(guān)并發(fā)癥和遠(yuǎn)期發(fā)展為2型糖尿病的風(fēng)險［19］。

故推薦指導(dǎo)無運(yùn)動禁忌的孕婦，每餐后半小時進(jìn)行低至中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動，可自10 min開始，逐步延長至半小時［10］。

3. 胰島素治療

對于飲食運(yùn)動控制3～5 d后，測定全天血糖輪廓超過控制標(biāo)準(zhǔn)，但調(diào)整飲食后出現(xiàn)饑餓性酮癥，增加熱量攝入后血糖又超過標(biāo)準(zhǔn)者，應(yīng)及時加用胰島素治療。

期間應(yīng)監(jiān)測空腹、餐前及餐后（1或2小時）的末梢血糖。隨著全面二孩政策的推廣，高齡孕婦中二孩比例更高，隨著妊娠次數(shù)的增加其胰島素需求量較前逐步升高，二胎孕婦胰島素需求量上升近1/7，而第4 次及以上妊娠的孕婦胰島素需求量可增加超過1/3，因此，對于多次妊娠的高齡孕婦，更應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測及胰島素應(yīng)用的精細(xì)化管理［20］。

此外，隨著胎盤體積的增大和分泌功能的增強(qiáng)，促進(jìn)胰島素抵抗的激素可使妊娠32～36周孕婦的胰島素需要量達(dá)到頂峰，這一作用在妊娠36周后逐漸減弱，因此應(yīng)加強(qiáng)對孕晚期應(yīng)用胰島素控制血糖的高齡孕婦母胎情況監(jiān)測，警惕低血糖。

4. 胎兒監(jiān)測

值得注意的是，除高齡本身帶來的染色體異常及胎兒先天發(fā)育畸形風(fēng)險增加，高血糖及酮癥所致的胚胎毒害作用可進(jìn)一步加重這一影響，故常規(guī)推薦高齡GDM患者于孕18～22周行羊膜腔穿刺檢查胎兒染色體，同時通過對胎兒結(jié)構(gòu)特別是心臟的超聲排畸檢查除外胎兒嚴(yán)重畸形和先天性心臟病。

對于高齡合并高血壓、慢性腎臟病、自身免疫疾病等可影響胎盤灌注的疾病的孕婦，更應(yīng)警惕其孕晚期宮內(nèi)急慢性缺氧、胎兒宮內(nèi)生長受限甚至胎死宮內(nèi)的風(fēng)險，指導(dǎo)孕婦監(jiān)測胎動，胎動異常及時就診，必要時行無應(yīng)激試驗(yàn)，適當(dāng)縮短產(chǎn)檢時間間隔，并根據(jù)孕周及時調(diào)整能量攝入及降糖藥物的使用。

5. 積極防治孕期急性胰腺炎

除常規(guī)對母兒合并癥的監(jiān)測外，GDM特別是高齡初產(chǎn)且血糖控制不佳的孕婦也應(yīng)警惕孕期急性胰腺炎的發(fā)生［21］。

GDM孕婦常同時伴發(fā)脂代謝紊亂，雖然高甘油三酯血癥引起的僅占非孕期急性重癥胰腺炎發(fā)病病因的1%～4%，但孕期這一比例可高達(dá)50%～78%，這主要是由于激素分泌增加、過度高脂飲食引起的高脂血癥，導(dǎo)致胰腺微循環(huán)障礙，脂毒性直接損傷胰腺腺泡細(xì)胞，以及血管脂肪栓塞、血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷等，最終導(dǎo)致胰腺炎的發(fā)生。

急性胰腺炎本身又會進(jìn)一步損害胰島腺細(xì)胞的內(nèi)分泌功能，增加血糖控制的難度，使得GDM孕婦更易發(fā)生高滲性昏迷、酮癥酸中毒等嚴(yán)重并發(fā)癥，增加胎死宮內(nèi)風(fēng)險，此外胰腺炎治愈后仍可遺留持續(xù)的胰島功能損害，并最終導(dǎo)致2型糖尿病的發(fā)生。

孕期急性胰腺炎的治療應(yīng)尤為重視血糖的嚴(yán)格管理［22］，通過胰島素治療降低肝臟極低密度脂蛋白合成和胰島素介導(dǎo)的促進(jìn)脂蛋白脂肪酶作用，最終使孕婦糖脂代謝恢復(fù)正常，減少不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。

四、產(chǎn)后管理

考慮到GDM患者產(chǎn)后進(jìn)展為2型糖尿病的風(fēng)險增加，根據(jù)產(chǎn)后激素水平的變化，目前無論是國際還是國內(nèi)都推薦將產(chǎn)后6～12周復(fù)查75 g OGTT作為GDM產(chǎn)婦產(chǎn)后復(fù)診的重要項(xiàng)目，并根據(jù)非孕期血糖異常的分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷和管理［10］。有研究顯示，產(chǎn)后持續(xù)糖耐量異常與高齡、糖尿病家族史、肥胖、早期診斷GDM、空腹血糖升高及孕期應(yīng)用胰島素治療等有關(guān)［23］。

值得注意的是，盡管目前所采用的IAPDSG妊娠期糖尿病血糖診斷閾值是根據(jù)合并高血糖的不良圍產(chǎn)結(jié)局發(fā)生風(fēng)險制定的，但即使僅有其中一項(xiàng)（空腹、服糖后1或2小時）血糖水平超標(biāo)，其產(chǎn)后發(fā)生糖耐量異常的風(fēng)險依然高達(dá)25%，其中經(jīng)回歸分析后孕期OGTT服糖后2小時血糖值ROC曲線下面積最大［24］。

一項(xiàng)針對GDM孕婦產(chǎn)后3～12個月的連續(xù)隨訪發(fā)現(xiàn)，孕期診斷GDM甚至僅有輕度糖耐量異常的產(chǎn)婦，產(chǎn)后仍存在胰島細(xì)胞持續(xù)功能障礙，其嚴(yán)重程度與孕期高血糖程度相關(guān)［25］?，F(xiàn)另有美國糖尿病預(yù)防項(xiàng)目的研究證實(shí)，通過采取生活方式改變和藥物控制等干預(yù)措施，可使這類產(chǎn)婦發(fā)生糖尿病的比例減少一半［26］。此外，雖然亞洲婦女孕前體重指數(shù)相對更低，但可能由于相較于其他種族在存在相同程度胰島素抵抗時更易發(fā)生胰島β細(xì)胞受損，其發(fā)生GDM或糖尿病前狀態(tài)的風(fēng)險更高［27］。但目前針對此類人群，特別是經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)的糖尿病或GDM婦女的產(chǎn)后隨訪率較低，并可能因此錯過產(chǎn)后血糖管理和生活方式干預(yù)的最佳時機(jī)，最終導(dǎo)致其發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)的胰島β細(xì)胞持續(xù)損傷及2型糖尿病所致的并發(fā)癥。因此，作為產(chǎn)后進(jìn)展為2型糖尿病的高危人群，高齡孕產(chǎn)婦更應(yīng)重視產(chǎn)后的血糖復(fù)查和隨訪，以期盡早開始有效干預(yù)和保護(hù)胰島β細(xì)胞。

總而言之，高齡特別是合并孕前或妊娠期糖尿病的孕婦，孕期發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥、合并癥的風(fēng)險更高，對遠(yuǎn)期健康及后代存在不良影響，因此應(yīng)加強(qiáng)對高齡孕婦血糖問題的關(guān)注，完善孕前評估和孕期規(guī)范管理，以改善圍產(chǎn)期母兒結(jié)局。

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