近年來，醫(yī)保監(jiān)管部門曝光了多起違法違規(guī)典型案例，涉及超標(biāo)準(zhǔn)收費、分解項目收費、超醫(yī)保限定支付范圍結(jié)算、串換診療項目等行為，多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)因違法違規(guī)支付行為被處罰；此外，包括生物類似藥在內(nèi)的多款大分子生物藥被納入醫(yī)保重點監(jiān)測范圍，不難看出，醫(yī)?；鹗褂贸B(tài)化監(jiān)管力度正在持續(xù)增強(qiáng)。

01醫(yī)保重點監(jiān)管超限定支付

隨著醫(yī)保支付改革逐步深化，藥品從獲批到納入醫(yī)保目錄的平均年限大大縮短，以生物藥、抗腫瘤藥為代表的一大批創(chuàng)新產(chǎn)品加速進(jìn)入醫(yī)保，極大滿足了公眾未被滿足的醫(yī)療需求；然而，在國家醫(yī)保局飛行檢查工作中，超醫(yī)保支付限定也逐漸成為了監(jiān)管部門發(fā)現(xiàn)的常見問題之一。

醫(yī)保監(jiān)管部門此前多次通報涉及違反醫(yī)保報銷支付限制的違法違規(guī)案例：

2022年7月，遵義醫(yī)保發(fā)布“醫(yī)保違規(guī)典型案例分析——涉及藥品超限定范圍支付”，針對“限定支付范圍”的醫(yī)保違規(guī)風(fēng)險點進(jìn)行釋疑，其中提到一名小細(xì)胞肺癌患者使用“某單抗注射液”并進(jìn)行了醫(yī)保報銷，而該藥品醫(yī)保臨床使用有“限晚期轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌或晚期非鱗非小細(xì)胞肺癌”的限定支付范圍?！靶〖?xì)胞肺癌”屬于超范圍支付。

據(jù)報道，中南大學(xué)湘雅醫(yī)院因?qū)⒉粚儆卺t(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算等被長沙市醫(yī)療保障局罰款超248萬元。

2022年12月，深圳市醫(yī)保醫(yī)保局發(fā)布行政處罰，北京大學(xué)深圳醫(yī)院被罰8.74萬，其原因是2021年7月至2022年4月，在為參保人結(jié)算費用時，存在將不屬于奧拉帕利片醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算的行為，造成醫(yī)療保障基金損失87393.60元。

按照監(jiān)管規(guī)定，醫(yī)保報銷支付限制一般包含：限制患者和適應(yīng)癥使用；限制支付保險；限二線用藥；限二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用；限發(fā)病時間；限使用時段（如手術(shù)前后）等情況。

近年來，為全面提升醫(yī)保治理能力，深度凈化制度運行環(huán)境，嚴(yán)守基金安全紅線，推進(jìn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系改革，國家多部委聯(lián)合發(fā)力，重拳打擊違法違規(guī)行為。

2023年4月，國家醫(yī)保局、最高人民檢察院、公安部、財政部、國家衛(wèi)生健康委五部門聯(lián)合發(fā)布《2023年醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項整治工作方案》，針對重點藥品、耗材的整治舉措包括對120個2022年醫(yī)保結(jié)算費用排名靠前重點藥品耗材基金使用情況予以監(jiān)測，貝伐珠單抗、曲妥珠單抗、司庫奇尤單抗等大分子生物藥均被納入。

02大量藥品被取消限定支付，超說明書用藥醫(yī)?？梢詧箐N嗎？

根據(jù)相關(guān)政策，醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付《藥品目錄》內(nèi)藥品所發(fā)生的費用，必須由醫(yī)生開具處方或住院醫(yī)囑，參?；颊咦孕匈徺I藥品發(fā)生的費用，由個人賬戶支付或個人自付。因此，即使是醫(yī)保目錄藥品，也必須符合醫(yī)保報銷條件，在限制范圍內(nèi)使用。

自2020年9月1日起施行的國家醫(yī)療保障局1號令《基本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦法》第四章第二十三條規(guī)定，參保人使用《基本醫(yī)療保險藥品目錄》內(nèi)藥品發(fā)生的費用，符合以下條件的，可由基本醫(yī)療保險基金支付：

這五點必須完全滿足，才能依法進(jìn)行醫(yī)保支付。

其中第三點提及的“藥品法定適應(yīng)癥”等同于目前獲批的“藥品說明書適應(yīng)證”，因為藥品說明書中列出的就是國家藥品監(jiān)督管理局經(jīng)法定程序批準(zhǔn)的適應(yīng)癥。

也就是說，雖然醫(yī)保限制已經(jīng)先行放開了，但如果說明書上沒有這個適應(yīng)證，則依法還是無法報銷。

在去年兩會上，全國政協(xié)委員張喆人提出超說明書用藥管理亟待建章立制提案，該提案建議國家醫(yī)保局對循證證據(jù)充分，臨床普遍使用的超藥品說明書適應(yīng)癥品種，組織相關(guān)學(xué)會、協(xié)會開展論證，對論證通過的品種超藥品說明書適應(yīng)癥研究納入醫(yī)保支付范圍，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

在國家衛(wèi)健委對提案的答復(fù)函中提出：《基本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦法》第二十三條規(guī)定“參保人使用醫(yī)保藥品目錄內(nèi)藥品發(fā)生的費用，符合藥品法定適應(yīng)癥及醫(yī)保限定支付范圍的可由基本醫(yī)療保險基金支付?！卑船F(xiàn)行醫(yī)保政策，超說明書使用時醫(yī)保基金不予支付。

因此，雖然醫(yī)保目錄對很多藥品取消了支付范圍的限制，但取消限制不代表沒有限制，超說明書用藥依然不能醫(yī)保報銷！這點大家一定要注意！

如今，醫(yī)保智能審核和監(jiān)控工作加速推進(jìn)，針對臨床安全用藥、合理用藥建立健全醫(yī)保管理制度，堅決杜絕違法違規(guī)行為，切莫進(jìn)入醫(yī)保取消限定支付就可以超說明書用藥的誤區(qū)。

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