一，老年生理特征

1.1 老化

  老化是指器官功能，即使在沒有受傷，疾病，環(huán)境危害或生活習慣不良（如不健康的飲食，缺乏運動，藥物濫用）的情況下，也隨著時間發(fā)生著不可避免，不可逆轉(zhuǎn)地下降。 最初，器官功能的改變不影響基礎(chǔ)功能;首先出現(xiàn)的表現(xiàn)是在應(yīng)激狀態(tài)下（例如患病，受傷時）各器官為維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)的器官儲備能力下降，增加了各種疾病的患病風險，是疾患的內(nèi)在原因。所以老化是疾病的共同生理因素(圖-1)。

圖-1老化：疾病的共同生理因素

1.2 脆弱

  伴隨各器官儲備能力下降，器官的脆弱性上升。這是由于機體的代償能力下降所致。例如，隨著年齡的增長人體的免疫系統(tǒng)會失去對病原體和癌細胞作出有效反應(yīng)的能力，這種免疫功能的下降被稱為免疫老化。除此之外，老化還會導致細胞的DNA修復失敗，表觀遺傳細胞的丟失和功能障礙的積累，從而使人體不斷受到慢性或明顯的局部波動。而心血管，腎臟及中樞神經(jīng)系統(tǒng)通常是最脆弱的（最薄弱的環(huán)節(jié)）。

1.3 加齡相關(guān)的生理變化

   人體伴隨年齡增加生理會逐漸發(fā)生變化。這種變化不僅有身體組成成分的生理變化，還有各器官以及各功能系統(tǒng)的生理變化(圖-1)。

表-1加齡相關(guān)的生理變化和臨床表現(xiàn)

 二，老年臨床表現(xiàn)

2.1 臨床表現(xiàn)特征  

  伴隨人體老化老年臨床表現(xiàn)出許多特征。如在身體成分組成方面，老齡人群與成年人相比較，人體脂肪量會相對增加外，人體的肌肉和骨會顯著下降，肌肉從17%下降到15%，骨量從6%小降到5%。特別是人體的體液的占比也會從成年人約60%顯著下降到約50%，其中細胞外體液幾乎不變外，但是細胞內(nèi)液的比例會較大幅度從42%下降到30%。因此，肌肉力量會下降，容易脫水，服藥后通常體內(nèi)的藥物濃度后上升變化。同時又由于腎血流量下降和腎小球濾過率下降和腎小管分泌和重吸收能力下降以及排泄能下降等老化導致的腎功能因素，增加了藥物不良反應(yīng)。 除了前述的身體成分組成和腎臟系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)特征外，其他人體系統(tǒng)或器官的臨床表現(xiàn)特征由(圖-1)羅列表述。

2.2 老年綜合征

   老年綜合征是疾病與純老化效應(yīng)相互作用導致老年特定的并發(fā)癥狀，尤其是在薄弱環(huán)節(jié)系統(tǒng)，甚至當這些器官并不是疾病受累的原發(fā)器官時也受到影響。典型的例子是復雜性肺炎或泌尿系感染引起的譫妄以及跌倒，頭暈，暈厥，尿失禁和體重減輕，這些往往伴隨著老年人的許多常見多發(fā)病出現(xiàn)(圖-2)。 老年綜合征還與老年人日常生活能力水平(ADL)相關(guān)。

圖-2 老年綜合癥

2.3 老化性傷害

   由于時間推移和生物體老化過程中引起的身體組織和功能的逐漸衰退。這種類型的傷害是由于自然的生物學過程，而非外部損傷或急性疾病引起的。老化性傷害是一種漸進性的過程，涉及多個層面，包括分子、細胞、器官和整個生理系統(tǒng)的變化。老化性傷害涉及多個方面：

細胞損傷:細胞受到氧化應(yīng)激和其他環(huán)境因素的影響，導致細胞結(jié)構(gòu)和功能的逐漸變化。

基因變異:老化會導致基因變異和細胞遺傳物質(zhì)的逐漸累積，影響細胞的正常功能。

免疫系統(tǒng)衰退:老化導致免疫系統(tǒng)逐漸衰退，使身體更容易受到感染和疾病的影響。

器官功能減退:老化會導致器官的結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生變化，包括心臟、肺部、腎臟等。

組織硬化：老化使一些組織可能發(fā)生硬化和鈣化，影響它們的彈性和正常功能。因此老化的器官也更容易受傷害而致病致殘，例如常見的顱內(nèi)出血而造成腦溢血等。

三，診斷治療要則

  鑒于前面敘述的老年生理特征和老年臨床表現(xiàn)，在老年人的診治過程中必須考慮老化產(chǎn)生的影響，既不能把老化當作疾病也不能把疾病當做老化表現(xiàn)，需綜合考慮各方面因素(圖-3)。

圖-3 老年診斷治療要則

3.1 不應(yīng)把純老化當做疾病

  老化是生命過程中的一部分，而疾病通常是異常的生理狀態(tài)或病理過程。例如腦對信息檢索速度減慢并不是老年癡呆癥。這涉及到一些重要的觀點和倫理考量：

  自然過程： 老化是每個生物體都會經(jīng)歷的自然過程，它反映了生命的正常發(fā)展。在這個過程中，細胞和組織逐漸經(jīng)歷變化，導致身體功能下降。將老化視為疾病可能忽視了這是生命的自然階段。

  定義問題： 確定什么是正常的老化和什么是病理性的老化并不總是清晰的。老化通常被認為是一種漸進性的、普遍的、可預測的生物學過程，而疾病通常與異常、不正常的生理狀態(tài)相關(guān)聯(lián)。

  醫(yī)學資源： 如果將老化定義為疾病，那么可能會引起對醫(yī)療資源的過度使用。大部分老化過程不一定需要治療，而且將老化納入醫(yī)學范疇可能導致對于自然老化的過度醫(yī)療干預。

  倫理問題： 將老化定義為疾病可能引發(fā)一系列倫理問題，包括關(guān)于生命的正常過程和人類對自身生存和健康的態(tài)度的問題。這可能涉及到對個體權(quán)利和自主選擇的尊重。

3.2 不應(yīng)把疾病當做單純老化表現(xiàn)

   雖然老化與某些疾病的發(fā)生有關(guān)，但將所有疾病都簡單地視為老化的表現(xiàn)是不準確和不全面的。例如，把進展性關(guān)節(jié)炎，震顫或癡呆僅歸咎于是年紀大了的原因?？茖W界和醫(yī)學界更傾向于研究和理解疾病的多因素性，這主要涉及到生物學、醫(yī)學和倫理層面。

多因素性： 許多疾病不僅僅是年齡的結(jié)果，而是與遺傳、環(huán)境、生活方式等多種因素相互作用的結(jié)果。將所有疾病都歸因于老化可能過于簡化，并掩蓋了許多疾病的復雜性。

可預防性： 認為所有疾病都是老化的表現(xiàn)可能會導致忽視可以通過預防措施和健康管理來減少的疾病。很多疾病可以通過健康的生活方式、疫苗、早期篩查等手段進行預防。

治療的可能性： 許多疾病是可以通過藥物、手術(shù)或其他治療手段進行干預和治療的。將疾病僅僅視為老化的表現(xiàn)可能削弱了對這些疾病進行研究和治療的積極性。

生物學多樣性： 不同人在老化過程中表現(xiàn)出不同的生物學變化，某些人在相同年齡下可能比其他人更容易患病。將所有疾病都簡單地歸因于老化可能忽略了這種個體差異。

倫理問題： 將所有疾病都歸因于老化可能導致對于醫(yī)學干預的過度使用，從而引發(fā)倫理問題。過度治療可能不僅會浪費醫(yī)療資源，還可能給患者帶來不必要的風險。

3.3 不應(yīng)忽略疾病狀態(tài)下薄弱環(huán)節(jié)系統(tǒng)的藥物不良反應(yīng)的危險性增加

在疾病狀態(tài)下，患者的生理狀況可能已經(jīng)受到影響，使得身體對藥物的處理和代謝發(fā)生變化。這種情況下，藥物的不良反應(yīng)可能會增加，尤其是在涉及到薄弱環(huán)節(jié)系統(tǒng)的情況下，危險性更為突出。

代謝變化： 疾病狀態(tài)可能導致患者的藥物代謝能力發(fā)生變化。某些器官，尤其是肝臟和腎臟，對于藥物代謝和排泄至關(guān)重要。如果疾病導致這些器官功能減弱，藥物在體內(nèi)的濃度可能會升高，增加不良反應(yīng)的風險。

藥物相互作用： 疾病狀態(tài)下，患者可能需要同時服用多種藥物，這增加了藥物之間相互作用的可能性。某些藥物可能影響其他藥物的代謝和效應(yīng)，導致不良反應(yīng)的發(fā)生。

組織薄弱性： 一些疾病可能導致特定器官或系統(tǒng)的薄弱，使其對藥物更為敏感。例如，心血管疾病患者對于影響心臟的藥物可能更為敏感。

免疫系統(tǒng)抑制： 某些疾病或治療可能導致免疫系統(tǒng)的抑制，使患者更容易感染或?qū)λ幬锂a(chǎn)生不良反應(yīng)。

營養(yǎng)狀態(tài)： 患者的營養(yǎng)狀態(tài)也可能受到疾病的影響，影響藥物的吸收和分布。

個體差異： 不同個體對藥物的反應(yīng)存在差異，而疾病狀態(tài)可能增加了個體對藥物不同反應(yīng)的不確定性。

3.4 不應(yīng)忽略老年人常有多種基礎(chǔ)疾病會加重潛在的傷害

  老年人常常同時患有如高血壓，糖尿病，動脈粥樣硬化等多種基礎(chǔ)疾病(多病共存multimorbidity）的情況下，多個慢性疾病相互影響，可能導致潛在的傷害加重。

疾病相互影響： 不同的慢性疾病可能相互影響，導致相互作用效應(yīng)。例如，高血壓和糖尿病常常同時存在，它們可能通過影響血管和神經(jīng)系統(tǒng)來相互加重。

共同的危險因素： 許多基礎(chǔ)疾病共享相同的危險因素，例如不良的飲食、缺乏運動、遺傳因素等。這些因素可能導致多個慢性疾病的發(fā)生，同時也增加了這些疾病相互之間的復雜性。

治療沖突： 不同疾病可能需要不同的治療方案，而有些治療可能對其他疾病產(chǎn)生負面影響。例如，某些藥物可能對心臟有益，但可能對腎臟產(chǎn)生負面影響。

身體器官的復雜性： 多種慢性疾病可能影響不同的身體器官和系統(tǒng)。老年人的身體逐漸經(jīng)歷老化和器官功能下降，這使得對于慢性疾病的適應(yīng)和應(yīng)對能力下降，加重了疾病之間的相互影響。

免疫系統(tǒng)衰退： 隨著年齡的增長，免疫系統(tǒng)逐漸衰退，導致老年人更容易患病。免疫系統(tǒng)的減弱可能使得身體難以有效地對抗多個慢性疾病的進展。

心理健康問題： 長期患有多種基礎(chǔ)疾病可能對老年人的心理健康產(chǎn)生負面影響，增加抑郁、焦慮等心理問題的風險，進而影響康復和治療的效果。

3.5 臨床醫(yī)生應(yīng)警惕在老年人群中更常見的疾病和問題

   由于老年人的生理和健康狀態(tài)通常更為復雜，且在多方面存在潛在的健康風險。所以臨床醫(yī)生在處理老年患者時，需要關(guān)注一些常見的如心臟舒張功能衰竭，阿爾茨海默病，大小便失禁，房顫等常見的疾病和問題，采取綜合的醫(yī)療管理方法，以提高老年人的整體健康水平和生活質(zhì)量。

心臟舒張功能衰竭： 隨著年齡的增長，心臟的結(jié)構(gòu)和功能可能發(fā)生變化，容易導致心臟舒張功能衰竭。這可能表現(xiàn)為心臟泵血效率降低，增加患者對心血管事件的風險。

阿爾茨海默病： 阿爾茨海默病是一種與年齡相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，通常在老年人中更為常見。它影響認知功能，包括記憶和思維能力。老年人患有阿爾茨海默病可能需要特殊的醫(yī)療和護理。

大小便失禁： 老年人更容易出現(xiàn)大小便失禁問題，這可能與神經(jīng)系統(tǒng)、肌肉功能、疾病和藥物使用等因素有關(guān)。這不僅影響生活質(zhì)量，還可能導致其他并發(fā)癥。

房顫： 房顫是一種心律失常，老年人中更為常見。房顫可能增加卒中和心血管事件的風險。及早發(fā)現(xiàn)和管理房顫對老年人的健康至關(guān)重要。

除了要注意常見的疾病外，還需要警惕與診療過程相關(guān)的問題。

復雜的治療需求： 這些常見問題可能需要復雜的治療方案，需要醫(yī)生在考慮患者整體狀況的同時進行綜合管理。

潛在的相互作用： 這些問題可能相互影響，例如，阿爾茨海默病可能與心臟問題或大小便失禁有關(guān)，需要全面的醫(yī)學考慮。

生活質(zhì)量：這些問題對老年人的生活質(zhì)量有很大影響，及早發(fā)現(xiàn)并采取適當?shù)拇胧┛梢愿纳苹颊叩纳顮顩r。

3.6 老年合理用藥

   老年合理用藥基于有效性和謹慎性以及避免藥害為原則，按照謹慎繼續(xù)，減量和中止(如有可能用運動營養(yǎng)等非藥物療法替代)，用替代藥繼續(xù)，謹慎繼續(xù)，用新藥替換順序進行(圖-5)。對于每種藥物，評估是否需要從當前治療方案繼續(xù)使用或進行變更，是否為不可停用的藥物，是否在推薦使用方法范圍內(nèi)使用，例如適應(yīng)癥和推薦劑量等，是否在實際使用中對患者的病情改善有效，是否可以更換更有效或更安全的替代藥物等進行判斷。

圖-4 合理化用藥流程

    充分理解理念和掌握診斷治療要則，可使臨床醫(yī)生能夠更好地理解和處理老年患者老化與疾病共存的復雜性。

四，重視年齡歧視

4.1年齡歧視

  年齡歧視指對老年人的偏見。與其他形式的偏見（例如，種族、民族）類似，年齡歧視基于負面的誤解和刻板印象，可能是有意識的或無意識的、明顯的或微妙的。與許多其他形式的偏見不同，年齡歧視很少是故意惡意的，但仍會導致情緒困擾并產(chǎn)生不利的實際后果（例如，被鼓勵退休，不被邀請參加團體或委員會）。

4.2 避免年齡歧視

  了解伴隨年齡增長的身體變化和疾病的老年特異性表現(xiàn)對于避免對老年人的負面和偏見刻板印象非常重要，這些刻板印象是年齡歧視的特征，可能對患者護理和生活質(zhì)量產(chǎn)生負面影響。

4.3 醫(yī)療保健者的預防意識

   為預防臨床診療中的年齡偏見，醫(yī)療保健提供者要避免僅僅根據(jù)老年人的年齡而不是預期壽命、生活質(zhì)量和患者偏好等因素為他們提供治療。

  楊金宇  初稿(健康界): 2023.12.4

參考資料 ：

[1] 默沙東診療手冊

[2]《高齡老人合理用藥指南》解讀之一　健康界 2023.6.20

[3] ChatGPT資料

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