一，老年生理特征

1.1 老化

  老化是指器官功能，即使在沒(méi)有受傷，疾病，環(huán)境危害或生活習(xí)慣不良（如不健康的飲食，缺乏運(yùn)動(dòng)，藥物濫用）的情況下，也隨著時(shí)間發(fā)生著不可避免，不可逆轉(zhuǎn)地下降。 最初，器官功能的改變不影響基礎(chǔ)功能;首先出現(xiàn)的表現(xiàn)是在應(yīng)激狀態(tài)下（例如患病，受傷時(shí)）各器官為維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)的器官儲(chǔ)備能力下降，增加了各種疾病的患病風(fēng)險(xiǎn)，是疾患的內(nèi)在原因。所以老化是疾病的共同生理因素(圖-1)。

圖-1老化：疾病的共同生理因素

1.2 脆弱

  伴隨各器官儲(chǔ)備能力下降，器官的脆弱性上升。這是由于機(jī)體的代償能力下降所致。例如，隨著年齡的增長(zhǎng)人體的免疫系統(tǒng)會(huì)失去對(duì)病原體和癌細(xì)胞作出有效反應(yīng)的能力，這種免疫功能的下降被稱(chēng)為免疫老化。除此之外，老化還會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞的DNA修復(fù)失敗，表觀(guān)遺傳細(xì)胞的丟失和功能障礙的積累，從而使人體不斷受到慢性或明顯的局部波動(dòng)。而心血管，腎臟及中樞神經(jīng)系統(tǒng)通常是最脆弱的（最薄弱的環(huán)節(jié)）。

1.3 加齡相關(guān)的生理變化

   人體伴隨年齡增加生理會(huì)逐漸發(fā)生變化。這種變化不僅有身體組成成分的生理變化，還有各器官以及各功能系統(tǒng)的生理變化(圖-1)。

表-1加齡相關(guān)的生理變化和臨床表現(xiàn)

 二，老年臨床表現(xiàn)

2.1 臨床表現(xiàn)特征  

  伴隨人體老化老年臨床表現(xiàn)出許多特征。如在身體成分組成方面，老齡人群與成年人相比較，人體脂肪量會(huì)相對(duì)增加外，人體的肌肉和骨會(huì)顯著下降，肌肉從17%下降到15%，骨量從6%小降到5%。特別是人體的體液的占比也會(huì)從成年人約60%顯著下降到約50%，其中細(xì)胞外體液幾乎不變外，但是細(xì)胞內(nèi)液的比例會(huì)較大幅度從42%下降到30%。因此，肌肉力量會(huì)下降，容易脫水，服藥后通常體內(nèi)的藥物濃度后上升變化。同時(shí)又由于腎血流量下降和腎小球?yàn)V過(guò)率下降和腎小管分泌和重吸收能力下降以及排泄能下降等老化導(dǎo)致的腎功能因素，增加了藥物不良反應(yīng)。 除了前述的身體成分組成和腎臟系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)特征外，其他人體系統(tǒng)或器官的臨床表現(xiàn)特征由(圖-1)羅列表述。

2.2 老年綜合征

   老年綜合征是疾病與純老化效應(yīng)相互作用導(dǎo)致老年特定的并發(fā)癥狀，尤其是在薄弱環(huán)節(jié)系統(tǒng)，甚至當(dāng)這些器官并不是疾病受累的原發(fā)器官時(shí)也受到影響。典型的例子是復(fù)雜性肺炎或泌尿系感染引起的譫妄以及跌倒，頭暈，暈厥，尿失禁和體重減輕，這些往往伴隨著老年人的許多常見(jiàn)多發(fā)病出現(xiàn)(圖-2)。 老年綜合征還與老年人日常生活能力水平(ADL)相關(guān)。

圖-2 老年綜合癥

2.3 老化性傷害

   由于時(shí)間推移和生物體老化過(guò)程中引起的身體組織和功能的逐漸衰退。這種類(lèi)型的傷害是由于自然的生物學(xué)過(guò)程，而非外部損傷或急性疾病引起的。老化性傷害是一種漸進(jìn)性的過(guò)程，涉及多個(gè)層面，包括分子、細(xì)胞、器官和整個(gè)生理系統(tǒng)的變化。老化性傷害涉及多個(gè)方面：

細(xì)胞損傷:細(xì)胞受到氧化應(yīng)激和其他環(huán)境因素的影響，導(dǎo)致細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的逐漸變化。

基因變異:老化會(huì)導(dǎo)致基因變異和細(xì)胞遺傳物質(zhì)的逐漸累積，影響細(xì)胞的正常功能。

免疫系統(tǒng)衰退:老化導(dǎo)致免疫系統(tǒng)逐漸衰退，使身體更容易受到感染和疾病的影響。

器官功能減退:老化會(huì)導(dǎo)致器官的結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生變化，包括心臟、肺部、腎臟等。

組織硬化：老化使一些組織可能發(fā)生硬化和鈣化，影響它們的彈性和正常功能。因此老化的器官也更容易受傷害而致病致殘，例如常見(jiàn)的顱內(nèi)出血而造成腦溢血等。

三，診斷治療要?jiǎng)t

  鑒于前面敘述的老年生理特征和老年臨床表現(xiàn)，在老年人的診治過(guò)程中必須考慮老化產(chǎn)生的影響，既不能把老化當(dāng)作疾病也不能把疾病當(dāng)做老化表現(xiàn)，需綜合考慮各方面因素(圖-3)。

圖-3 老年診斷治療要?jiǎng)t

3.1 不應(yīng)把純老化當(dāng)做疾病

  老化是生命過(guò)程中的一部分，而疾病通常是異常的生理狀態(tài)或病理過(guò)程。例如腦對(duì)信息檢索速度減慢并不是老年癡呆癥。這涉及到一些重要的觀(guān)點(diǎn)和倫理考量：

  自然過(guò)程： 老化是每個(gè)生物體都會(huì)經(jīng)歷的自然過(guò)程，它反映了生命的正常發(fā)展。在這個(gè)過(guò)程中，細(xì)胞和組織逐漸經(jīng)歷變化，導(dǎo)致身體功能下降。將老化視為疾病可能忽視了這是生命的自然階段。

  定義問(wèn)題： 確定什么是正常的老化和什么是病理性的老化并不總是清晰的。老化通常被認(rèn)為是一種漸進(jìn)性的、普遍的、可預(yù)測(cè)的生物學(xué)過(guò)程，而疾病通常與異常、不正常的生理狀態(tài)相關(guān)聯(lián)。

  醫(yī)學(xué)資源： 如果將老化定義為疾病，那么可能會(huì)引起對(duì)醫(yī)療資源的過(guò)度使用。大部分老化過(guò)程不一定需要治療，而且將老化納入醫(yī)學(xué)范疇可能導(dǎo)致對(duì)于自然老化的過(guò)度醫(yī)療干預(yù)。

  倫理問(wèn)題： 將老化定義為疾病可能引發(fā)一系列倫理問(wèn)題，包括關(guān)于生命的正常過(guò)程和人類(lèi)對(duì)自身生存和健康的態(tài)度的問(wèn)題。這可能涉及到對(duì)個(gè)體權(quán)利和自主選擇的尊重。

3.2 不應(yīng)把疾病當(dāng)做單純老化表現(xiàn)

   雖然老化與某些疾病的發(fā)生有關(guān)，但將所有疾病都簡(jiǎn)單地視為老化的表現(xiàn)是不準(zhǔn)確和不全面的。例如，把進(jìn)展性關(guān)節(jié)炎，震顫或癡呆僅歸咎于是年紀(jì)大了的原因?？茖W(xué)界和醫(yī)學(xué)界更傾向于研究和理解疾病的多因素性，這主要涉及到生物學(xué)、醫(yī)學(xué)和倫理層面。

多因素性： 許多疾病不僅僅是年齡的結(jié)果，而是與遺傳、環(huán)境、生活方式等多種因素相互作用的結(jié)果。將所有疾病都?xì)w因于老化可能過(guò)于簡(jiǎn)化，并掩蓋了許多疾病的復(fù)雜性。

可預(yù)防性： 認(rèn)為所有疾病都是老化的表現(xiàn)可能會(huì)導(dǎo)致忽視可以通過(guò)預(yù)防措施和健康管理來(lái)減少的疾病。很多疾病可以通過(guò)健康的生活方式、疫苗、早期篩查等手段進(jìn)行預(yù)防。

治療的可能性： 許多疾病是可以通過(guò)藥物、手術(shù)或其他治療手段進(jìn)行干預(yù)和治療的。將疾病僅僅視為老化的表現(xiàn)可能削弱了對(duì)這些疾病進(jìn)行研究和治療的積極性。

生物學(xué)多樣性： 不同人在老化過(guò)程中表現(xiàn)出不同的生物學(xué)變化，某些人在相同年齡下可能比其他人更容易患病。將所有疾病都簡(jiǎn)單地歸因于老化可能忽略了這種個(gè)體差異。

倫理問(wèn)題： 將所有疾病都?xì)w因于老化可能導(dǎo)致對(duì)于醫(yī)學(xué)干預(yù)的過(guò)度使用，從而引發(fā)倫理問(wèn)題。過(guò)度治療可能不僅會(huì)浪費(fèi)醫(yī)療資源，還可能給患者帶來(lái)不必要的風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 不應(yīng)忽略疾病狀態(tài)下薄弱環(huán)節(jié)系統(tǒng)的藥物不良反應(yīng)的危險(xiǎn)性增加

在疾病狀態(tài)下，患者的生理狀況可能已經(jīng)受到影響，使得身體對(duì)藥物的處理和代謝發(fā)生變化。這種情況下，藥物的不良反應(yīng)可能會(huì)增加，尤其是在涉及到薄弱環(huán)節(jié)系統(tǒng)的情況下，危險(xiǎn)性更為突出。

代謝變化： 疾病狀態(tài)可能導(dǎo)致患者的藥物代謝能力發(fā)生變化。某些器官，尤其是肝臟和腎臟，對(duì)于藥物代謝和排泄至關(guān)重要。如果疾病導(dǎo)致這些器官功能減弱，藥物在體內(nèi)的濃度可能會(huì)升高，增加不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。

藥物相互作用： 疾病狀態(tài)下，患者可能需要同時(shí)服用多種藥物，這增加了藥物之間相互作用的可能性。某些藥物可能影響其他藥物的代謝和效應(yīng)，導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生。

組織薄弱性： 一些疾病可能導(dǎo)致特定器官或系統(tǒng)的薄弱，使其對(duì)藥物更為敏感。例如，心血管疾病患者對(duì)于影響心臟的藥物可能更為敏感。

免疫系統(tǒng)抑制： 某些疾病或治療可能導(dǎo)致免疫系統(tǒng)的抑制，使患者更容易感染或?qū)λ幬锂a(chǎn)生不良反應(yīng)。

營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)： 患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)也可能受到疾病的影響，影響藥物的吸收和分布。

個(gè)體差異： 不同個(gè)體對(duì)藥物的反應(yīng)存在差異，而疾病狀態(tài)可能增加了個(gè)體對(duì)藥物不同反應(yīng)的不確定性。

3.4 不應(yīng)忽略老年人常有多種基礎(chǔ)疾病會(huì)加重潛在的傷害

  老年人常常同時(shí)患有如高血壓，糖尿病，動(dòng)脈粥樣硬化等多種基礎(chǔ)疾病(多病共存multimorbidity）的情況下，多個(gè)慢性疾病相互影響，可能導(dǎo)致潛在的傷害加重。

疾病相互影響： 不同的慢性疾病可能相互影響，導(dǎo)致相互作用效應(yīng)。例如，高血壓和糖尿病常常同時(shí)存在，它們可能通過(guò)影響血管和神經(jīng)系統(tǒng)來(lái)相互加重。

共同的危險(xiǎn)因素： 許多基礎(chǔ)疾病共享相同的危險(xiǎn)因素，例如不良的飲食、缺乏運(yùn)動(dòng)、遺傳因素等。這些因素可能導(dǎo)致多個(gè)慢性疾病的發(fā)生，同時(shí)也增加了這些疾病相互之間的復(fù)雜性。

治療沖突： 不同疾病可能需要不同的治療方案，而有些治療可能對(duì)其他疾病產(chǎn)生負(fù)面影響。例如，某些藥物可能對(duì)心臟有益，但可能對(duì)腎臟產(chǎn)生負(fù)面影響。

身體器官的復(fù)雜性： 多種慢性疾病可能影響不同的身體器官和系統(tǒng)。老年人的身體逐漸經(jīng)歷老化和器官功能下降，這使得對(duì)于慢性疾病的適應(yīng)和應(yīng)對(duì)能力下降，加重了疾病之間的相互影響。

免疫系統(tǒng)衰退： 隨著年齡的增長(zhǎng)，免疫系統(tǒng)逐漸衰退，導(dǎo)致老年人更容易患病。免疫系統(tǒng)的減弱可能使得身體難以有效地對(duì)抗多個(gè)慢性疾病的進(jìn)展。

心理健康問(wèn)題： 長(zhǎng)期患有多種基礎(chǔ)疾病可能對(duì)老年人的心理健康產(chǎn)生負(fù)面影響，增加抑郁、焦慮等心理問(wèn)題的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而影響康復(fù)和治療的效果。

3.5 臨床醫(yī)生應(yīng)警惕在老年人群中更常見(jiàn)的疾病和問(wèn)題

   由于老年人的生理和健康狀態(tài)通常更為復(fù)雜，且在多方面存在潛在的健康風(fēng)險(xiǎn)。所以臨床醫(yī)生在處理老年患者時(shí)，需要關(guān)注一些常見(jiàn)的如心臟舒張功能衰竭，阿爾茨海默病，大小便失禁，房顫等常見(jiàn)的疾病和問(wèn)題，采取綜合的醫(yī)療管理方法，以提高老年人的整體健康水平和生活質(zhì)量。

心臟舒張功能衰竭： 隨著年齡的增長(zhǎng)，心臟的結(jié)構(gòu)和功能可能發(fā)生變化，容易導(dǎo)致心臟舒張功能衰竭。這可能表現(xiàn)為心臟泵血效率降低，增加患者對(duì)心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。

阿爾茨海默病： 阿爾茨海默病是一種與年齡相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，通常在老年人中更為常見(jiàn)。它影響認(rèn)知功能，包括記憶和思維能力。老年人患有阿爾茨海默病可能需要特殊的醫(yī)療和護(hù)理。

大小便失禁： 老年人更容易出現(xiàn)大小便失禁問(wèn)題，這可能與神經(jīng)系統(tǒng)、肌肉功能、疾病和藥物使用等因素有關(guān)。這不僅影響生活質(zhì)量，還可能導(dǎo)致其他并發(fā)癥。

房顫： 房顫是一種心律失常，老年人中更為常見(jiàn)。房顫可能增加卒中和心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。及早發(fā)現(xiàn)和管理房顫對(duì)老年人的健康至關(guān)重要。

除了要注意常見(jiàn)的疾病外，還需要警惕與診療過(guò)程相關(guān)的問(wèn)題。

復(fù)雜的治療需求： 這些常見(jiàn)問(wèn)題可能需要復(fù)雜的治療方案，需要醫(yī)生在考慮患者整體狀況的同時(shí)進(jìn)行綜合管理。

潛在的相互作用： 這些問(wèn)題可能相互影響，例如，阿爾茨海默病可能與心臟問(wèn)題或大小便失禁有關(guān)，需要全面的醫(yī)學(xué)考慮。

生活質(zhì)量：這些問(wèn)題對(duì)老年人的生活質(zhì)量有很大影響，及早發(fā)現(xiàn)并采取適當(dāng)?shù)拇胧┛梢愿纳苹颊叩纳顮顩r。

3.6 老年合理用藥

   老年合理用藥基于有效性和謹(jǐn)慎性以及避免藥害為原則，按照謹(jǐn)慎繼續(xù)，減量和中止(如有可能用運(yùn)動(dòng)營(yíng)養(yǎng)等非藥物療法替代)，用替代藥繼續(xù)，謹(jǐn)慎繼續(xù)，用新藥替換順序進(jìn)行(圖-5)。對(duì)于每種藥物，評(píng)估是否需要從當(dāng)前治療方案繼續(xù)使用或進(jìn)行變更，是否為不可停用的藥物，是否在推薦使用方法范圍內(nèi)使用，例如適應(yīng)癥和推薦劑量等，是否在實(shí)際使用中對(duì)患者的病情改善有效，是否可以更換更有效或更安全的替代藥物等進(jìn)行判斷。

圖-4 合理化用藥流程

    充分理解理念和掌握診斷治療要?jiǎng)t，可使臨床醫(yī)生能夠更好地理解和處理老年患者老化與疾病共存的復(fù)雜性。

四，重視年齡歧視

4.1年齡歧視

  年齡歧視指對(duì)老年人的偏見(jiàn)。與其他形式的偏見(jiàn)（例如，種族、民族）類(lèi)似，年齡歧視基于負(fù)面的誤解和刻板印象，可能是有意識(shí)的或無(wú)意識(shí)的、明顯的或微妙的。與許多其他形式的偏見(jiàn)不同，年齡歧視很少是故意惡意的，但仍會(huì)導(dǎo)致情緒困擾并產(chǎn)生不利的實(shí)際后果（例如，被鼓勵(lì)退休，不被邀請(qǐng)參加團(tuán)體或委員會(huì)）。

4.2 避免年齡歧視

  了解伴隨年齡增長(zhǎng)的身體變化和疾病的老年特異性表現(xiàn)對(duì)于避免對(duì)老年人的負(fù)面和偏見(jiàn)刻板印象非常重要，這些刻板印象是年齡歧視的特征，可能對(duì)患者護(hù)理和生活質(zhì)量產(chǎn)生負(fù)面影響。

4.3 醫(yī)療保健者的預(yù)防意識(shí)

   為預(yù)防臨床診療中的年齡偏見(jiàn)，醫(yī)療保健提供者要避免僅僅根據(jù)老年人的年齡而不是預(yù)期壽命、生活質(zhì)量和患者偏好等因素為他們提供治療。

  楊金宇  初稿(健康界): 2023.12.4

參考資料 ：

[1] 默沙東診療手冊(cè)

[2]《高齡老人合理用藥指南》解讀之一　健康界 2023.6.20

[3] ChatGPT資料

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