近日，國家醫(yī)保局發(fā)文表示，商業(yè)健康保險是“1+3+N”多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分，正在謀劃推進(jìn)醫(yī)?；鹋c商業(yè)保險同步結(jié)算，探索醫(yī)保數(shù)據(jù)賦能商業(yè)保險公司等支持政策。

民生證券分析師張凱烽分析認(rèn)為，一方面，支持政策利好險企產(chǎn)品開發(fā)，后續(xù)保險產(chǎn)品定價有望更為精確，更好地平衡產(chǎn)品銷售和賠付，推動商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)實現(xiàn)盈利的正向循環(huán)；另一方面，醫(yī)?；鹋c商業(yè)保險同步結(jié)算有望持續(xù)提升消費(fèi)者賠付體驗，提升理賠效率，助力險企降本增效，直付服務(wù)也有望納入更多健康保險產(chǎn)品中，從而增強(qiáng)產(chǎn)品競爭力。

數(shù)據(jù)賦能：破解商業(yè)保險發(fā)展瓶頸

近些年，醫(yī)療健康服務(wù)需求呈井噴式增長，這一趨勢不僅推動了整體醫(yī)療費(fèi)用的迅速攀升，也對醫(yī)?；鸬母咝?、可持續(xù)運(yùn)營提出了更高要求。

數(shù)據(jù)顯示，2023年，我國醫(yī)保支出達(dá)2.8萬億元，占居民總醫(yī)療支出的50%；個人衛(wèi)生支出達(dá)2.5萬億元，占居民總醫(yī)療支出的44%；商業(yè)健康保險賠付額約為0.38萬億元，占比僅7%左右。

“商業(yè)保險在醫(yī)療支出中比例低的核心原因在于醫(yī)療保險多為嫁接在醫(yī)保之上的‘補(bǔ)充’保障，僅用于支付醫(yī)保未覆蓋的費(fèi)用。之所以嫁接醫(yī)保為主，是因為保險公司沒有掌握充足的醫(yī)療數(shù)據(jù)，難以實現(xiàn)風(fēng)險控制和產(chǎn)品定價?！比A泰證券分析師李建表示。

長期以來，由于數(shù)據(jù)共享機(jī)制缺失、多重醫(yī)療保障層次銜接不清等原因，商業(yè)健康保險在產(chǎn)品設(shè)計、定價、風(fēng)險控制和市場擴(kuò)展等關(guān)鍵環(huán)節(jié)存在諸多“堵點”，進(jìn)而影響了商保產(chǎn)品的可支付性和公眾接受度。

解決上述問題，醫(yī)保數(shù)據(jù)賦能商業(yè)保險公司、醫(yī)?；鹋c商業(yè)保險同步結(jié)算是必由之路。

海通證券研報顯示，一方面，數(shù)據(jù)資源是保險產(chǎn)品開發(fā)定價和后續(xù)風(fēng)險管理的基礎(chǔ)。若醫(yī)療、醫(yī)保數(shù)據(jù)可以與保險公司充分共享，那么，保險公司可以通過精準(zhǔn)定價開發(fā)更多創(chuàng)新產(chǎn)品，例如面向帶病體人群的商業(yè)健康保險產(chǎn)品。另一方面，助力理賠直付等流程優(yōu)化，有助于顯著提升客戶服務(wù)質(zhì)量。當(dāng)前，保險公司不斷探索與醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立直付、快賠模式，但仍受限于合作機(jī)構(gòu)范圍有限、系統(tǒng)對接繁瑣等問題。若保險公司可以自上而下接入醫(yī)保系統(tǒng)，提供醫(yī)保、商保一站式理賠結(jié)算，將大幅改善客戶服務(wù)體驗，有效減少醫(yī)療費(fèi)用造假等問題。與此同時，由于保險公司對賠付支出管控能力較弱，部分商業(yè)健康保險（主要是醫(yī)療險）盈利表現(xiàn)不佳，隨著醫(yī)保與商保體系融合，保險公司有望憑借支付方優(yōu)勢，合理管控醫(yī)療行為，實現(xiàn)降費(fèi)減損。

在這一大背景之下，政策層面出臺多項改革措施。9月11日，國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)監(jiān)管防范風(fēng)險推動保險業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的若干意見》，明確提出探索推進(jìn)醫(yī)療保障信息平臺與商業(yè)健康保險信息平臺信息交互。值得注意的是，10月28日，中國銀保信召開全國醫(yī)保信息共享數(shù)據(jù)服務(wù)培訓(xùn)交流會，宣告醫(yī)保、商保信息平臺“總對總”實現(xiàn)對接；下一步，將分批次推動行業(yè)開展醫(yī)保信息共享平臺的應(yīng)用。

政策推進(jìn)：加速多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)

國家醫(yī)保局表示，一系列支持政策出臺后，預(yù)計在大幅降低商保公司核保成本、推動商保公司提升賠付水平的基礎(chǔ)上，引導(dǎo)商保公司和基本醫(yī)保差異化發(fā)展，更多支持包容創(chuàng)新藥耗和器械，更多提供差異化服務(wù)，吸引更多客戶投保，促進(jìn)商保市場與基本醫(yī)保形成積極正向的良性互動，從而激活更多潛在資金投入商保，促進(jìn)更多新的高端醫(yī)藥技術(shù)和產(chǎn)品投入應(yīng)用。

據(jù)《金融時報》記者了解，為推動數(shù)據(jù)共享聯(lián)通，多地早已探索醫(yī)保數(shù)據(jù)對商業(yè)保險開放共享機(jī)制。今年以來，上海通過建立醫(yī)保大數(shù)據(jù)創(chuàng)新實驗室，至今已完成了9款商業(yè)健康險產(chǎn)品測算。湖北孝感打造了“雙平臺一通道”模式，醫(yī)保和商保各自建立綜合信息平臺，兩平臺之間通過規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行對接，在保障醫(yī)保、商保相對完整獨(dú)立運(yùn)行的同時實現(xiàn)數(shù)據(jù)聯(lián)通，為理賠管理、結(jié)算管理、信息管理賦能。

好消息頻頻傳出。11月7日，國家醫(yī)保局召開醫(yī)保平臺數(shù)據(jù)賦能商業(yè)健康保險發(fā)展座談會。會議交流了全國統(tǒng)一醫(yī)保系統(tǒng)平臺和大數(shù)據(jù)賦能商業(yè)健康保險發(fā)展存在的問題障礙，并對醫(yī)保賦能的場景、業(yè)務(wù)需求、路徑方式、保障條件等具體細(xì)節(jié)展開討論。

國家醫(yī)保局副局長黃華波在座談會上表示，要有效發(fā)揮醫(yī)保系統(tǒng)平臺全國統(tǒng)一、廣泛覆蓋、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范和醫(yī)保大數(shù)據(jù)規(guī)模大、結(jié)構(gòu)好、更新快等優(yōu)勢，積極賦能商保加快發(fā)展，不斷完善“1+3+N”多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)。要逐一梳理商保機(jī)構(gòu)提出的關(guān)于對接模式、費(fèi)用成本、公平競爭、標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用、數(shù)據(jù)安全、授權(quán)便捷性等關(guān)鍵問題，逐一研究提出切實可行解決辦法，扎實穩(wěn)妥推進(jìn)醫(yī)保平臺和數(shù)據(jù)賦能工作，更好滿足億萬群眾多層次醫(yī)療保障需求。

保險業(yè)新“國十條”明確提出，提升健康保險服務(wù)保障水平。擴(kuò)大健康保險覆蓋面。豐富商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品形式，推動就醫(yī)費(fèi)用快速結(jié)算。將醫(yī)療新技術(shù)、新藥品、新器械應(yīng)用納入保障范圍。發(fā)展商業(yè)長期護(hù)理保險。持續(xù)做好大病保險服務(wù)保障。推動商業(yè)健康保險與健康管理深度融合。鼓勵面向老年人、慢病患者等群體提供保險產(chǎn)品。試行區(qū)域保險藥械目錄。探索建立第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)“黑名單”制度。

業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，近期的一系列政策將推進(jìn)醫(yī)保平臺對接和數(shù)據(jù)賦能工作，商業(yè)保險有望進(jìn)一步深入?yún)⑴c多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)。

責(zé)任編輯：楊喜亭

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