來源：慧保天下

　　行業(yè)多年心愿終于要成真了？

　　近日，關(guān)于醫(yī)保、醫(yī)療數(shù)據(jù)與商保共享的利好頻頻傳來，而且不僅僅是某個(gè)地方、某個(gè)應(yīng)用場(chǎng)景的探索，而是從全國(guó)系統(tǒng)層面自上而下推進(jìn)醫(yī)保商保數(shù)據(jù)共享，并且將正式進(jìn)入到落地階段。

　　自2020年深化醫(yī)改的意見明確了商保是多層次醫(yī)保體系的重要組成部分后，這四年來行業(yè)相關(guān)人士一直都在呼吁和努力推動(dòng)醫(yī)保商保數(shù)據(jù)共享，一步一個(gè)腳印形成了諸多成果，例如，部門地區(qū)可以醫(yī)保和商保“一站式”結(jié)算，醫(yī)保個(gè)人賬戶可以購買惠民保等。

　　但正式的數(shù)據(jù)共享來臨，仍可以激發(fā)保險(xiǎn)行業(yè)的熱情。無論是利好的保險(xiǎn)產(chǎn)品，還是受益于此的保險(xiǎn)服務(wù)場(chǎng)景，亦或是保險(xiǎn)的整個(gè)鏈條，都有很大想象的空間。但更重要的，或許是保險(xiǎn)作為強(qiáng)大力量加入到我國(guó)醫(yī)療市場(chǎng)支付體系中，未來還有哪些可能。

　　01

　　積極信號(hào)頻出：四年頂層設(shè)計(jì)大力推動(dòng)，醫(yī)保、醫(yī)療數(shù)據(jù)與商保共享終于進(jìn)入落地階段

　　保險(xiǎn)作為數(shù)據(jù)密集型行業(yè)，數(shù)據(jù)的重要性不言而喻，尤其是能明確客戶的風(fēng)險(xiǎn)狀況、健康狀況等的醫(yī)保、醫(yī)療信息。經(jīng)過不斷努力，從四年起就步入探索階段的醫(yī)保與商保信息共享，終于看到了落地實(shí)踐的曙光——近日，醫(yī)療、醫(yī)保數(shù)據(jù)使用方面的消息不斷傳來，而這也或?qū)⒂辛x能商業(yè)健康險(xiǎn)的發(fā)展。

　　三大積極信號(hào)，醫(yī)療、醫(yī)保數(shù)據(jù)與商保共享箭已在弦

　　一是被稱為“沉睡金礦”的醫(yī)療數(shù)據(jù)開始面向市場(chǎng)交易，可賦能保險(xiǎn)產(chǎn)品開發(fā)。10月26日，上海市第一人民醫(yī)院在完成數(shù)據(jù)治理基礎(chǔ)上，經(jīng)過數(shù)據(jù)匿名化處理和安全加密，形成全國(guó)醫(yī)療體系首批合規(guī)、可交易的數(shù)據(jù)產(chǎn)品，在上海數(shù)據(jù)交易所重大疾病數(shù)據(jù)行業(yè)創(chuàng)新中心正式掛牌。據(jù)悉，本次掛牌包括來自眼科、內(nèi)分泌科的、放射科等10個(gè)科室重大疾病20個(gè)數(shù)據(jù)產(chǎn)品，以及上海申康醫(yī)院發(fā)展中心行政管理部門1個(gè)數(shù)據(jù)產(chǎn)品。

　　二是醫(yī)保信息共享數(shù)據(jù)進(jìn)入落地開發(fā)階段。10月28日，中國(guó)銀保信召開全國(guó)醫(yī)保信息共享數(shù)據(jù)服務(wù)培訓(xùn)交流會(huì)，保險(xiǎn)行業(yè)300余人參加會(huì)議，宣告醫(yī)保商保信息平臺(tái)“總對(duì)總”實(shí)現(xiàn)對(duì)接，下一步，銀保信公司將在金融監(jiān)管總局的指導(dǎo)下，以客戶信息授權(quán)為前提，分批次推動(dòng)行業(yè)開展醫(yī)保信息共享平臺(tái)的應(yīng)用。

　　三是國(guó)家醫(yī)保局全系統(tǒng)動(dòng)員，并推動(dòng)從細(xì)節(jié)操作層面解決醫(yī)保數(shù)據(jù)賦能健康險(xiǎn)中的關(guān)鍵問題。11月7日，國(guó)家醫(yī)保局召開了醫(yī)保平臺(tái)數(shù)據(jù)賦能商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展座談會(huì)，邀請(qǐng)中國(guó)人壽(42.520, -0.18, -0.42%)、中國(guó)人保(7.670, 0.02, 0.26%)、太保壽險(xiǎn)、招商信諾人壽等十家機(jī)構(gòu)參加。本次座談會(huì)，保險(xiǎn)公司表達(dá)了全國(guó)統(tǒng)一醫(yī)保系統(tǒng)平臺(tái)和大數(shù)據(jù)賦能商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展存在的問題障礙，也對(duì)賦能場(chǎng)景、業(yè)務(wù)需求、路徑方式、保障條件等相關(guān)內(nèi)容提出了意見建議。

　　國(guó)家醫(yī)保局明確醫(yī)保商保數(shù)據(jù)共享工作重點(diǎn)

　　尤其值得關(guān)注的是，在本次會(huì)議上，國(guó)家醫(yī)保局副局長(zhǎng)黃華波對(duì)信息平臺(tái)的定性——“全國(guó)統(tǒng)一醫(yī)保平臺(tái)和大數(shù)據(jù)是重要的公共資源”，同時(shí)其還將未來對(duì)接過程的工作重點(diǎn)予以了明確：

　　各地醫(yī)保部門要堅(jiān)持公共資源使用的公益性和公平性，同時(shí)要結(jié)合醫(yī)保平臺(tái)數(shù)據(jù)具體特點(diǎn)，突出經(jīng)濟(jì)性、安全性和可持續(xù)性，既要保證商保機(jī)構(gòu)公平競(jìng)爭(zhēng)、促進(jìn)降本增效，又要確保群眾知情權(quán)和信息安全。要有效發(fā)揮醫(yī)保系統(tǒng)平臺(tái)全國(guó)統(tǒng)一、廣泛覆蓋、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范和醫(yī)保大數(shù)據(jù)規(guī)模大、結(jié)構(gòu)好、更新快等優(yōu)勢(shì)，積極賦能商保加快發(fā)展，不斷完善“1+3+N”多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)。

　　要逐一梳理商保機(jī)構(gòu)提出的關(guān)于對(duì)接模式、費(fèi)用成本、公平競(jìng)爭(zhēng)、標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用、數(shù)據(jù)安全、授權(quán)便捷性等關(guān)鍵問題，逐一研究提出切實(shí)可行解決辦法，扎實(shí)穩(wěn)妥推進(jìn)醫(yī)保平臺(tái)和數(shù)據(jù)賦能工作，更好滿足億萬群眾多層次醫(yī)療保障需求。

　　四年努力終于落地，頂層設(shè)計(jì)重要節(jié)點(diǎn)一覽

　　毫無疑問，醫(yī)保商保信息共享的最大推動(dòng)力是頂層設(shè)計(jì)。追溯來看，2020年，國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，明確指出“2030年，全面建成以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善捐贈(zèng)，醫(yī)療互助共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障體系”時(shí)，多層次的醫(yī)保體系就蘊(yùn)含了商業(yè)健康險(xiǎn)與基本醫(yī)保有效銜接的內(nèi)涵。

　　在這一綱領(lǐng)性文件之下，2021年以來，國(guó)務(wù)院、醫(yī)保局等又在數(shù)份文件、答復(fù)兩會(huì)代表建議提案以及各種工作動(dòng)態(tài)中，明確提到建成醫(yī)保信息平臺(tái)、推動(dòng)醫(yī)保、商保信息/數(shù)據(jù)共享，例如“逐步建立規(guī)范、高效、安全的數(shù)據(jù)交換和信息共享機(jī)制”“探索推進(jìn)醫(yī)保信息平臺(tái)按規(guī)定與商業(yè)健康保險(xiǎn)信息平臺(tái)信息共享”等等。

　　2022年5月，全國(guó)統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺(tái)建成，給數(shù)據(jù)共享提供了基礎(chǔ)支撐。2023年6月，終于迎來重磅推動(dòng)，金融監(jiān)管總局與國(guó)家醫(yī)保局下發(fā)了《關(guān)于推進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)信息平臺(tái)與國(guó)家醫(yī)療保障信息平臺(tái)信息共享的協(xié)議（征求意見稿）》，明確提出要在“十四五”期間分步建成流程規(guī)范、制度憲善、技術(shù)先進(jìn)的信息共享機(jī)制，并提出了信息共享的五大領(lǐng)域，醫(yī)保數(shù)據(jù)賦能商業(yè)健康險(xiǎn)預(yù)期打開。

　　不僅是醫(yī)保數(shù)據(jù)，共享應(yīng)用程度非常低的醫(yī)療數(shù)據(jù)共享也在2023年得到重大推動(dòng)。2023年12月，國(guó)家數(shù)據(jù)局等十七部門聯(lián)合發(fā)布的《‘?dāng)?shù)據(jù)要素×’三年行動(dòng)計(jì)劃（2024~2026年）》中，就提及要激活醫(yī)療健康數(shù)據(jù)要素：

　　再到今年9月，保險(xiǎn)業(yè)最為重磅的文件新“國(guó)十條”，其中也明確提到“探索推進(jìn)醫(yī)療保障信息平臺(tái)與商業(yè)健康保險(xiǎn)信息平臺(tái)信息交互”。

　　而除開頂層設(shè)計(jì)，自2020年至今的四年時(shí)間里，醫(yī)保與商保數(shù)據(jù)共享一直是行業(yè)努力的方向，無論是行業(yè)相關(guān)人員、兩會(huì)代表，還是各個(gè)地方、不同部門，都在積極使醫(yī)保商保數(shù)據(jù)“破壁”。

　　可以看到，多個(gè)地方以不同模式形成了自己的探索成果。例如，大連市2021年起率先開展醫(yī)保和商保一站式結(jié)算，打通定點(diǎn)醫(yī)院和保險(xiǎn)公司的數(shù)據(jù)孤島，南京、濟(jì)南、蘇州等地也有過類似探索。對(duì)于體量更大數(shù)據(jù)復(fù)雜度更高的一線城市來講，上海的探索有一定的代表性，在監(jiān)管推動(dòng)下，今年9月底，上海兩家商保公司與12家公立醫(yī)院“醫(yī)保+商?！钡囊徽臼浇Y(jié)算正式落地。

　　02

　　醫(yī)?；蜷_放共享六大領(lǐng)域信息，銀保信將陸續(xù)推出三大服務(wù)，推動(dòng)險(xiǎn)企分批次對(duì)接

　　雖然醫(yī)保信息共享落地信號(hào)明確，但目前仍未見到金融監(jiān)管總局或國(guó)家醫(yī)保局官方的正式公開的文件，所以對(duì)于醫(yī)保信息平臺(tái)哪些方面的數(shù)據(jù)會(huì)與商保共享，仍存在調(diào)整空間。

　　但據(jù)2023年6月金融監(jiān)管總局與國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布的《征求意見稿》來看，在政策性險(xiǎn)種、歷史數(shù)據(jù)共享以開發(fā)特定產(chǎn)品、醫(yī)保三個(gè)目錄、支付結(jié)算、商保理賠等方面的合作可能性較高：

　　一是通過大病保險(xiǎn)、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)等政策性業(yè)務(wù)領(lǐng)域信息共享，支持醫(yī)保部門和保險(xiǎn)監(jiān)管部門加強(qiáng)業(yè)務(wù)監(jiān)測(cè)分析，提升保險(xiǎn)公司承辦（經(jīng)辦）服務(wù)能力，在做好歷史數(shù)據(jù)分析基礎(chǔ)上更科學(xué)地設(shè)計(jì)保障方案，保證政策有效落地實(shí)施。

　　二是通過基本醫(yī)保和商業(yè)健康保險(xiǎn)在藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目等目錄，以及定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和醫(yī)護(hù)人員等方面的信息共享，支持基本醫(yī)保和商業(yè)健康保險(xiǎn)在保障范圍和保障水平等方面實(shí)現(xiàn)有效銜接。

　　三是通過基本醫(yī)保和商業(yè)健康保險(xiǎn)歷史數(shù)據(jù)匯總分析的信息共享，支持商業(yè)健康保險(xiǎn)針對(duì)特定地區(qū)、特定人群開發(fā)產(chǎn)品，滿足人民群眾個(gè)性化的健康保障需求。

　　四是通過基本醫(yī)保和商業(yè)健康保險(xiǎn)在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)支付結(jié)算情況的信息共享，支持商業(yè)健康保險(xiǎn)提高理賠處理時(shí)效，為人民群眾提供快速理賠結(jié)算服務(wù)，提升人民群眾的獲得感。

　　五是通過基本醫(yī)保參保報(bào)銷和商業(yè)健康保險(xiǎn)投保理賠情況的信息共享，支持醫(yī)保部門和保險(xiǎn)公司在醫(yī)療費(fèi)用管控方面開展合作，有效識(shí)別和控制不合理醫(yī)療費(fèi)用，支持銀行評(píng)估信貸風(fēng)險(xiǎn)，助力社會(huì)信用體系建設(shè)。

　　六是雙方統(tǒng)一開展合作的其他領(lǐng)域。

　　而從保險(xiǎn)業(yè)內(nèi)部來看，目前已在對(duì)落地和開發(fā)進(jìn)行摸索。“慧保天下”獲悉，近日中國(guó)銀保信舉辦的全國(guó)醫(yī)保信息共享數(shù)據(jù)服務(wù)培訓(xùn)會(huì)議上透露，在獲得授權(quán)的基礎(chǔ)上，其將陸續(xù)推出三項(xiàng)全國(guó)醫(yī)保信息共享數(shù)據(jù)服務(wù)，并將根據(jù)保險(xiǎn)公司反饋情況，分批次組成對(duì)接。

　　一是個(gè)人基本醫(yī)保信息查驗(yàn)提醒，共8個(gè)子項(xiàng)，包括參保狀態(tài)、繳費(fèi)信息、城鄉(xiāng)居民大病既往賠付、門診慢特病待遇、住院及手術(shù)史、年度醫(yī)療費(fèi)用等信息；

　　二是個(gè)人兩核信息查驗(yàn)提醒，包含3個(gè)子項(xiàng)，可結(jié)合特定疾病診斷史、特定時(shí)間地區(qū)的就診信息完成兩核；

　　三是快速理賠，包含3個(gè)子項(xiàng)，結(jié)合醫(yī)保診斷、結(jié)算、費(fèi)用等信息，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可進(jìn)行快速理賠。

　　03

　　商保加入多元支付體系，核保、理賠等最先受益，產(chǎn)品設(shè)計(jì)等或?qū)⒖缭绞教嵘?/p>

　　中國(guó)銀保信推出的三大服務(wù)，是商保接入醫(yī)保信息共享的著力點(diǎn)，同時(shí)也是清晰的商保受益場(chǎng)景。

　　可以看到，核保、理賠將成為最先受益的場(chǎng)景。在獲取到患者參保、就醫(yī)診斷、手術(shù)史等信息后，將有效降低保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)調(diào)查成本，同時(shí)可以簡(jiǎn)化投保程序、理賠流程。

　　而核保、理賠流程的簡(jiǎn)化，對(duì)于用戶來說，服務(wù)體驗(yàn)、獲得感方面也將實(shí)現(xiàn)巨大提升，而這又將促進(jìn)保險(xiǎn)行業(yè)的整體發(fā)展。其實(shí)，當(dāng)前各家保險(xiǎn)公司也在不斷探索與醫(yī)院系統(tǒng)完成對(duì)接，打造一系列的直賠、快賠模式，成為客戶服務(wù)體驗(yàn)方面的重要宣傳點(diǎn)。但這一服務(wù)基本都會(huì)受限于部分醫(yī)院、城市、地區(qū)，而未來從總對(duì)總的層面、自上而下接入醫(yī)保系統(tǒng)，若能提供醫(yī)保、商保一站式理賠結(jié)算，將大幅改善消費(fèi)者體驗(yàn)。

　　更具長(zhǎng)期性的受益則體現(xiàn)于產(chǎn)品設(shè)計(jì)、定價(jià)方面，將有利于保險(xiǎn)公司提升精算的精細(xì)化水平。尤其是在健康險(xiǎn)方面，無論是行業(yè)期待的長(zhǎng)期醫(yī)療險(xiǎn)還是融合色彩更為濃厚的惠民保產(chǎn)品，都會(huì)大有裨益。目前，健康險(xiǎn)的發(fā)展態(tài)勢(shì)已有大幅好轉(zhuǎn)，但在更多利好的刺激下，未來邁向萬億健康險(xiǎn)的道路或?qū)⒅档闷诖?/p>

　　其實(shí)，或許不僅是健康險(xiǎn)會(huì)受益，東吳證券(8.140, 0.07, 0.87%)認(rèn)為，從產(chǎn)品開發(fā)、精算定價(jià)、承保核保、核賠風(fēng)控和醫(yī)療支持全鏈條，醫(yī)保數(shù)據(jù)共享放開有望賦能商保提升價(jià)值。

　　在清晰可預(yù)期的受益場(chǎng)景的背后，醫(yī)保商保數(shù)據(jù)共享透露出的更重要的信息是，在中國(guó)醫(yī)改進(jìn)入深水區(qū)、觸及支付制度的深層結(jié)構(gòu)時(shí)，商業(yè)保險(xiǎn)正以獨(dú)特價(jià)值加入到國(guó)內(nèi)醫(yī)療市場(chǎng)的支付體系中來。

　　長(zhǎng)久以來，我國(guó)的醫(yī)療支付體系都是以基本醫(yī)保為核心，商業(yè)保險(xiǎn)由于各種原因較為缺位，雖有多家公司和多地合作探索，但仍未能形成常態(tài)和大規(guī)模的適用。但如今，無論是頂層設(shè)計(jì)還是現(xiàn)實(shí)需要，都在加速推動(dòng)多層次醫(yī)保體系的建設(shè)，其中，支付方式改革、支付方多元化是重中之重。

　　在加入并成為醫(yī)療市場(chǎng)的重要支付方后，不僅能緩解基本醫(yī)保基金的壓力，保險(xiǎn)行業(yè)的影響力或?qū)⒌玫竭M(jìn)一步提升，不僅在產(chǎn)品設(shè)計(jì)上能受益，也或因更實(shí)在的理賠服務(wù)體驗(yàn)、保障功能得到消費(fèi)者的認(rèn)可，從而更好提升行業(yè)深度。另一方面，保險(xiǎn)行業(yè)多年來較為成熟的風(fēng)險(xiǎn)管控技術(shù)也或?qū)⒅τ卺t(yī)保、醫(yī)療行業(yè)的監(jiān)管。

　　但這仍只是方向性的推演，實(shí)際情況仍有待正式文件的公布，在數(shù)據(jù)信息共享的范圍、深度上是否夠大、夠深，以及在政策推進(jìn)過程中是否足夠落地。

　　此外，在解決創(chuàng)新藥、創(chuàng)新器械產(chǎn)品“用不上、買不起”方面，商業(yè)保險(xiǎn)一直被寄予厚望，也是目前一些保險(xiǎn)公司在探索的新增長(zhǎng)點(diǎn)，而在未來醫(yī)療數(shù)據(jù)、醫(yī)保數(shù)據(jù)與保險(xiǎn)行業(yè)進(jìn)一步協(xié)同融合下，保險(xiǎn)或能更好發(fā)揮多元支付的角色和價(jià)值。

海量資訊、精準(zhǔn)解讀，盡在新浪財(cái)經(jīng)APP

責(zé)任編輯：王馨茹

相關(guān)知識(shí)

醫(yī)保與商保數(shù)據(jù)共享釋放積極信號(hào) 商業(yè)健康險(xiǎn)有望打開發(fā)展新空間
醫(yī)保局釋放醫(yī)保數(shù)據(jù)開放信號(hào) 數(shù)據(jù)互通或是行業(yè)發(fā)展核心突破口
深度｜醫(yī)保局釋放醫(yī)保數(shù)據(jù)開放信號(hào) 數(shù)據(jù)互通或是行業(yè)發(fā)展核心突破口
金融監(jiān)管總局：將出臺(tái)商業(yè)健康保險(xiǎn)配套政策文件，促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)與醫(yī)保醫(yī)療醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展
健康險(xiǎn)新價(jià)值：醫(yī)保數(shù)據(jù)的指數(shù)級(jí)創(chuàng)新革命
國(guó)家版醫(yī)保影像云上線！未來14億人健康大數(shù)據(jù)將如何賦能？
健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)亟待共享
加速推進(jìn)多層次醫(yī)療保障體系建設(shè) 商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展?jié)摿薮?/a>
美年健康引領(lǐng)“體檢+商保+健康管理”創(chuàng)新融合，助力多層次醫(yī)保體系建設(shè)
美年健康引領(lǐng)“體檢+商保+健康管理”創(chuàng)新融合 助力多層次醫(yī)保體系建設(shè)

網(wǎng)址: 醫(yī)保商保數(shù)據(jù)共享超預(yù)期推進(jìn)：醫(yī)保局明確表態(tài)賦能商業(yè)健康險(xiǎn) 六大領(lǐng)域信息有望開放 http://www.u1s5d6.cn/newsview881563.html