基層需要什么樣的醫(yī)防融合陣地
醫(yī)防融合是深化醫(yī)改的重要方向，更是基層醫(yī)改的核心目標(biāo)。隨著健康中國、實(shí)施積極應(yīng)對人口老齡化、鄉(xiāng)村振興等一系列重大戰(zhàn)略的推進(jìn)，基層醫(yī)防融合的現(xiàn)實(shí)需求更加強(qiáng)烈。盡管基層醫(yī)防融合已經(jīng)有了一些探索，但其實(shí)現(xiàn)路徑仍不明晰，服務(wù)場景也較模糊。 尤其對于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的實(shí)操者來說，更多還停留在困惑、觀望狀態(tài)。究竟基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)如何落實(shí)醫(yī)防融合的職能？浙江省杭州市余杭區(qū)閑林街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的實(shí)踐或許可以提供借鑒。
“10年來，認(rèn)識不斷深化”
白洪斌現(xiàn)在是閑林街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任，10年前他曾在綜合性醫(yī)院做專科醫(yī)生。“10年來，我對基層醫(yī)療衛(wèi)生工作的認(rèn)識不斷深化?！卑缀楸蟮捏w會是，到基層后，雖然也承擔(dān)醫(yī)療任務(wù)，但重心更多在于如何做好人群的疾病防控、提升人群的健康水平。
慢性病管理是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的重點(diǎn)工作之一。到崗一段時間后，白洪斌便開始思考慢性病診療和健康管理的關(guān)系， “按照國家相關(guān)規(guī)定，慢性病管理主要實(shí)行項(xiàng)目制。如何將如此多的項(xiàng)目化要求落實(shí)在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)這個點(diǎn)上，并轉(zhuǎn)化成常態(tài)化的工作，起初確實(shí)遇到了很多問題和困惑”。
從臨床的角度，當(dāng)前基層“兩慢病”（高血壓、糖尿?。┰\療呈現(xiàn)粗放、無序的狀態(tài)。基層醫(yī)務(wù)人員受教育程度不同、專業(yè)水平參差不齊，導(dǎo)致其在慢性病診療中存在技術(shù)短板；表現(xiàn)為與機(jī)構(gòu)功能定位相匹配的規(guī)范化程度較差，不同醫(yī)生之間的診療同質(zhì)化程度較低等。
從公衛(wèi)的角度，基層“兩慢病”健康管理呈現(xiàn)重復(fù)、粗糙的狀態(tài)?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)多將慢性病診療和健康管理平行設(shè)置，少有交叉。全科門診一般只負(fù)責(zé)慢性病的診療，責(zé)任團(tuán)隊主要開展慢性病患者的健康管理?；鶎泳驮\的慢性病患者基本上都是確診的患者，其診療和健康管理工作多是重疊的，分開設(shè)置造成了工作重復(fù)、效率低下等問題。同時，診療和健康管理分屬兩類主體負(fù)責(zé)，影響了疾病信息和健康信息的流轉(zhuǎn)和共享；以病人自述為主的信息收集，一定程度上降低了診療和健康管理數(shù)據(jù)的真實(shí)性。
“簡單，但也最有效”
想清楚慢性病診療和健康管理的關(guān)系以及融合瓶頸后，白洪斌決定從兩類慢性病入手，探索基層醫(yī)防融合路徑。
通過學(xué)習(xí)借鑒企業(yè)管理理論和方法，閑林街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提出建立“‘兩慢病’醫(yī)防融合標(biāo)準(zhǔn)化操作流程（SOP）”。通過梳理國家“兩慢病”基層防治管理指南和健康管理規(guī)范等文件，提取最大公約數(shù)，合并指標(biāo)同類項(xiàng)，形成“高血壓、糖尿病患者臨床診療指標(biāo)”“高血壓、糖尿病患者診間隨訪指標(biāo)”，以工作清單的形式明確醫(yī)護(hù)人員的職責(zé)分工，固化診療和健康管理路徑。
白洪斌進(jìn)一步解釋，通過《國家基層高血壓防治管理指南》《國家基層糖尿病防治管理指南》等防治指南的指標(biāo)收集，可以規(guī)范基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“兩慢病”的臨床診療路徑，提升診療的規(guī)范化水平和同質(zhì)化程度。通過《浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第四版）》等管理規(guī)范的指標(biāo)收集，可以明確“兩慢病”的診間隨訪路徑。以浙江省衛(wèi)生健康委、省財政廳、省醫(yī)保局《關(guān)于加強(qiáng)高血壓糖尿病全周期健康管理推進(jìn)分級診療改革的通知》為指導(dǎo)，探索將“兩慢病”診療和隨訪在診間一站式完成。
“這個方法可能比較簡單粗暴，但也是最有效的。SOP相當(dāng)于給醫(yī)務(wù)人員定好底線，列出必選工作清單。配合監(jiān)督檢查機(jī)制，能夠促使醫(yī)務(wù)人員很快達(dá)到規(guī)范化、同質(zhì)化水平。在此基礎(chǔ)上，輔以績效激勵機(jī)制，鼓勵醫(yī)務(wù)人員提高服務(wù)能力和服務(wù)水平，提供優(yōu)質(zhì)多元的醫(yī)療服務(wù)?！?/strong>白洪斌告訴記者。
“坐堂藥師還是坐堂醫(yī)師？”
如何為“兩慢病”管理提供強(qiáng)大的外圍支撐，是白洪斌重點(diǎn)思考的問題。 “全科醫(yī)生到底是坐堂藥師還是坐堂醫(yī)師？必須分清楚。”目前，囿于制度、觀念、能力、條件等因素，很多全科醫(yī)生出診的主要任務(wù)就是為慢性病患者開藥。尤其是實(shí)行慢性病長處方、延伸處方之后，這一問題更為凸顯。
在白洪斌看來，慢性病管理是長期的動態(tài)的過程，不能僅憑一次診斷就決定終身用藥，必須配合定期的檢驗(yàn)、檢查才能精準(zhǔn)地評估疾病進(jìn)展，進(jìn)行動態(tài)、規(guī)范的診療管理。以糖尿病患者管理為例，短期來說，評判血糖控制得好不好，糖化血紅蛋白比即時血糖意義更重要；長期來說，判斷有沒有發(fā)生微血管病變等并發(fā)癥，需要做眼底檢查等輔助手段。
于是，在SOP的基礎(chǔ)上，閑林街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心整合現(xiàn)有的檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目，形成“‘兩慢病’SOP管理技術(shù)供應(yīng)鏈”，其中包括糖化血紅蛋白、尿微量球蛋白、胰島素（C肽）釋放試驗(yàn)等常規(guī)檢驗(yàn)項(xiàng)目以及眼底相機(jī)、頸動脈超聲、心臟超聲、內(nèi)臟脂肪等特殊檢查項(xiàng)目。
將各個管理指標(biāo)以清單形式羅列出來，形成“兩慢病”健康管理技術(shù)支撐的供應(yīng)鏈，不但提高了單次診療的規(guī)范性，也更有利于“兩慢病”線性管理的數(shù)據(jù)收集?！案鶕?jù)這些數(shù)據(jù)，可以形成一條非常漂亮的監(jiān)測指標(biāo)動態(tài)曲線圖，形成完整的患者健康‘畫像’，進(jìn)而幫助醫(yī)生評估分析患者的健康指數(shù)和病情變化，提出用藥調(diào)整方案和健康干預(yù)措施。”白洪斌認(rèn)為，相比于單次診療的簡單配藥工作，這種真實(shí)數(shù)據(jù)積累之上的主動診療管理更適合基層健康管理職能的發(fā)揮。
“工作需要儀式感”
清單設(shè)計好了，如何讓清單以路徑的形式在診間固化下來、形成常態(tài)化機(jī)制，便需要服務(wù)流程的設(shè)計。醫(yī)防融合工作需要時間和空間，白洪斌提出，患者的候診期是醫(yī)防融合的時間，患者的候診區(qū)是醫(yī)防融合的空間，流程設(shè)計的核心在于使時間、空間和人員相匹配。借鑒國內(nèi)外先進(jìn)的門診服務(wù)流程設(shè)計經(jīng)驗(yàn)，閑林街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心探索建立以醫(yī)護(hù)分工協(xié)作為基礎(chǔ)的規(guī)范化全科門診服務(wù)流程，完善醫(yī)防融合的診間服務(wù)機(jī)制。目前，已在所轄的3個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站完成物理空間改造，試點(diǎn)運(yùn)行兩慢病醫(yī)防融合服務(wù)。
物理空間改造上，重點(diǎn)突出護(hù)理服務(wù)“前置”，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的入口處設(shè)立開放式的“門診護(hù)士工作站”，將社區(qū)護(hù)理服務(wù)關(guān)口前移。每個服務(wù)站騰出一定比例的候診空間，不少于站點(diǎn)用房面積的1/3，用于慢性病患者的診間隨訪和健康監(jiān)測。在候診區(qū)毗鄰房間開設(shè)“一站式檢查室”，心電圖、眼底檢查等兩慢病常用檢查項(xiàng)目統(tǒng)一設(shè)置。
服務(wù)流程改造上，以醫(yī)護(hù)組合的簽約服務(wù)團(tuán)隊為基礎(chǔ)，于診前、診中、診后3個環(huán)節(jié)實(shí)施兩慢病診療和健康管理。診前，強(qiáng)化人群分層和分類，對兩慢病患者由護(hù)士提供身高、體重、血壓、血糖、腰圍、BMI、足背動脈觸診等健康指標(biāo)監(jiān)測服務(wù)，完善健康檔案，開展適宜健康教育。診中，以SOP形式固化全科門診“兩慢病”臨床診療路徑，全科醫(yī)生提供分級分層的評估分析、藥物調(diào)整、健康教育以及兩慢病并發(fā)癥指標(biāo)動態(tài)監(jiān)測服務(wù)。診后，醫(yī)護(hù)團(tuán)隊加強(qiáng)溝通交流，回顧梳理當(dāng)日診療情況，對于需要追蹤管理的對象，制訂動態(tài)監(jiān)測管理計劃，組織落實(shí)群體性干預(yù)措施（如頸動脈超聲檢查、內(nèi)臟脂肪檢查、外周神經(jīng)傳導(dǎo)檢測、心臟超聲檢查等），適時進(jìn)行綜合評估和跟蹤隨訪，加強(qiáng)簽約團(tuán)隊與簽約患者間的互動，組織和引導(dǎo)患者進(jìn)行自我健康管理。
“醫(yī)生需要儀式感，患者也需要儀式感。在醫(yī)防融合工作開展的初期，通過開放式的陣地建設(shè)、手填診間隨訪記錄卡的積累，可以拉近醫(yī)患距離，提升大家的體驗(yàn)感和滿意度?！?/strong>白洪斌說：“并不強(qiáng)制要求‘兩慢病’患者100%納入醫(yī)防融合診間管理模式。相信隨著居民體驗(yàn)感的增強(qiáng)、依從性和接受度的逐漸提高以及醫(yī)務(wù)人員激勵機(jī)制的同步完善，‘兩慢病’醫(yī)防融合診間隨訪管理模式將覆蓋更多的患者和病種?！?
目前，閑林街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心已經(jīng)啟動中心本部醫(yī)防融合模式的物理空間改造，探索在更大人流量、更復(fù)雜診療環(huán)境下的醫(yī)防融合模式，期待不久的將來能在閑林街道全域?qū)崿F(xiàn)兩慢病醫(yī)防融合覆蓋。
文 寧艷陽
審核 孔令敏 張士國
制作 中小衛(wèi)2號返回搜狐，查看更多
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