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醫(yī)療質(zhì)量信息數(shù)據(jù)內(nèi)部驗證制度「三級醫(yī)院評審迎檢必備」

來源：泰然健康網(wǎng) 時間：2025年08月22日 19:21

醫(yī)療質(zhì)量信息數(shù)據(jù)內(nèi)部驗證制度

【三級醫(yī)院評審迎檢必備】

導(dǎo)語：根據(jù)《三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2022年版）》實施細(xì)則“細(xì)則說明”中規(guī)定：三級醫(yī)院評審中，錯誤數(shù)據(jù)比例10%（含）以上的“不予通過”。如何避免“一（成）錯否決”？實施細(xì)則“2.1.24.2”條給出了解決方案：醫(yī)院應(yīng)對醫(yī)療質(zhì)量信息數(shù)據(jù)開展內(nèi)部驗證，并及時分析和反饋。因為，對醫(yī)療質(zhì)量信息數(shù)據(jù)開展內(nèi)部驗證，是保障質(zhì)量信息數(shù)據(jù)真實、可信、有效、可用的重要方法，是為醫(yī)院決策層提供科學(xué)支持的基礎(chǔ)。為此，杏林職苑特地編制了《醫(yī)療質(zhì)量信息數(shù)據(jù)內(nèi)部驗證制度》，包括總則、驗證主體、驗證范圍、驗證條件、驗證流程、驗證方法、驗證結(jié)果、驗證質(zhì)控、附則和附件（流程圖、表單）共十個部分內(nèi)容?？晒┽t(yī)院開展醫(yī)療質(zhì)量信息數(shù)據(jù)內(nèi)部驗證工作時參考。

目錄

一、總則

1.目的

貫徹落實《統(tǒng)計法》《衛(wèi)生健康統(tǒng)計工作管理辦法》《電子病歷評級的數(shù)據(jù)質(zhì)量評估要求》等法律法規(guī)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)療質(zhì)量信息數(shù)據(jù)內(nèi)部驗證工作，保障醫(yī)療質(zhì)量信息數(shù)據(jù)真實、可信、有效、可用，為醫(yī)院決策層提供科學(xué)支持，為控制層提供監(jiān)管依據(jù)，為執(zhí)行層提供改進目標(biāo)，促進醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。

2.定義

（1）醫(yī)療質(zhì)量信息數(shù)據(jù)，指醫(yī)院及其醫(yī)務(wù)人員在臨床診斷及治療過程中采集、存儲、傳輸、處理所產(chǎn)生的以紙質(zhì)或數(shù)字化形式記錄的各類信息數(shù)據(jù)，以及醫(yī)療質(zhì)量信息監(jiān)管數(shù)據(jù)。本制度所稱信息數(shù)據(jù)，非計算機專業(yè)術(shù)語。

（2）原始數(shù)據(jù)，指直接產(chǎn)自醫(yī)院的業(yè)務(wù)活動/系統(tǒng)和管理活動/系統(tǒng)，未經(jīng)加工的數(shù)據(jù)。

（3）衍生數(shù)據(jù)，是指通過對原始數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計、分析、計算等加工處理后產(chǎn)生的數(shù)據(jù)。

（4）數(shù)據(jù)驗證，是指在信息數(shù)據(jù)的創(chuàng)建、采集、保存、轉(zhuǎn)移、處理、呈現(xiàn)、存檔等過程中,對信息數(shù)據(jù)進行核實、檢查、驗證，以確定其真實性、準(zhǔn)確性和完整性等目標(biāo)的過程。

3.適用范圍

本制度適用于全院所有醫(yī)療質(zhì)量信息數(shù)據(jù)及相關(guān)監(jiān)管數(shù)據(jù)的醫(yī)院內(nèi)部驗證。

二、驗證主體

（一）原始數(shù)據(jù)驗證主體

1.醫(yī)務(wù)人員，是醫(yī)學(xué)文書及醫(yī)學(xué)證明文件記錄的原始信息數(shù)據(jù)的驗證主體。

2.業(yè)務(wù)科室，是根據(jù)法律法規(guī)和醫(yī)院規(guī)章制度進行記錄、登記、保存、上報相關(guān)報告、報表、登記本等信息數(shù)據(jù)的驗證主體。

3.職能部門，是各自職責(zé)范圍內(nèi)產(chǎn)生與醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)的原始信息數(shù)據(jù)的驗證主體。

4.其他部門，是各自職責(zé)范圍內(nèi)產(chǎn)生與醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)的原始信息數(shù)據(jù)的驗證主體。

（二）衍生數(shù)據(jù)驗證主體

1.職能部門，是各自職責(zé)范圍內(nèi)產(chǎn)生與醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)的衍生數(shù)據(jù)的驗證主體。

2.業(yè)務(wù)科室，是本科室記錄備查和（或）上報的衍生數(shù)據(jù)的驗證主體。

3.其他部門，是本部門記錄備查和（或）上報的與醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)衍生數(shù)據(jù)的驗證主體。

三、驗證范圍

（一）醫(yī)療業(yè)務(wù)信息數(shù)據(jù)

1.醫(yī)學(xué)文書信息數(shù)據(jù)

（1）病歷記載的數(shù)據(jù)；

（2）處方記載的數(shù)據(jù)；

（3）檢查檢驗報告記載的數(shù)據(jù)；

（4）其他醫(yī)學(xué)文書記載的數(shù)據(jù)。

2.醫(yī)學(xué)證明信息數(shù)據(jù)

（1）診斷、治療、流行病學(xué)等證明文件（如疾病診斷書、健康證明書等）記載的數(shù)據(jù)；

（2）有關(guān)出生、死亡等證明文件（如出生醫(yī)學(xué)證明、死產(chǎn)報告書、死亡證明書等）記載的數(shù)據(jù)。

3.出院患者隨訪數(shù)據(jù)

（1）臨床科室負(fù)責(zé)的出院患者隨訪數(shù)據(jù)；

（2）客服部門負(fù)責(zé)的出院患者隨訪數(shù)據(jù)。

4.其他信息數(shù)據(jù)

臨床科研等其他信息數(shù)據(jù)。

（二）醫(yī)療監(jiān)管信息數(shù)據(jù)

1.法定上報信息數(shù)據(jù)

（1）國衛(wèi)生資源與醫(yī)療服務(wù)統(tǒng)計調(diào)查上報數(shù)據(jù)；

（2）傳染病與突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息數(shù)據(jù)；

（3）院感暴發(fā)信息數(shù)據(jù)；

（4）用藥錯誤和藥品損害事件信息數(shù)據(jù)；

（5）疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)信息數(shù)據(jù)；

（6）藥品不良反應(yīng)信息數(shù)據(jù)；

（7）醫(yī)療器械不良事件信息數(shù)據(jù)；

（8）醫(yī)療質(zhì)量安全事件信息數(shù)據(jù)；

（9）嚴(yán)重醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件信息數(shù)據(jù)；

（10）其他法定上報信息數(shù)據(jù)。

2.醫(yī)院外部評價/調(diào)查相關(guān)數(shù)據(jù)

（1）醫(yī)院等級評審/復(fù)審信息數(shù)據(jù)；

（2）公立醫(yī)院績效考核信息數(shù)據(jù)；

（3）公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展評價信息數(shù)據(jù)；

（4）衛(wèi)生健康行政部門專項調(diào)查/檢查/考核評價（如國家醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量安全報告數(shù)據(jù)抽樣調(diào)查）信息數(shù)據(jù)；

（5）臨床實驗室室間評價/認(rèn)可信息數(shù)據(jù)；

（6）國家、省、市重點專科評審信息數(shù)據(jù)；

（7）掛靠本院或本院設(shè)置的有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量控制中心/醫(yī)學(xué)中心/培訓(xùn)基地等涉及醫(yī)療質(zhì)量評價的信息數(shù)據(jù)；

（8）其他外部評價信息數(shù)據(jù)。

本專欄《醫(yī)療質(zhì)量信息「數(shù)據(jù)質(zhì)量管理」與「質(zhì)控指標(biāo)管理」指引》涵蓋三級醫(yī)院評審迎檢必備文案，歡迎將本專欄加入書架收藏。點擊文末“所屬專欄”右下角“立即購買”購買本專欄后，即可閱讀本文及專欄其他文章全文。