PAGE 1 - 健 康 證 明 個人基本信息 姓名 性別 年齡 電話號碼 身份證號 工作單位 現(xiàn)住址 戶籍地址址 身份證地址 出行方式 目的地 詳細地址，只能寫一個 個人健康信息承諾 是否有發(fā)熱、咳嗽、乏力、胸悶等癥狀 是□ 否□ 特殊情況說明（如存在左側(cè)任意一種情況，請詳細說明，確診病例需提供治愈出院證明；如不存在填寫“無”） 是否被診斷為新冠肺炎確診或疑似病例 是□ 否□ 是否與新冠肺炎確診或疑似病例有密切接觸 是□ 否□ 是否被新冠肺炎防控留驗站集中隔離觀察 是□ 否□ 過去14天是否去過新冠肺炎疫情重點地區(qū) 是□ 否□ 過去14天是否與來自疫情重點地區(qū)人員有密切接觸 是□ 否□ 本人對健康信息的真實性負責(zé)。如因提供不實信息造成疫情傳播、流行，本人愿承擔(dān)由此帶來的相關(guān)法律責(zé)任。 申報人： 日期： 年 月 日 屬地管理證明 此人 年 月 日至 年 月 日在我社區(qū)（村）工作/居住/生活，期間嚴格接受管理，無發(fā)熱、咳嗽、乏力、胸悶等癥狀，未被診斷為新冠肺炎確診或疑似病例，未與新冠肺炎確診或疑似病例有密切接觸。 本單位/社區(qū)（村）對此人管理信息的真實性負責(zé)。 醫(yī)護人員簽字： 單位/社區(qū)（村）：（蓋章） 負責(zé)人簽字： 日期： 年 月 日 鄉(xiāng)鎮(zhèn)疫情防控工作小組意見 我單位于 年 月 日以來對此人進行健康檢測，體溫 ℃，無乏力、 干咳等癥狀。 本單位對此人健康信息的真實性負責(zé)。 單位：（蓋章） 負責(zé)人簽字： 日期： 年 月 日 注：1.本證明僅作為抗擊新冠肺炎疫情期間無現(xiàn)癥人員出行證明。 2.本證明申報人員應(yīng)于填報時間前14天在所在轄區(qū)居住且接受當(dāng)?shù)卮澹ㄉ鐓^(qū)）管理。

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