1、健康體檢表姓名： 編號-體檢日期年 月 日責任醫(yī)生體檢時間要求填寫8位具體時間 年檢時要求與隨訪表上一致，內(nèi) 容檢 查 項 目癥狀1無癥狀 2頭痛 3頭暈 4心悸 5胸悶 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困難 10多飲 11多尿 12體重下降 13乏力 14關(guān)節(jié)腫痛15視力模糊16手腳麻木17尿急18尿痛 19便秘 20腹瀉21惡心嘔吐22眼花 23耳鳴 24乳房脹痛 25其他 /詢問的是居民近2周以來的癥狀體征，如高血壓的頭疼、眩暈、耳鳴、心悸氣短、失眠。糖尿病 三多一少等。慢病年檢應與隨訪表出現(xiàn)癥狀一致。一般狀況體 溫脈 率次/分鐘1.溫度 正常腋溫36-37 2、脈率 正常60-100，脈搏與心率一致，高血壓年檢時還應與隨訪表一致。呼吸頻率次/分鐘血 壓左 側(cè)/ mmHg1、呼吸頻率 正常成人16-20次/分，R:P=1:4 2、血壓據(jù)實填寫，水銀血壓計不要出現(xiàn)單數(shù)。在高血壓年檢時血壓值應與同日期隨訪血壓值一致右 側(cè)/ mmHg身 高cm體 重kg腰 圍cm體質(zhì)指數(shù)（BMI）Kg/m21、腰圍 一尺=33.3cm 2、體質(zhì)指數(shù)超過24為超重，超過28為肥胖，在健康評價中要填寫超

2、重或肥胖老年人健康狀態(tài)自我評估*1滿意 2基本滿意 3說不清楚 4不太滿意 5不滿意此項目65歲以上老年人填寫老年人生活自理能力自我評估*1 可自理（03分） 2輕度依賴（48分）3 中度依賴（918分) 4 不能自理（19分）老年人認知功能*1粗篩陰性2粗篩陽性， 簡易智力狀態(tài)檢查，總分 老年人情感狀態(tài)*1粗篩陰性2粗篩陽性， 老年人抑郁評分檢查，總分 生活方式體育鍛煉鍛煉頻率1每天 2每周一次以上 3偶爾 4不鍛煉據(jù)實填寫，此處填寫不鍛煉體檢表最后干預里選擇鍛煉。每次鍛煉時間分鐘堅持鍛煉時間年鍛煉方式飲食習慣1葷素均衡 2葷食為主 3素食為主 4嗜鹽 5嗜油 6嗜糖/吸煙情況吸煙狀況1從不吸煙2已戒煙 3吸煙 詢問是否吸煙，吸煙年齡，吸煙量。如果回答不吸煙還應進一步詢問是已戒煙還是從未吸煙，進一步完善戒煙年齡等日吸煙量平均 支開始吸煙年齡歲戒煙年齡歲飲酒情況飲酒頻率1從不 2偶爾 3經(jīng)常 4每天 日飲酒量平均 兩詢問是否飲酒，飲酒量，如回答不飲酒應詢問是否一直不飲酒還是已戒酒。其他酒換算：白酒1兩=葡萄酒4兩，黃酒半斤，啤酒1瓶，果酒4兩。是否戒酒1未戒酒 2已戒酒，戒酒年齡： 歲

3、 開始飲酒年齡歲近一年內(nèi)是否曾醉酒1是 2否 飲酒種類1白酒2啤酒3紅酒 4黃酒 其他 /職業(yè)病危害因素接觸史1無 2有（工種 從業(yè)時間 年） 毒物種類 粉塵 防護措施1無 2有 放射物質(zhì) 防護措施1無 2有 物理因素 防護措施1無 2有 化學物質(zhì) 防護措施1無 2有 其他 防護措施1無 2有 填寫無臟器功能口 腔口唇 1紅潤 2蒼白 3發(fā)紺 4皸裂 5皰疹齒列 1正常 2缺齒 3齲齒 4義齒(假牙)咽部 1無充血 2充血 3淋巴濾泡增生根據(jù)實際填寫牙齒選擇相應情況填寫，同一顆牙齒如果有義齒選擇義齒不要再選擇缺齒視 力左眼 右眼 （矯正視力：左眼 右眼 ）據(jù)實填寫 4.0-5.2，視力值不要太低聽 力1聽見 2聽不清或無法聽見據(jù)實填寫，眼底檢查不需要填寫運動功能1可順利完成 2無法獨立完成其中任何一個動作查體 眼 底*1正常 2異常 皮 膚1正常 2 潮紅 3蒼白 4發(fā)紺 5黃染 6色素沉著 7其他 鞏 膜1正常 2 黃染 3充血 4其他 淋巴結(jié)1未觸及 2鎖骨上 3腋窩 4其他 肺桶狀胸：1否2是呼吸音：1正常 2異常 羅 音：1無 2干羅音 3濕羅音 4其他 心 臟心率 次/分鐘

4、心律：1齊 2不齊 3絕對不齊雜音：1無 2有 心率與脈率一致腹 部壓痛：1無 2有 包塊：1無 2有 肝大：1無 2有 脾大：1無 2有 移動性濁音：1無 2有 據(jù)實填寫下肢水腫1無 2單側(cè) 3雙側(cè)不對稱 4雙側(cè)對稱 足背動脈搏動1未觸及2觸及雙側(cè)對稱3觸及左側(cè)弱或消失4觸及右側(cè)弱或消失 填寫觸及，糖尿病患者者應做此項檢查，否則為不真實檔案肛門指診*1未及異常 2 觸痛 3包塊 4前列腺異常 5其他 不需填寫乳 腺*1未見異常 2乳房切除 3異常泌乳4乳腺包塊 5其他 /婦科*外陰1未見異常 2異常 陰道1未見異常 2異常 宮頸1未見異常 2異常 宮體1未見異常 2異常 附件1未見異常 2異常 其 他*輔助檢查血常規(guī)*血紅蛋白_g/L 白細胞_109/L 血小板_109/L 其他_老年人查體填寫此項，尿常規(guī)有異常填寫+ +不能填寫2+3+等尿常規(guī)*尿蛋白_尿糖_尿酮體_尿潛血_其他_空腹血糖*_mmol/L 或 _mg/dL老年人查體和糖尿病年檢需填寫，糖尿病年檢無此項直接為零分，血糖值與隨訪表一致心電圖*1正常 2異常 老年人查體填寫尿微量白蛋白*_mg/dL不需填寫大便潛血*1陰

5、性 2陽性 不需填寫糖化血紅蛋白* %乙型肝炎表面抗原*1陰性 2陽性肝功能*血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶 U/L 血清谷草轉(zhuǎn)氨酶 U/L白蛋白 g/L 總膽紅素 mol/L結(jié)合膽紅素 mol/L 老年人查體填寫腎功能*血清肌酐 mol/L 血尿素氮 mmol/L血鉀濃度 mmol/L 血鈉濃度 mmol/L老年人查體填寫血 脂*總膽固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L血清低密度脂蛋白膽固醇 mmol/L血清高密度脂蛋白膽固醇 mmol/L老年人查體填寫胸部X線片*1正常 2異常 B 超*1正常 2異常 老年人查體填寫宮頸涂片*1正常 2異常 不需填寫其 他*中醫(yī)體質(zhì)辨識*平和質(zhì)1是 2基本是 老年人查體根據(jù)辨識結(jié)果填寫氣虛質(zhì)1是 2傾向是陽虛質(zhì)1是 2傾向是陰虛質(zhì)1是 2傾向是痰濕質(zhì)1是 2傾向是濕熱質(zhì)1是 2傾向是血瘀質(zhì)1是 2傾向是氣郁質(zhì)1是 2傾向是特秉質(zhì)1是 2傾向是現(xiàn)存主要健康問題腦血管疾病1未發(fā)現(xiàn) 2缺血性卒中 3腦出血 4蛛網(wǎng)膜下腔出血 5短暫性腦缺血發(fā)作 據(jù)實填寫6其他 /據(jù)實填寫腎臟疾病1未發(fā)現(xiàn) 2糖尿病腎病 3腎功能衰竭 4急性腎炎 5慢性腎炎 據(jù)實填寫6其他 /據(jù)實填寫心臟疾病1未發(fā)現(xiàn) 2心肌梗死 3心絞痛 4冠狀動脈血運重建 5充血性心力衰竭據(jù)實填寫6 心前區(qū)疼痛 7其他 /據(jù)實填寫血管疾病1未發(fā)現(xiàn) 2夾層動脈瘤 3動脈閉塞性疾病 4其他 /高血壓患者必須填寫此項 ，在4后橫線里填寫高血壓眼部疾病1未發(fā)現(xiàn)

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