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劍指“藥轉(zhuǎn)?！?！鎂信健康、思派健康、圓心科技被監(jiān)管點(diǎn)名

來源：泰然健康網(wǎng) 時(shí)間：2024年12月31日 06:25

　　中新經(jīng)緯12月5日電 (李自曼薛宇飛)監(jiān)管再次對“藥轉(zhuǎn)?！睒I(yè)務(wù)出手。近日，中新經(jīng)緯從業(yè)內(nèi)獲悉，國家金融監(jiān)管總局北京監(jiān)管局(下稱北京監(jiān)管局)要求相關(guān)公司報(bào)送特藥類健康險(xiǎn)產(chǎn)品清單，其中包括與鎂信健康、思派健康、圓心科技等第三方合作的健康險(xiǎn)產(chǎn)品。

　　去年8月，原銀保監(jiān)會財(cái)險(xiǎn)部曾下發(fā)《關(guān)于部分財(cái)險(xiǎn)公司短期健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)中存在問題及相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的通報(bào)》(下稱通報(bào))指向“藥轉(zhuǎn)?！边@類通道業(yè)務(wù)，聚焦“藥轉(zhuǎn)?！贝嬖诘膯栴}。

　　“藥轉(zhuǎn)?！碑惢ｋU(xiǎn)業(yè)務(wù)

　　具體來看，此次北京監(jiān)管局要求報(bào)送的產(chǎn)品主要包含以下四類：一是用于白血病、肝癌、肺癌、大腸癌等癌癥治療的特藥、靶向藥類健康險(xiǎn)產(chǎn)品；二是因糖尿病、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、銀屑病等單一病因?qū)е碌奶囟ㄋ幤泛秃牟馁M(fèi)用保險(xiǎn)；三是保險(xiǎn)責(zé)任包含口腔種植、口腔清潔、拔牙、根管治療等齒科類健康險(xiǎn)產(chǎn)品；四是與鎂信健康、思派健康、圓心科技等第三方合作的健康險(xiǎn)產(chǎn)品。

　　這并非監(jiān)管部門首次點(diǎn)名相關(guān)業(yè)務(wù)。

　　去年8月，原銀保監(jiān)會財(cái)險(xiǎn)部曾向業(yè)內(nèi)下發(fā)通報(bào)，問題直指部分險(xiǎn)企與擁有互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、健康科技公司、保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司關(guān)聯(lián)公司的相關(guān)業(yè)務(wù)集群開展合作中，存在用特藥險(xiǎn)方式承?？蛻粢蛞汛_診疾病發(fā)生的后期藥品治療費(fèi)用的現(xiàn)象，要求財(cái)險(xiǎn)機(jī)構(gòu)立即進(jìn)行排查，并將自查結(jié)果報(bào)送監(jiān)管部門。

　　通報(bào)還強(qiáng)調(diào)，在實(shí)際開展業(yè)務(wù)中，一些保險(xiǎn)公司通過將等待期設(shè)置為0天、將保險(xiǎn)責(zé)任終止條件設(shè)置為給付一次等方式迎合業(yè)務(wù)模式需求，保費(fèi)收入與藥品價(jià)格相近，從收取保費(fèi)到支付賠款間隔時(shí)間較短，且公司未參與掌握核心風(fēng)險(xiǎn)管理環(huán)節(jié)，業(yè)務(wù)持續(xù)虧損。在上述業(yè)務(wù)中，保險(xiǎn)公司通過與有關(guān)機(jī)構(gòu)合作，使用短期健康險(xiǎn)產(chǎn)品實(shí)際承擔(dān)已確診客戶發(fā)生頻次確定、損失程度確定的醫(yī)療費(fèi)用支出，異化了保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，使保險(xiǎn)或然事件成為必然事件。

　　據(jù)悉，這類保險(xiǎn)公司與第三方平臺合作，將特定藥品的藥費(fèi)轉(zhuǎn)化為保費(fèi)進(jìn)行銷售的行為被業(yè)內(nèi)稱為“藥轉(zhuǎn)保”。與一般健康險(xiǎn)面向健康體，分?jǐn)偽磥砘疾淼睦碣r風(fēng)險(xiǎn)不同，“藥轉(zhuǎn)?！碑a(chǎn)品承保的客戶多為已確診疾病發(fā)生的患者。在相關(guān)保險(xiǎn)產(chǎn)品實(shí)際運(yùn)營過程中，保險(xiǎn)公司從對可承保的風(fēng)險(xiǎn)事件的管理手段變成了其他醫(yī)療業(yè)務(wù)的通道，這類業(yè)務(wù)也被稱為“通道業(yè)務(wù)”。

　　北京聯(lián)合大學(xué)商務(wù)學(xué)院金融系教師楊澤云對中新經(jīng)緯表示，“藥轉(zhuǎn)?！笔堑却诤芏躺踔翞榱愕亩唐诮】惦U(xiǎn)產(chǎn)品，由于可視為沒有等待期，更多是客戶出險(xiǎn)后投保相關(guān)保險(xiǎn)產(chǎn)品，且很快獲得保險(xiǎn)理賠。對保險(xiǎn)公司而言，雖然增加了保費(fèi)規(guī)模，但很快出險(xiǎn)發(fā)生賠付，因此，保險(xiǎn)公司僅僅是支付通道，甚至因?yàn)闋I銷費(fèi)用等而產(chǎn)生虧損。在此過程中，保險(xiǎn)公司也有可能因?yàn)榻】当ｋU(xiǎn)的免稅政策，騙取國家稅收。具體的相關(guān)業(yè)務(wù)人員可能因此而獲得業(yè)務(wù)獎勵(lì)等。

　　楊澤云還提到，“藥轉(zhuǎn)?！睒I(yè)務(wù)易誤導(dǎo)公眾。由于“藥轉(zhuǎn)?！倍际且殉鲭U(xiǎn)客戶投保并立即獲得保險(xiǎn)理賠，讓公眾誤以為其他保險(xiǎn)產(chǎn)品也可以在出險(xiǎn)后獲得保險(xiǎn)理賠，既誤導(dǎo)了公眾，也容易引發(fā)糾紛。

　　第三方平臺公司謀上市

　　“藥轉(zhuǎn)保”業(yè)務(wù)的發(fā)展，離不開第三方平臺公司的發(fā)力。第三方平臺公司因有患者資源，可以和藥企議價(jià)，因此連接起患者、保險(xiǎn)公司和藥企。

　　北京監(jiān)管局點(diǎn)名的鎂信健康、思派健康、圓心科技為“醫(yī)－藥－險(xiǎn)”模式的代表企業(yè)，屬于TPA(Third Party Administrator，即第三方管理者)公司。

　　TPA是國際醫(yī)療保險(xiǎn)理賠體系中的行業(yè)概念，最早起源于美國，是指以健康管理公司、咨詢公司等形式開展業(yè)務(wù)的獨(dú)立的第三方保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)，其業(yè)務(wù)包括提供新契約與保全服務(wù)、處理理賠、提供客戶服務(wù)、開發(fā)醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)等。

　　上述三家公司中，思派健康已于2022年12月在港交所上市；圓心科技于2022年10月在港交所更新招股書；鎂信健康已完成多輪融資，投資方包含螞蟻集團(tuán)、上海生物醫(yī)藥基金、光大控股、中金公司等，今年1月還曾完成C+輪融資，引入?yún)R豐作為戰(zhàn)略投資者。

　　在保險(xiǎn)業(yè)務(wù)方面，目前，第三方平臺公司業(yè)務(wù)主要以開辦線下藥房，以特藥險(xiǎn)、惠民保為載體為投保人提供創(chuàng)新藥、高值醫(yī)療器械、健康服務(wù)等。不過，部分特藥險(xiǎn)、惠民保產(chǎn)品承保的客戶群里有較大部分是帶病體。業(yè)內(nèi)對于開展這類業(yè)務(wù)能否給第三方平臺帶來穩(wěn)定盈收的問題仍存疑。

　　其中，思派健康2022年?duì)I收為41.19億元，同比增加18.6%；年內(nèi)虧損為13.72億元；年內(nèi)經(jīng)調(diào)整虧損為2.59億元。2023年中報(bào)數(shù)據(jù)顯示，今年上半年，思派健康虧損同比大幅收窄76.8%至3318.9萬元。其健康保險(xiǎn)服務(wù)實(shí)現(xiàn)收入1.09億元，在當(dāng)期總收入中的占比約4%，而其特藥藥房業(yè)務(wù)收入占比則達(dá)到88.5%。上半年銷售成本約22.20億同比增長約29.8%，主要由于與特藥藥房業(yè)務(wù)有關(guān)的藥物采購成本增加。

　　圓心科技的招股書顯示，2020-2022年，其醫(yī)療產(chǎn)業(yè)端賦能服務(wù)板塊帶來的收益分別占圓心科技總收益比重的2.4%、4.6%及5.2%。整體來看，圓心科技2020年、2021年、2022年?duì)I收分別為36.29億、59.38億、77.75億元；期內(nèi)虧損分別為3.63億、7.57億、8.05億元。今年5月，圓心科技第四次在港交所遞表申請IPO，目前尚未有結(jié)果。

　　而鎂信健康尚未披露具體的財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)。今年7月，鎂信健康在其官方公眾號上發(fā)布2023年半年報(bào)，數(shù)據(jù)顯示，截至2023年6月，鎂信健康助力惠民保賠付金額累計(jì)8.5億元。擴(kuò)容各地特藥保障藥品清單，覆蓋藥品種類數(shù)量占全國項(xiàng)目總數(shù)的90%以上。

　　對于被北京監(jiān)管局點(diǎn)名的情況，思派健康投資者關(guān)系部對中新經(jīng)緯表示：“近日有注意到媒體對于北京監(jiān)管局對近期特定保險(xiǎn)產(chǎn)品收集了解的報(bào)道，但公司沒有經(jīng)營外部報(bào)道中描述的此類保險(xiǎn)產(chǎn)品業(yè)務(wù)，也沒有收到北京監(jiān)管局的相關(guān)函件。”

　　對于當(dāng)前特藥類健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的發(fā)展情況等問題，中新經(jīng)緯聯(lián)系鎂信健康、圓心科技相關(guān)人士，截至發(fā)稿前，未獲有效回復(fù)。

　　在楊澤云看來，當(dāng)前健康險(xiǎn)經(jīng)營困難，一是因?yàn)楸ｋU(xiǎn)公司掌握的客戶信息有限，難以控制道德風(fēng)險(xiǎn)；二是因?yàn)椴粩嗌蠞q的醫(yī)療費(fèi)用。在監(jiān)管嚴(yán)格規(guī)范“藥轉(zhuǎn)?！睒I(yè)務(wù)的情況下，第三方平臺公司如果能夠與保險(xiǎn)公司合作，健康地發(fā)展惠民保、百萬醫(yī)療險(xiǎn)中的特藥、創(chuàng)新藥，能夠解決更多人的就醫(yī)需求，本質(zhì)上是不錯(cuò)的。

　　楊澤云認(rèn)為，第三方平臺公司應(yīng)該發(fā)揮其掌握的客戶醫(yī)療信息、創(chuàng)新藥品和醫(yī)療技術(shù)服務(wù)等優(yōu)勢，為保險(xiǎn)公司提供降低信息不對稱及為保險(xiǎn)客戶提供物美價(jià)廉的創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)和藥品等服務(wù)，有利于保險(xiǎn)公司持續(xù)穩(wěn)健地經(jīng)營健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，并最終增加保險(xiǎn)客戶的健康水平。

　　(文中觀點(diǎn)僅供參考，不構(gòu)成投資建議，投資有風(fēng)險(xiǎn)，入市需謹(jǐn)慎。)

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責(zé)任編輯：魏薇羅琨

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