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兒童生長發(fā)育監(jiān)測(cè)管理荔灣區(qū)婦幼保健院兒童保健科1.第一節(jié) 兒童體格生長的檢查和評(píng)價(jià)2.一、體格生長常用指標(biāo)n體格生長應(yīng)選擇易于測(cè)量、有較大人群代表性的指標(biāo)來指示。一般常用的形態(tài)指標(biāo)有體重、身高（長）、坐高（頂臀長）、頭圍、胸圍等。3.二、體格生長評(píng)價(jià)（一）體格測(cè)量n1、體重n1月6歲兒童用最大載重為50kg的杠桿式兒童秤，準(zhǔn)確讀數(shù)不超過50g。使用前檢查準(zhǔn)確度，要求誤差不超過0.05kg，采用標(biāo)準(zhǔn)重量的砝碼檢查（范圍是3kg，5kg，10kg，20kg）。4.n1、體重n每天測(cè)量前應(yīng)將體重計(jì)平穩(wěn)放在地上，查看底踏板下的掛鉤是否連接好，使用前校正磅秤零點(diǎn)。n測(cè)量前，被測(cè)者要脫去外衣、鞋、帽，盡量排空大小便。冬季注意保持室內(nèi)溫暖，最好讓小兒脫成單衣、褲或正確估計(jì)并扣去衣服重量。稱重時(shí)嬰兒取臥位，13歲小兒可坐位，3歲以上站立，兩手自然下垂，家長不可扶著小孩，小孩也不能接觸其它物體，避免影響準(zhǔn)確性。5.n2、身高n3歲以上身高計(jì)測(cè)量，使用前檢查身高計(jì)的立柱與底板臺(tái)是否固定牢靠，底板臺(tái)是否放置平穩(wěn)，立柱與滑測(cè)板的位置是否正確。用標(biāo)準(zhǔn)鋼尺（2m長、精確到毫米刻度）檢查柱上的刻度是否準(zhǔn)確，若全長（2m）和標(biāo)準(zhǔn)尺相差0.5cm以上則不能使用。6.n3歲前小兒身長臥式測(cè)量時(shí)，應(yīng)脫去帽、鞋、襪，穿單衣褲，仰臥于量床中央，助手將頭扶正頭頂接觸頭板，小兒面向上，兩耳在同一水平。測(cè)量者立于小兒右側(cè)；左手握住小兒兩膝使腿伸直右手移動(dòng)足板使其接觸雙腳跟部，注意量床兩側(cè)的讀數(shù)應(yīng)該一致，然后讀刻度，記錄到0.1cm。n3歲以上小兒立位身高測(cè)量時(shí)，應(yīng)取立正姿勢(shì)，兩眼直視正前方，胸部挺起，兩臂自然下垂，腳跟并攏，腳尖分開約60度，腳跟、臀部與兩肩胛間三個(gè)點(diǎn)同時(shí)靠著立柱，頭部保持正中位置，使測(cè)量板與頭頂點(diǎn)接觸，同時(shí)觀察被測(cè)者姿勢(shì)是否符合要求，再讀測(cè)量板垂直交于立柱上刻度的數(shù)字，記錄至0.1cm。7.n3、頭圍：被測(cè)量者取坐位、立位或仰臥位，測(cè)量者位于兒童右側(cè)或前方，用左手拇指將軟尺零點(diǎn)固定于頭部右側(cè)眉弓上緣處，經(jīng)枕骨粗隆及左側(cè)眉弓上緣回至零點(diǎn)，讀至0.1cm。長發(fā)者應(yīng)先將頭發(fā)在軟尺經(jīng)過處向上下分開，使軟尺緊貼頭皮，以免影響準(zhǔn)確性。8.n4、胸圍：3歲以下小兒取臥位或立位，3歲以上取立位，不要取坐位。被測(cè)量者處于平靜狀態(tài)，兩手自然下垂，兩眼平視。測(cè)量者立于其前方或右方，用左手拇指將軟尺零點(diǎn)固定于被測(cè)者胸前乳頭下緣，右手拉軟尺使其繞經(jīng)右側(cè)后背以兩肩胛骨下角下緣為準(zhǔn)。經(jīng)左側(cè)面回至零點(diǎn)，各處軟尺輕輕接觸皮膚（1歲以下皮下脂肪松厚者宜稍緊），取平靜呼、吸氣時(shí)的中間讀數(shù)至0.1cm。9.三、體格體格發(fā)發(fā)育育評(píng)評(píng)價(jià)價(jià)n1、評(píng)評(píng)價(jià)價(jià)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)：采用中國九市兒童2005年體格發(fā)育參考值為標(biāo)準(zhǔn)，兒童體格生長評(píng)價(jià)包括發(fā)育水平、生長速度以及勻稱程度三個(gè)方面。10.n2、評(píng)評(píng)價(jià)內(nèi)容：價(jià)內(nèi)容：n（1）發(fā)發(fā)育水平：利用均育水平：利用均值值加減加減標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)差準(zhǔn)差進(jìn)進(jìn)行分行分級(jí)級(jí)，據(jù)要求的不同可分，據(jù)要求的不同可分為為三等、五三等、五等、六等等、六等級(jí)級(jí)等。目前比等。目前比較較常用五等常用五等級(jí)級(jí)劃劃分法。分法。11.n離差法（標(biāo)準(zhǔn)差法）可采用五等級(jí)劃分法和三等級(jí)劃分法。MSDM-2SD以下M-（1SD2SD）M1SDM+（1SD2SD）M+2SD以上五等級(jí) 下 中下 中 中上 上三等級(jí) 下 中 上12.n（2）生長速度n是對(duì)某一單項(xiàng)體格生長指標(biāo)定期連續(xù)測(cè)量，將兩次連續(xù)測(cè)量值的差與參數(shù)中相同年齡的數(shù)值差比較，得到該兒童該項(xiàng)體格生長指標(biāo)的生長速度。定期體檢是生長速度評(píng)價(jià)的關(guān)鍵。2歲時(shí)身長約85cm，2歲以后身高每年增長57cm。若2歲以后每年身高增長低于5cm，為生長速度下降。13.n（3）勻稱程度：是對(duì)體格生長指標(biāo)之間關(guān) 系的評(píng)價(jià)。體形勻稱度 身材勻稱14.第二節(jié) 兒童生長偏離和障礙15.n生長是反應(yīng)兒童健康狀況、營養(yǎng)和遺傳背景的敏感指標(biāo)。n生長受控于遺傳、營養(yǎng)、神經(jīng)內(nèi)分泌和環(huán)境四大因素。除了考慮這四大因素，還應(yīng)注意生長呈連續(xù)和不均衡性特征。2歲內(nèi)以營養(yǎng)調(diào)控為主，越小越甚，生長速度每年少于7cm為異常。2歲以后以促生長激素軸調(diào)控為主，生長速度每年少于4cm為緩慢。16.一、體格生長偏離n（一）體重生長偏離n（二）身高（長）生長偏離n（三）頭圍生長偏離17.二、生長遲緩病因、臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷n生長遲緩是指在相似環(huán)境下，身高（長）小于同種族、同年齡、同性別兒童身高（長）正常參照值的中位數(shù)減2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差（-2SD）或低于正常生長曲線第3百分位者。n兒童生長遲緩是長期慢性營養(yǎng)不良的結(jié)果。對(duì)于5歲以下兒童降低生長遲緩率的關(guān)鍵是改善營養(yǎng)狀況。18.（一）病因n（1）體質(zhì)性生長和發(fā)育延遲n（2）慢性系統(tǒng)性疾病n（3）宮內(nèi)發(fā)育遲緩、小于胎齡兒n（4）內(nèi)分泌激素分泌異常n（5）染色體異常n（6）骨發(fā)育不良n（7）特發(fā)性矮小19.（二）臨床表現(xiàn)n（1）宮內(nèi)發(fā)育遲緩n（2）家族性身材矮小n（3）體質(zhì)性生長和發(fā)育延遲n（4）營養(yǎng)缺乏性矮小n（5）精神、心理障礙性矮小n（6）特發(fā)性矮小n（7）生長激素缺乏癥20.三、診斷和鑒別診斷n兒童生長激素缺乏癥n性早熟n身高認(rèn)識(shí)誤區(qū)和促進(jìn)方法21.第三節(jié) 高危兒童（體弱兒）管理22.n高危兒管理在托幼園所范疇是對(duì)兒童營養(yǎng)性疾?。òǖ鞍踪|(zhì)-能量營養(yǎng)不良、營養(yǎng)性缺鐵性貧血、維生素D缺乏性佝僂病、超重/肥胖）、先天性心血管畸形的案例建立專案管理。23.【一】兒童營養(yǎng)性疾病管理技術(shù)規(guī)范24.（一）蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良25.1.評(píng)估及分類：采用標(biāo)準(zhǔn)差法蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良評(píng)估及分類 指標(biāo)測(cè)量值標(biāo)準(zhǔn)差法 評(píng)價(jià) 體重/年齡 M-3SD M-2SD M-3SD中度低體重重度低體重身長（身高）/年齡M-3SD M-2SD M-3SD中度生長遲緩重度生長遲緩體重/身長（身高）M-3SD M-2SD M-3SD中度消瘦重度消瘦26.n2.查找病因n（1）早產(chǎn)、低出生體重兒 或小于胎齡兒。n（2）喂養(yǎng)不當(dāng)。n（3）反復(fù)呼吸道感染和腹瀉，消化道畸形，內(nèi)分泌、遺傳代謝性疾病及影響生長發(fā)育的其他慢性疾病。27.n3.干預(yù)n（1）中度營養(yǎng)不良：按營養(yǎng)膳食分析結(jié)果調(diào)整飲食，使能量攝入85%推薦攝入量（RNI），蛋白質(zhì)和礦物質(zhì)、維生素?cái)z入 85%RNI。n（2）重度營養(yǎng)不良：及時(shí)轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行?？浦委?，定期了解其轉(zhuǎn)歸情況；出院后及時(shí)納入專案管理，按上級(jí)醫(yī)院的治療意見協(xié)助恢復(fù)期治療，直至恢復(fù)正常生長。n（3）管理n1）隨訪：進(jìn)行營養(yǎng)和喂養(yǎng)行為指導(dǎo)，每月進(jìn)行健康檢查和生長發(fā)育評(píng)估直至恢復(fù)正常生長；連續(xù)2次治療體重增長不良者，或營養(yǎng)改善36個(gè)月后但身長或身高仍增長不良者需轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)。n2）結(jié)案：一般情況好，體重/年齡或身長（身高）/年齡或體重/身長（身高）M-2SD即可結(jié)案。28.n4.預(yù)防n（1）指導(dǎo)早產(chǎn)/低出生體重兒采用特殊喂養(yǎng)方法，定期評(píng)估；積極治療可矯治的嚴(yán)重先天畸形。n（2）及時(shí)分析病史，詢問生長發(fā)育不良的原因，針對(duì)原因進(jìn)行個(gè)體化指導(dǎo)；對(duì)存在喂養(yǎng)或進(jìn)食行為問題的兒童，指導(dǎo)家長合理喂養(yǎng)和行為矯治，使兒童體格生長恢復(fù)正常速度。n（3）對(duì)于反復(fù)消化道、呼吸道感染及影響生長發(fā)育的慢性疾病兒童應(yīng)及時(shí)治療。29.（二）營養(yǎng)性缺鐵性貧血30.n1.評(píng)估及分度n貧血程度判斷：Hb值 輕度：90110g/L 中度：6090g/L 重度：60g/L31.n2.查找病因 如鐵供應(yīng)不足、吸收障礙、需求增多或慢性失血等。32.n3.干預(yù)n（1）一般治療：合理喂養(yǎng)，給予富鐵食物，避免感染性疾病。n（2）病因治療：盡可能查找導(dǎo)致缺鐵的原因和基礎(chǔ)疾病，并采取相應(yīng)措施去除病因，如糾正喂食和偏食等不良飲食行為習(xí)慣、治療慢性失血疾病等。n（3）鐵劑治療：盡量口服鐵劑治療。n1）貧血兒童應(yīng)通過補(bǔ)充鐵劑進(jìn)行治療，同時(shí)進(jìn)行飲食調(diào)整。n2）口服鐵劑治療：按元素鐵計(jì)算補(bǔ)鐵劑量，即每日補(bǔ)充元素鐵1-2mg/kg，餐間服用。可同時(shí)口服維生素C以促進(jìn)鐵的吸收。n3）療程：應(yīng)在Hb值正常后繼續(xù)補(bǔ)鐵劑2個(gè)月，恢復(fù)機(jī)體儲(chǔ)存鐵水平。n（4）療效標(biāo)準(zhǔn) 補(bǔ)鐵劑2周后Hb值開始上升，4周后Hb應(yīng)上升1020g/L及以上。33.（5）管理n1）隨訪和轉(zhuǎn)診：中度貧血兒童補(bǔ)充鐵劑后24周復(fù)查Hb，并了解服用鐵的依從性，觀察療效。經(jīng)鐵劑正規(guī)治療1個(gè)月后無改善或進(jìn)行性加重，應(yīng)及時(shí)經(jīng)上級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)會(huì)診或轉(zhuǎn)診治療。重度貧血兒童應(yīng)轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診治。n2）結(jié)案：治療滿療程后Hb值達(dá)正常即可結(jié)案。34.4.預(yù)防n（1）飲食調(diào)整及鐵劑補(bǔ)充：幼兒：注意食物的均衡和營養(yǎng)，糾正兒童厭食和偏食等不良習(xí)慣；鼓勵(lì)進(jìn)食蔬菜和水果，促進(jìn)腸道鐵吸收；2歲以內(nèi)幼兒盡量飲用配方奶。n（2）防治寄生蟲感染：在寄生蟲病感染的高發(fā)地區(qū)，應(yīng)在防治貧血同時(shí)進(jìn)行驅(qū)蟲治療。35.（三）維生素D缺乏性佝僂病 36.1.評(píng)估與分期（1）早期：多見于6個(gè)月內(nèi)（特別是3個(gè)月以內(nèi)）嬰兒?？捎卸嗪埂⒁准と?、夜驚等非特異性神經(jīng)精神癥狀。此期常無骨骼病變。血鈣、磷正?；蛏缘?，堿性磷酸酶（AKP）正?；蛏愿?，血25-（OH）D降低。骨X線片無異?；蜷L骨干骺端臨時(shí)鈣化帶模糊。37.（2）活動(dòng)期n1）骨骼體征：6個(gè)月嬰兒可見方顱、手（足）鐲、肋串珠、肋軟骨溝、雞胸、O或X型腿等體征。n2）血生化：血鈣正常低值或降低，血磷明顯下降，血AKP增高。血25-（OH）D顯著降低。n3）骨X線片：長骨干骺端臨時(shí)鈣化帶消失，干骺端增寬，呈毛刷狀或杯口狀，骨骺軟骨盤加寬2mm。38.（3）恢復(fù)期n1）癥狀體征：早期或活動(dòng)期患兒可經(jīng)日光照射或治療后逐漸減輕或消失。n2）血生化：血鈣、血磷、AKP、血25-（OH）D逐漸恢復(fù)正常。n3）骨X線片：長骨干骺端臨時(shí)鈣化帶重現(xiàn)、增寬、密度增加，骨骺軟骨盤2mm。39.（4）后遺癥期 n嚴(yán)重佝僂病治愈后遺留不同程度骨骼畸形。40.2.查找病因n1、圍生期儲(chǔ)存不足：母孕期VitD不足、早產(chǎn)、雙胎或多胎。n2、缺少日光照射。n3、生長過快。n4、疾病。41.3.干預(yù)n（1）維生素D治療：治療原則以口服為主，VitD制劑選擇、劑量大小、療程長短、單次或多次、途徑（口服或肌注）應(yīng)根據(jù)患兒具體情況而定，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化給藥。n（2）其他治療：戶外活動(dòng)；鈣劑補(bǔ)充；加強(qiáng)營養(yǎng)。n（3）管理：n1）隨訪時(shí)間：活動(dòng)期每月復(fù)查1次；恢復(fù)期兩個(gè)月復(fù)查1次。n2）干預(yù)治療效果不好應(yīng)進(jìn)一步檢查或轉(zhuǎn)上一級(jí)醫(yī)院?？圃\治。n3）結(jié)案：活動(dòng)期佝僂病癥狀消失13個(gè)月，體征減輕或恢復(fù)正常后觀察23個(gè)月無變化者，即可結(jié)案。42.4.預(yù)防43.（四）超重/肥胖44.1.評(píng)估與分度n（1）超重：體重/身長（身高）M+1SD，或體塊指數(shù)/年齡（BMI/年齡）M+1SDn（2）肥胖：體重/身長（身高）M+2SD，或體塊指數(shù)/年齡（BMI/年齡）M+2SD45.2.查找原因n（1）過度喂養(yǎng)和進(jìn)食，膳食結(jié)構(gòu)不合理。n（2）運(yùn)動(dòng)量不足及行為偏差。n（3）內(nèi)分泌、遺傳代謝性疾病。46.3.干預(yù)措施n（1）嬰兒期n1）提倡6個(gè)月以內(nèi)純母乳喂養(yǎng)，在及時(shí)、合理添加輔食的基礎(chǔ)上繼續(xù)母乳喂養(yǎng)至2歲。n2）超重/肥胖嬰兒控制體重增長速率，無需任何減重措施。n3）監(jiān)測(cè)體重、身長的增長和發(fā)育狀況，強(qiáng)調(diào)合理膳食，避免過度喂養(yǎng)。47.（2）幼兒期n1）定期監(jiān)測(cè)體格生長情況，避免過度喂養(yǎng)和過度進(jìn)食，適當(dāng)控制體重增長速度，不能使用饑餓、藥物等影響兒童健康的減重措施。n2）采用行為療法改變不良的飲食行為，培養(yǎng)健康的飲食習(xí)慣。n3）養(yǎng)成良好的運(yùn)動(dòng)習(xí)慣和生活方式，多進(jìn)行戶外活動(dòng)，減少看電視的時(shí)間。48.（3）學(xué)齡前期n1）開展有關(guān)兒童超重/肥胖預(yù)防的健康教育活動(dòng)，包括均衡膳食，避免過度進(jìn)食，培養(yǎng)健康的飲食習(xí)慣和生活方式。n2）每年進(jìn)行12次體格發(fā)育評(píng)價(jià)，對(duì)超重/肥胖兒童進(jìn)行飲食狀況和生活方式分析，改變不良的飲食和生活習(xí)慣。49.4.醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)n（1）危險(xiǎn)因素：對(duì)篩查為肥胖的兒童，在排除病理性肥胖之后，需進(jìn)行健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。有下列任何一項(xiàng)指標(biāo)呈陽性者為高風(fēng)險(xiǎn)肥胖兒童。n1）家族史：包括肥胖、過度進(jìn)食、糖尿病、冠心病、高脂血癥、高血壓等。n2）飲食史：過度喂養(yǎng)或過度進(jìn)食史。n3）BMI快速增加：BMI在過去一年中增加超過2.0。n（2）合并癥：高血壓、脂肪肝、高膽固醇血癥、胰島素抵抗、糖耐量異常等。50.5.管理n1）對(duì)篩查出的所有肥胖兒童采用體重/身長（身高）曲線圖或BMI曲線圖進(jìn)行生長監(jiān)測(cè)。n（2）對(duì)有危險(xiǎn)因素的肥胖兒童在常規(guī)體檢的基礎(chǔ)上，增加體重監(jiān)測(cè)的次數(shù)。n（3）根據(jù)肥胖兒童年齡段進(jìn)行相應(yīng)的干預(yù)。n（4）對(duì)懷疑有病理性因素、存在合并癥或經(jīng)過干預(yù)肥胖程度持續(xù)增加的肥胖兒童，應(yīng)轉(zhuǎn)診上一級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診治。51.四、工作要求n（一）管理方法n1.登記管理：對(duì)低體重、生長遲緩、肥胖、營養(yǎng)性貧血及維生素D缺乏性佝僂病兒童進(jìn)行登記管理。n2.專案管理：對(duì)中重度營養(yǎng)不良兒童，中重度營養(yǎng)性貧血兒童，活動(dòng)期佝僂病兒童進(jìn)行專案管理，建議在專案管理期間轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)?？崎T診進(jìn)行會(huì)診，轉(zhuǎn)診者需由社區(qū)進(jìn)行追蹤隨訪，記錄轉(zhuǎn)歸。52.53.54.【二】先天性心血管畸形管理技術(shù)規(guī)范55.一、目的n通過健康教育、喂養(yǎng)指導(dǎo)和手術(shù)治療等干預(yù)措施，對(duì)患有先天性心血管畸形的兒童進(jìn)行管理，指導(dǎo)家長做好疾病護(hù)理工作，促進(jìn)兒童健康的成長。56.二、服務(wù)對(duì)象n轄區(qū)內(nèi)06歲（7歲以下）健康檢查篩查出的患先天性心血管畸形的兒童。57.三、內(nèi)容與方法n（一）評(píng)估與分期n1、癥狀：新生兒和嬰兒如有下列表現(xiàn)，就應(yīng)考慮到先天性心血管畸形的可能性：出生后持續(xù)有心臟、呼吸功能不良的癥狀；持續(xù)青紫或反復(fù)出現(xiàn)神智不清；喂奶困難，體重不增，激惹不安；肺部反復(fù)出現(xiàn)肺炎樣體征；發(fā)現(xiàn)心臟外其他先天畸形。n2、體征及相關(guān)檢查：青紫、心臟雜音等；X線、心電圖、心臟B超檢查，必要時(shí)作心導(dǎo)管或心血管造影，明確診斷。無條件的應(yīng)轉(zhuǎn)診上一級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)。58.（二）干預(yù)n（1）指導(dǎo)護(hù)理、營養(yǎng)、避免呼吸道感染，適當(dāng)進(jìn)行體格鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)。n（2）定期進(jìn)行健康檢查，監(jiān)測(cè)心臟功能。n（3）根據(jù)以下原則，提供手術(shù)治療和手術(shù)年齡建議，督促到上一級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)診治，并追蹤治療效果。59.n1）房間隔缺損n2）室間隔缺損n3）動(dòng)脈導(dǎo)管未閉n4）法樂四聯(lián)癥60.（三）管理n（1）隨訪：根據(jù)患兒情況，每1-3個(gè)月1次。n（2）結(jié)案：n1）經(jīng)上一級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)診治，需手術(shù)治療者，定期追蹤其上級(jí)醫(yī)院就診情況，手術(shù)或其他治療痊愈后，社區(qū)隨訪3次心功能正常者。n2）經(jīng)上一級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)診治為小型缺損不需要手術(shù)者，社區(qū)隨訪3次心功能正常者。61.62.

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