核心提示：兒童單純肥胖癥是與生活方式密切相關(guān)，以過(guò)度營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)不足、行為異常為特征的全身脂肪組織過(guò)度增生的一種慢性疾病。它是目前世界范圍內(nèi)最受矚目的營(yíng)養(yǎng)性疾病之一，當(dāng)今國(guó)內(nèi)外許多營(yíng)養(yǎng)學(xué)者認(rèn)為小兒肥胖癥是冠心病、高血壓、糖尿病的先驅(qū)癥。

　　兒童期單純肥胖癥的治療

　　治療概念 在兒童期對(duì)于肥胖的治療以體重控制為基本概念，不進(jìn)行減少體重為目標(biāo)的所謂“減肥”、“減重”的治療。體重控制是指以促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育、保持脂肪適度增長(zhǎng)、增進(jìn)身心健康為內(nèi)容的綜合生理-心理調(diào)控理論。

　　治療方案 以運(yùn)動(dòng)處方為基礎(chǔ)、以行為矯正為關(guān)鍵技術(shù)、健康教育(包括飲食調(diào)整)貫徹始終;以肥胖兒童為中心，教師、家長(zhǎng)和醫(yī)務(wù)人員共同參與;以日常家庭生活為主要調(diào)控實(shí)施的場(chǎng)地，配合寒暑假集中生活訓(xùn)練的綜合治療方案。

　　治療原則 應(yīng)當(dāng)以運(yùn)動(dòng)處方為基礎(chǔ)，以行為矯正為關(guān)鍵技術(shù)，以日常生活為基本場(chǎng)合。家庭、肥胖者共同參加。

　　治療內(nèi)容體重控制方案必須結(jié)合本國(guó)、本民族的實(shí)際情況，結(jié)合家庭、個(gè)人的生活習(xí)慣，結(jié)合習(xí)俗和文化背景來(lái)制定。

　　運(yùn)動(dòng)處方運(yùn)動(dòng)處方是極具個(gè)人特色的方案。測(cè)試個(gè)體最大氧消耗，以個(gè)體最大有氧能力的50%為平均訓(xùn)練強(qiáng)度，制定訓(xùn)練方案。每天訓(xùn)練1～2小時(shí)，每周訓(xùn)練5天，1個(gè)療程12周。

　　許多訓(xùn)練方案是按公式計(jì)算能量消耗與祛除脂肪量之間的數(shù)學(xué)關(guān)系而制定的，目的僅僅在于減重。但是人體能量消耗與脂肪消長(zhǎng)的關(guān)系并不是如此簡(jiǎn)單。有的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練一味追求大運(yùn)動(dòng)量，刺激食欲大增，造成攝食量增加，脂肪不僅不減，反而增加。運(yùn)動(dòng)處方給予適量運(yùn)動(dòng)，激發(fā)Leptin釋放，使食欲回復(fù)到正常生理閩值，減少超量攝食。按處方運(yùn)動(dòng)有助于有氧供能，而且主要是脂肪供能，這樣才能達(dá)到控制脂肪正常增長(zhǎng)的目的，同時(shí)提高有氧能力和心肺功能，增強(qiáng)體質(zhì)健康。

　　選擇體育運(yùn)動(dòng)形式要注意兼顧減少脂肪的有效性、兒童長(zhǎng)期堅(jiān)持參加的可行性和兒童樂于參加的趣味性。能對(duì)減少脂肪起作用的運(yùn)動(dòng)是移動(dòng)體重的運(yùn)動(dòng)，如走路、跑步、跳舞、滑冰(雪)、游泳等。在訓(xùn)練安排上，經(jīng)無(wú)氧運(yùn)動(dòng)激發(fā)后的有氧運(yùn)動(dòng)才能有效動(dòng)員貯存體脂供能。在走路或跑步中重要的因素是距離而不是速度，走1公里和跑1公里的減脂效果是一樣的。由于機(jī)體的生物節(jié)律周期，參加同樣的運(yùn)動(dòng)，下午與晚問比上午多消耗20%的能量，這一點(diǎn)在安排活動(dòng)時(shí)應(yīng)注意。

　　行為矯正方案行為矯正技術(shù)包括以下幾個(gè)部分。首先要觀察對(duì)象的基線行為?；€行為主要有飲食行為、運(yùn)動(dòng)行為和日常生活行為(其中有應(yīng)答行為)。在此基礎(chǔ)上制定行為矯正后的目標(biāo)行為，即靶行為。然后確定中介行為，同時(shí)要與對(duì)象協(xié)商獎(jiǎng)懲制度，但在體重控制中，懲罰必須不損傷身體、不侮辱人格、能有效地控制錯(cuò)誤行為，還有益于健康。

　　行為矯正與文化、習(xí)俗、習(xí)慣相輔相成。喂養(yǎng)行為和飲食習(xí)慣可以在幾代人中恒定地延續(xù)。只改變肥胖者個(gè)人的某些行為是杯水車薪、無(wú)濟(jì)于事的。真正成功的體重控制實(shí)際上是一個(gè)群體行為。產(chǎn)生肥胖的環(huán)境(營(yíng)養(yǎng)環(huán)境、社會(huì)文化環(huán)境、家庭環(huán)境、習(xí)慣習(xí)俗環(huán)境等)比肥胖本身對(duì)個(gè)體和人群健康更具危害。體重控制方案應(yīng)針對(duì)這個(gè)環(huán)境而設(shè)，不僅僅針對(duì)肥胖者個(gè)人。在中國(guó)，我們要求家長(zhǎng)都接受培訓(xùn)課程，同時(shí)改變不科學(xué)的生活行為。教師和同學(xué)亦參加培訓(xùn)，接受正確的有關(guān)肥胖和體重控制的知識(shí)。

　　膳食指導(dǎo)方案 飲食調(diào)整對(duì)每日攝入的熱量嚴(yán)格進(jìn)行計(jì)算和控制，有選擇地進(jìn)食或避免進(jìn)食某些食物。在飲食調(diào)整的同時(shí)還要配合行為矯正，使兒童建立起正確的飲食習(xí)慣。飲食調(diào)整方案的內(nèi)容根據(jù)肥胖度來(lái)制定。對(duì)于年齡小、而且剛剛發(fā)生的輕或中度肥胖者可按不太嚴(yán)格的飲食調(diào)整方案來(lái)進(jìn)行治療，這個(gè)方案的內(nèi)容包括要求肥胖者多吃含纖維素的或是非精細(xì)加工的糧食。少吃或不吃含熱量高而體積小的食品。同時(shí)要求其家庭、雙親幫助肥胖兒童進(jìn)食多渣食物。給孩子吃的食物要切得大小適宜，不要過(guò)大，應(yīng)以小塊為主。每次吃的時(shí)候不要舔光盤子和碗，少吃甜食等。教會(huì)孩子如何正確選擇適宜的食物以及不同食物間如何替代。對(duì)于上述干預(yù)效果不明顯的輕、中度肥胖者，就應(yīng)進(jìn)一步限制他們進(jìn)食食物的種類。肥胖者禁食食品主要是一些高熱量食物或加工很精細(xì)的碳水化合物，如精白面粉、含淀粉多的土豆、脂肪、油煎食品、糖、巧克力、奶油制品等。應(yīng)限制任何甜飲料。

　　對(duì)于熱量的控制要充分考慮到兒童生長(zhǎng)發(fā)育的需要。一般建議在控制期對(duì)5歲以下的肥胖兒每日熱量攝入應(yīng)為600～800cal，5歲以上則為800～1200 cal。對(duì)于蛋白質(zhì)、維生素、礦物質(zhì)和微量元素應(yīng)維持在高于低限的每日攝入量。在體重控制滿意后按維持期熱量供應(yīng)。兒童期單純肥胖癥的預(yù)防

　　孕前期/孕期預(yù)防 孕前期營(yíng)養(yǎng)準(zhǔn)備與保護(hù)不僅能促進(jìn)胎兒正常發(fā)育，對(duì)防止出生后發(fā)生肥胖亦有重要作用。脂肪細(xì)胞具有“記憶”功能，無(wú)論在胚胎期還是在生后的生長(zhǎng)發(fā)育期所受到的不正常營(yíng)養(yǎng)刺激(營(yíng)養(yǎng)缺乏或營(yíng)養(yǎng)過(guò)度)，均可使脂肪細(xì)胞在以后的時(shí)期內(nèi)受到再度刺激后過(guò)度增牛堆積，發(fā)生肥胖。這種刺激的形式可能不同，其本質(zhì)可能是干擾了脂肪組織的凋亡程序，使之減弱，從而使脂肪細(xì)胞的體積和數(shù)目增加形成肥胖。這一時(shí)期力戒營(yíng)養(yǎng)和進(jìn)食的不均衡，防止大吃大喝。孕期頭3個(gè)月避免營(yíng)養(yǎng)攝入不足，孕期后3個(gè)月避免營(yíng)養(yǎng)過(guò)度和增重過(guò)速。高熱、高脂的食物并不是所謂“補(bǔ)品”，維生素、微量元素、礦物質(zhì)較之脂肪更為有益。優(yōu)質(zhì)蛋白是必須添加的。適宜熱量是避免日后產(chǎn)生肥胖的重要前提。

　　嬰幼兒期預(yù)防 主要強(qiáng)調(diào)母乳喂養(yǎng)，按照嬰兒實(shí)際需要量進(jìn)行適度喂養(yǎng)，在生后前3個(gè)月內(nèi)避免喂以固體食物。在生后4個(gè)月時(shí)如果小兒已有肥胖癥狀，應(yīng)注意避免繼續(xù)攝入過(guò)量的熱量，特別在生后6～8個(gè)月時(shí)對(duì)肥胖兒應(yīng)減少奶入量，代之以水果蔬菜;用全米、全面代替精面制品。而且從家長(zhǎng)的動(dòng)機(jī)上不要把食物作為獎(jiǎng)勵(lì)或懲罰幼兒行為的象征。

　　學(xué)齡前期預(yù)防 主要是養(yǎng)成良好的進(jìn)食習(xí)慣，不得偏食糖類、高脂、高熱量食物。養(yǎng)成參加各種體力活動(dòng)、勞動(dòng)的習(xí)慣，比如可以走路的場(chǎng)合盡量不坐車，上下樓時(shí)要自己爬樓而不要坐電梯。養(yǎng)成每天都有一定的體育鍛煉的習(xí)慣。上述習(xí)慣的養(yǎng)成對(duì)一生的生活方式，特別是防止成年后靜坐生活方式都有重大影響。

　　青春期早期及青春期預(yù)防 這一時(shí)期是一個(gè)危險(xiǎn)的時(shí)期，特別是對(duì)于女孩子來(lái)說(shuō)，除了在體格發(fā)育上脂肪量增加，在心理發(fā)育卜也是一個(gè)關(guān)鍵時(shí)期。這一時(shí)期要加強(qiáng)對(duì)營(yíng)養(yǎng)知識(shí)和食物選擇的正確教育。對(duì)于已經(jīng)肥胖和可能肥胖的青年予以個(gè)別指導(dǎo)，并且鼓勵(lì)雙親參加，共同幫助子女安排生活。

　　體重控制的目標(biāo)

　　肥胖控制的目標(biāo)是什么?就兒童期單純肥胖癥而言，肥胖控制有兩個(gè)目標(biāo)。

　　近期目標(biāo)①促進(jìn)牛長(zhǎng)發(fā)育，特別是線性發(fā)育?？刂浦景l(fā)育在正常速率內(nèi)。②提高有氧能力水平和體質(zhì)健康水平。③提高體育運(yùn)動(dòng)能力和技巧，使體育運(yùn)動(dòng)成為日常生活中的一個(gè)習(xí)慣。④了解掌握有關(guān)正確營(yíng)養(yǎng)、健康生活方式的知識(shí)。

　　遠(yuǎn)期目標(biāo)培養(yǎng)身心健康發(fā)育、沒有冠心病危險(xiǎn)因素的一代新人。

　　在兒童期不提倡“減重”或“減肥”，只提倡“體重控制”。牛長(zhǎng)發(fā)育是兒童期的一個(gè)基本生命現(xiàn)象。我們無(wú)權(quán)打擊、阻滯、妨礙這個(gè)生命現(xiàn)象，我們只能保護(hù)、促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育，使之按正確的方向發(fā)展。

　　肥胖癥是深刻影響我們個(gè)人、家庭、社會(huì)乃至國(guó)家的一個(gè)嚴(yán)重健康問題，控制不好還會(huì)演變成嚴(yán)重的社會(huì)問題。無(wú)論從提高國(guó)民體質(zhì)健康水平，保護(hù)社會(huì)勞動(dòng)力大軍整體能力出發(fā)，還是從維護(hù)傳統(tǒng)文明的生活方式，保持社會(huì)可持續(xù)性發(fā)展出發(fā)，肥胖癥防治都是一項(xiàng)應(yīng)從孕期開始抓起的人群預(yù)防的公共衛(wèi)生基礎(chǔ)建設(shè)。

　　凡是真正研究體重控制的人都深知，即使對(duì)運(yùn)動(dòng)員而言，體重控制也是極其艱難的一個(gè)生理-心理一行為過(guò)程。對(duì)單純肥胖癥這樣一個(gè)與生活方式密切相關(guān)的慢性病而言，體重控制就像“戒毒”那樣難、反復(fù)：又像治療“晚期癌癥”那樣令人束手無(wú)策。即使有好的運(yùn)動(dòng)處方、好的行為矯正方案，也只對(duì)中、輕度肥胖會(huì)有一定的作用，對(duì)中、重度肥胖可能毫無(wú)作用，這是一個(gè)必須面對(duì)的事實(shí)。迄今為止，沒有一個(gè)人能持續(xù)地服用市場(chǎng)上銷售的任何一種“減肥藥”或“減肥茶”，或使用“減肥器械”。當(dāng)脂肪的堆積還沒有真正達(dá)到“肥胖癥”的程度時(shí)，綜合治療方案有可能奏效。真正成為“肥胖癥”后，筆者不認(rèn)為目前的方案能夠奏效。我們能做的就是預(yù)防。

　　兒科使用BMI/Kaup指數(shù)篩查肥胖

　　我們從20世紀(jì)80年代開始研究?jī)和趩渭兎逝职Y起就極其關(guān)注這個(gè)問題，并作了初步的研究。結(jié)果提示，在臨床上已經(jīng)確診的肥胖兒童中，其Kaup指數(shù)在18～25之間的男童占91.8%，女84.5%，>26者男為2.6%，女2.8%。而15～18的肥胖兒童中男仍有5.6%，女12.8%。無(wú)1例<15。在對(duì)照組中，Kaup指數(shù)<18者男87.5%，女85.4%;Kaup指數(shù)在18～25之間者男12.5%，女14.6%。無(wú)1例>25。由此可見，在中國(guó)使用Kaup指數(shù)篩選肥胖兒童時(shí)，18是一個(gè)較為合適的界值點(diǎn)。但仍要注意從臨床上進(jìn)行鑒別診斷，對(duì)于指數(shù)>18者要注意除外假陽(yáng)性，對(duì)于<18者要注意找回假陰性者。

　　用BMI確定肥胖是一回事，用它作為肥胖的定義是另一回事。這不是詞義學(xué)的不同，而是涉及兒童期單純肥胖癥對(duì)兒童期乃至成人期健康危害的防治問題。本研究初期，是從研究成人期心血管疾病的一級(jí)預(yù)防為目的的。從生理學(xué)研究中發(fā)現(xiàn)肥胖嚴(yán)重?fù)p害兒童有氧能力發(fā)育，這恰是心血管疾病的重要危險(xiǎn)因素。其后的研究又發(fā)現(xiàn)肥胖兒童有心理壓抑、沖突和行為異常，這不僅是兒童期單純肥胖癥的一個(gè)重要特征，也是治療障礙和反跳的原因。經(jīng)過(guò)20余年研究，我們認(rèn)為：兒童期單純肥胖癥不再是成人期心血管疾病的一個(gè)早期附屬物，它本身已經(jīng)構(gòu)成對(duì)兒童健康損害的獨(dú)立疾病。對(duì)兒童期單純肥胖癥的防治必須從生后開始，但是在孕前期和孕期就要加以預(yù)防。如果我們希望使用這個(gè)參數(shù)不同的界值點(diǎn)預(yù)測(cè)肥胖對(duì)兒童期以及成人期健康的危害，那么就需要開展設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目v向研究。目前就建議成人和兒童使用同一個(gè)界值點(diǎn)作為篩查肥胖的標(biāo)準(zhǔn)顯然是不適當(dāng)?shù)?。我們現(xiàn)在需要做的工作是從我國(guó)兒童人群體重指數(shù)正常分布的基本數(shù)值出發(fā)，尋找適合本國(guó)兒童的、較為準(zhǔn)確的界值點(diǎn)，同時(shí)制定正確使用這個(gè)參數(shù)的方法，并給予合理的解釋。

　　需要指出的是，判斷體脂含量是衡量是否肥胖的直接參數(shù)。鑒于直接測(cè)查體脂含量的方法難于在非科研單位和日常工作中使用，因此，常借用人體測(cè)量學(xué)參數(shù)(身高、體重、皮褶厚度、臂圍、腰圍、臀圍、大腿圍、胸圍等)來(lái)指示體脂含量。在現(xiàn)代流行學(xué)研究工作中，使用人體測(cè)量學(xué)參數(shù)中仍嫌復(fù)雜，便采用由人體測(cè)量學(xué)參數(shù)推導(dǎo)出來(lái)的“指數(shù)”來(lái)估計(jì)。這些指數(shù)以商或冪的形式表達(dá)，趨近真實(shí)狀況的水平是4次冪，多用于兒科領(lǐng)域。成人使用的BMI相當(dāng)于兒科使用的Kaup指數(shù)。在描述與肥胖相關(guān)的指數(shù)上，BMI不如Quetolec指數(shù)。這些指數(shù)僅僅指示全體重狀況，對(duì)體脂含量的估測(cè)僅僅是間接指示，過(guò)分強(qiáng)調(diào)其指示意義和精確度，沒有任何生物學(xué)意義。

（實(shí)習(xí)編輯：張雨田）

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